Progetto PREVENZIONE DELLE RECIDIVE NEI SOGGETTI CHE HANNO GIA AVUTO ACCIDENTI CARDIOVASCOLARI. (Età < 80 anni)

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1 Allegato 3 Progetto PREVENZIONE DELLE RECIDIVE NEI SOGGETTI CHE HAN GIA AVUTO ACCIDENTI CARDIOVASCOLARI RACCOLTA DATI CLINICI E MONITORAGGIO DEL PROFILO DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE IN PAZIENTI CON 1 INFARTO MIOCARDICO (Età < 80 anni)

2 Progetto PREVENZIONE DELLE RECIDIVE NEI SOGGETTI CHE HAN GIA AVUTO ACCIDENTI CARDIOVASCOLARI Coordinatore del Progetto Dr. P. Giannuzzi Fondazione S. Maugeri Istituto Scientifico di Veruno Segreteria Organizzativa Sig. G. Omarini Fondazione S. Maugeri Istituto Scientifico di Veruno Tel: 0322/ FAX : 0322/ ISTRUZIONI GENERALI PER LA COMPILAZIONE Le schede vanno compilate in stampatello e con penna nera a sfera I numeri devono essere ben leggibili È fondamentale rispondere a tutte le domande INVIARE LE SCHEDE COMPILATE ALLA SEGRETERIA ORGANIZZATIVA FAX : 0322/884816

3 Cognome (stampatello) Nome Codice Fiscale (stampatello) Domicilio: Comune Provincia _ Via Telefono Data di nascita Sesso M F Scolarità (anni di studio) _ Abita da solo Ha l assistenza di una badante Pensionato In attività lavorativa Dipendente Autonomo Casalinga Disoccupato Studente Altro Tipo di lavoro Manuale Non manuale Data di arruolamento (pre- dimissione) Il paziente è stato arruolato in altri protocolli di ricerca? 1

4 Data di compilazione DATI RELATIVI AL BASALE (all arruolamento pre-dimissione) IMA indice data PTCA / STENT data By-pass data Scompenso Cardiaco dopo IM FE _ % pre-dimissione ESAMI DI LABORATORIO EFFETTUATI NELLE PRIME 48 ORE A DIGIU Colesterolemia totale _ mg/dl Creatininemia,_ mg/dl Colesterolemia HDL _ mg/dl Ac. Urico _, mg/dl Colesterolemia LDL _ mg/dl Trigliceridemia _ mg/dl Hb glicosilata _, % Glicemia,_ g/dl PATOLOGIE CONCOMITANTI E FATTORI DI RISCHIO Diabete mellito trattato Ipertensione arteriosa trattata Claudicatio intermittens Ictus pregresso Fibrillazione/flutter atriale cronico Storia di ipercolesterolemia Non nota Storia di ipertrigliceridemia Non nota Familiarità per cardiopatia ischemica precoce (M < 60 anni F < 65 anni) Procedure o interventi vascolari in altri distretti Fumo Mai Presente Ex fumatore (> 1 anno) n sig./die _ Altre patologie di rilievo 2

5 DATI DA RILEVARE ALL ARRUOLAMENTO PRE-DIMISONE Peso _ Kg Altezza _ cm Circonferenza vita _ cm PAS _ mmhg PAD _ mmhg FC/min _ TRATTAMENTI FARMACOLOGICI IN CORSO ALL ARRUOLAMENTO PRE-DIMISONE β-bloccanti Acido acetilsalicilico ACE inibitori e/o sartani Statine PUFA n-3 Nitroderivati Ca-Antagonisti Antidiabetici orali Insulina Ezetimibe Altri ipolipemizzanti Altri antiaggreganti Diuretici Anticoagulanti Altro ALIMENTAZIONE NEI 6 ME PRECEDENTI L ARRUOLAMENTO Consuma quotidianamente verdura e frutta? Consuma abitualmente olio di oliva come condimento? Consuma pesce almeno 2 volte la settimana? ATTIVITA FICA NEI 6 ME PRECEDENTI L ARRUOLAMENTO Pratica abitualmente attività fisica (cammino a passo svelto per minuti per almeno 3-5 volte a settimana)? E stato avviato a riabilitazione degenziale? E già seguito dal Centro Antidiabetico? E stato avviato al Centro Antidiabetico? E stato avviato al Centro Antifumo? E stato avviato al Servizio Dietetico? 3

6 BARTHEL INDEX : VALUTAZIONE DELLA DISABILITA (ALL ARRUOLAMENTO PRE-DIMISONE) 4

7 CONTATTO TELEFONICO Data Ha chiamato il paziente Contatto predisposto dalla struttura Contenuto prevalente del contatto Conferma appuntamento programmato Accertamento stato vitale per visita di controllo disattesa Eventuale rilievo problemi clinici Eventuale supporto per il percorso diagnostico (esami, indagini, servizi) Rinforzo Stile di vita Rinforzo Aderenza ai farmaci Alimentazione Attività fisica Fumo Stress Note 5

8 FOLLOW-UP a 6 ME DALL IMA Data di compilazione Se il paziente non si è presentato alla visita di controllo specificarne il motivo: Paziente deceduto Paziente non rintracciabile Stato vitale accertato Altro EVENTI CLINICI CON RICOVERO SUCCESVI ALL ARRUOLAMENTO Reinfarto Data Ictus cerebrale Data PTCA / STENT Data By-pass Data Scompenso cardiaco Data Angina Data Aritmie sostenute Data Coronarografia Data Impianto PM o altro device Data Altro ricovero Se si, motivo Ricorso al DEA n di volte _ Se si, motivo ESAMI DI LABORATORIO Colesterolemia totale _ mg/dl Creatininemia,_ mg/dl Colesterolemia HDL _ mg/dl Ac. Urico _, mg/dl Colesterolemia LDL _ mg/dl Trigliceridemia _ mg/dl Hb glicosilata _, % Glicemia,_ g/dl Peso _ Kg Circonferenza vita _ cm PAS _ mmhg PAD _ mmhg FC/min _ 6

9 TRATTAMENTI FARMACOLOGICI IN CORSO β-bloccanti Acido acetilsalicilico ACE inibitori e/o sartani Statine PUFA n-3 Nitroderivati Ca-Antagonisti Antidiabetici orali Insulina Ezetimibe Altri ipolipemizzanti Altri antiaggreganti Diuretici Anticoagulanti Altro ALIMENTAZIONE NEI 6 ME PRECEDENTI IL FOLLOW - UP Consuma quotidianamente verdura e frutta? Consuma quotidianamente olio di oliva come condimento? Consuma pesce almeno 2 volte la settimana? ATTIVITA FICA NEI 6 ME PRECEDENTI IL FOLLOW - UP Pratica abitualmente attività fisica (cammino a passo svelto per minuti per almeno 3-5 volte a settimana)? FUMO NEI 6 ME PRECEDENTI IL FOLLOW - UP Se fumatore prima della patologia coronarica Ha sospeso SUPPORTO FAMILIARE E aiutato dai propri familiari a mantenere uno stile di vita sano (non fumano davanti a lei, cercano anche loro di seguire una dieta adeguata, la stimolano a fare attività fisica, ecc.) 7

10 SUPPORTO MEDICO DI BASE Ha ricevuto informazioni su stile di vita, farmaci, fumo, alimentazione, dal suo medico di base? Ha trovato utile il supporto ricevuto dal suo medico di base? LAVORO Ha ripreso il lavoro Se ha ripreso il lavoro Ha ripreso lo stesso tipo di lavoro? Ha ridotto il lavoro? Se N ha ripreso il lavoro E andato in pensione? Non ha ripreso per motivi di salute? Ha effettuato un periodo di riabilitazione presso una struttura specializzata? Si è rivolto al Centro Antidiabetico? Si è rivolto al Centro Antifumo? Si è rivolto al Servizio Dietetico? 8

11 CONTATTO TELEFONICO Data Ha chiamato il paziente Contatto predisposto dalla struttura Contenuto prevalente del contatto Conferma appuntamento programmato Accertamento stato vitale per visita di controllo disattesa Eventuale rilievo problemi clinici Eventuale supporto per il percorso diagnostico (esami, indagini, servizi) Rinforzo Stile di vita Rinforzo Aderenza ai farmaci Alimentazione Attività fisica Fumo Stress Note 9

12 FOLLOW-UP a 12 ME DALL IMA Data di compilazione Se il paziente non si è presentato alla visita di controllo specificarne il motivo: Paziente deceduto Paziente non rintracciabile Stato vitale accertato Altro EVENTI CLINICI CON RICOVERO SUCCESVI ALL ARRUOLAMENTO Reinfarto Data Ictus cerebrale Data PTCA / STENT Data By-pass Data Scompenso cardiaco Data Angina Data Aritmie sostenute Data Coronarografia Data Impianto PM o altro device Data Altro ricovero Se si, motivo Ricorso al DEA n di volte _ Se si, motivo ESAMI DI LABORATORIO Colesterolemia totale _ mg/dl Creatininemia,_ mg/dl Colesterolemia HDL _ mg/dl Ac. Urico _, mg/dl Colesterolemia LDL _ mg/dl Trigliceridemia _ mg/dl Hb glicosilata _, % Glicemia,_ g/dl Peso _ Kg Circonferenza vita _ cm PAS _ mmhg PAD _ mmhg FC/min _ 10

13 TRATTAMENTI FARMACOLOGICI IN CORSO β-bloccanti Acido acetilsalicilico ACE inibitori e/o sartani Statine PUFA n-3 Nitroderivati Ca-Antagonisti Antidiabetici orali Insulina Ezetimibe Altri ipolipemizzanti Altri antiaggreganti Diuretici Anticoagulanti Altro ALIMENTAZIONE NEI 6 ME PRECEDENTI IL FOLLOW - UP Consuma quotidianamente verdura e frutta? Consuma quotidianamente olio di oliva come condimento? Consuma pesce almeno 2 volte la settimana? ATTIVITA FICA NEI 6 ME PRECEDENTI IL FOLLOW - UP Pratica abitualmente attività fisica (cammino a passo svelto per minuti per almeno 3-5 volte a settimana)? FUMO NEI 6 ME PRECEDENTI IL FOLLOW - UP Se fumatore prima della patologia coronarica Ha sospeso SUPPORTO FAMILIARE E aiutato dai propri familiari a mantenere uno stile di vita sano (non fumano davanti a lei, cercano anche loro di seguire una dieta adeguata, la stimolano a fare attività fisica, ecc.) 11

14 SUPPORTO MEDICO DI BASE Ha ricevuto informazioni su stile di vita, farmaci, fumo, alimentazione, dal suo medico di base? Ha trovato utile il supporto ricevuto dal suo medico di base? LAVORO Ha ripreso il lavoro Se ha ripreso il lavoro Ha ripreso lo stesso tipo di lavoro? Ha ridotto il lavoro? Se N ha ripreso il lavoro E andato in pensione? Non ha ripreso per motivi di salute? Ha effettuato un periodo di riabilitazione presso una struttura specializzata? Si è rivolto al Centro Antidiabetico? Si è rivolto al Centro Antifumo? Si è rivolto al Servizio Dietetico? 12

15 CONTATTO TELEFONICO Data Ha chiamato il paziente Contatto predisposto dalla struttura Contenuto prevalente del contatto Conferma appuntamento programmato Accertamento stato vitale per visita di controllo disattesa Eventuale rilievo problemi clinici Eventuale supporto per il percorso diagnostico (esami, indagini, servizi) Rinforzo Stile di vita Rinforzo Aderenza ai farmaci Alimentazione Attività fisica Fumo Stress Note 13

16 FOLLOW-UP a 18 ME DALL IMA Data di compilazione Se il paziente non si è presentato alla visita di controllo specificarne il motivo: Paziente deceduto Paziente non rintracciabile Stato vitale accertato Altro EVENTI CLINICI CON RICOVERO SUCCESVI ALL ARRUOLAMENTO Reinfarto Data Ictus cerebrale Data PTCA / STENT Data By-pass Data Scompenso cardiaco Data Angina Data Aritmie sostenute Data Coronarografia Data Impianto PM o altro device Data Altro ricovero Se si, motivo Ricorso al DEA n di volte _ Se si, motivo ESAMI DI LABORATORIO Colesterolemia totale _ mg/dl Creatininemia,_ mg/dl Colesterolemia HDL _ mg/dl Ac. Urico _, mg/dl Colesterolemia LDL _ mg/dl Trigliceridemia _ mg/dl Hb glicosilata _, % Glicemia,_ g/dl Peso _ Kg Circonferenza vita _ cm PAS _ mmhg PAD _ mmhg FC/min _ 14

17 TRATTAMENTI FARMACOLOGICI IN CORSO β-bloccanti Acido acetilsalicilico ACE inibitori e/o sartani Statine PUFA n-3 Nitroderivati Ca-Antagonisti Antidiabetici orali Insulina Ezetimibe Altri ipolipemizzanti Altri antiaggreganti Diuretici Anticoagulanti Altro ALIMENTAZIONE NEI 6 ME PRECEDENTI IL FOLLOW - UP Consuma quotidianamente verdura e frutta? Consuma quotidianamente olio di oliva come condimento? Consuma pesce almeno 2 volte la settimana? ATTIVITA FICA NEI 6 ME PRECEDENTI IL FOLLOW - UP Pratica abitualmente attività fisica (cammino a passo svelto per minuti per almeno 3-5 volte a settimana)? FUMO NEI 6 ME PRECEDENTI IL FOLLOW - UP Se fumatore prima della patologia coronarica Ha sospeso SUPPORTO FAMILIARE E aiutato dai propri familiari a mantenere uno stile di vita sano (non fumano davanti a lei, cercano anche loro di seguire una dieta adeguata, la stimolano a fare attività fisica, ecc.) 15

18 SUPPORTO MEDICO DI BASE Ha ricevuto informazioni su stile di vita, farmaci, fumo, alimentazione, dal suo medico di base? Ha trovato utile il supporto ricevuto dal suo medico di base? LAVORO Ha ripreso il lavoro Se ha ripreso il lavoro Ha ripreso lo stesso tipo di lavoro? Ha ridotto il lavoro? Se N ha ripreso il lavoro E andato in pensione? Non ha ripreso per motivi di salute? Ha effettuato un periodo di riabilitazione presso una struttura specializzata? Si è rivolto al Centro Antidiabetico? Si è rivolto al Centro Antifumo? Si è rivolto al Servizio Dietetico? 16

19 CONTATTO TELEFONICO Data Ha chiamato il paziente Contatto predisposto dalla struttura Contenuto prevalente del contatto Conferma appuntamento programmato Accertamento stato vitale per visita di controllo disattesa Eventuale rilievo problemi clinici Eventuale supporto per il percorso diagnostico (esami, indagini, servizi) Rinforzo Stile di vita Rinforzo Aderenza ai farmaci Alimentazione Attività fisica Fumo Stress Note 17

20 FOLLOW-UP a 24 ME DALL IMA Data di compilazione Se il paziente non si è presentato alla visita di controllo specificarne il motivo: Paziente deceduto Paziente non rintracciabile Stato vitale accertato Altro EVENTI CLINICI CON RICOVERO SUCCESVI ALL ARRUOLAMENTO Reinfarto Data Ictus cerebrale Data PTCA / STENT Data By-pass Data Scompenso cardiaco Data Angina Data Aritmie sostenute Data Coronarografia Data Impianto PM o altro device Data Altro ricovero Se si, motivo Ricorso al DEA n di volte _ Se si, motivo ESAMI DI LABORATORIO Colesterolemia totale _ mg/dl Creatininemia,_ mg/dl Colesterolemia HDL _ mg/dl Ac. Urico _, mg/dl Colesterolemia LDL _ mg/dl Trigliceridemia _ mg/dl Hb glicosilata _, % Glicemia,_ g/dl Peso _ Kg Circonferenza vita _ cm PAS _ mmhg PAD _ mmhg FC/min _ 18

21 TRATTAMENTI FARMACOLOGICI IN CORSO β-bloccanti Acido acetilsalicilico ACE inibitori e/o sartani Statine PUFA n-3 Nitroderivati Ca-Antagonisti Antidiabetici orali Insulina Ezetimibe Altri ipolipemizzanti Altri antiaggreganti Diuretici Anticoagulanti Altro ALIMENTAZIONE NEI 6 ME PRECEDENTI IL FOLLOW - UP Consuma quotidianamente verdura e frutta? Consuma quotidianamente olio di oliva come condimento? Consuma pesce almeno 2 volte la settimana? ATTIVITA FICA NEI 6 ME PRECEDENTI IL FOLLOW - UP Pratica abitualmente attività fisica (cammino a passo svelto per minuti per almeno 3-5 volte a settimana)? FUMO NEI 6 ME PRECEDENTI IL FOLLOW - UP Se fumatore prima della patologia coronarica Ha sospeso SUPPORTO FAMILIARE E aiutato dai propri familiari a mantenere uno stile di vita sano (non fumano davanti a lei, cercano anche loro di seguire una dieta adeguata, la stimolano a fare attività fisica, ecc.) 19

22 SUPPORTO MEDICO DI BASE Ha ricevuto informazioni su stile di vita, farmaci, fumo, alimentazione, dal suo medico di base? Ha trovato utile il supporto ricevuto dal suo medico di base? LAVORO Ha ripreso il lavoro Se ha ripreso il lavoro Ha ripreso lo stesso tipo di lavoro? Ha ridotto il lavoro? Se N ha ripreso il lavoro E andato in pensione? Non ha ripreso per motivi di salute? Ha effettuato un periodo di riabilitazione presso una struttura specializzata? Si è rivolto al Centro Antidiabetico? Si è rivolto al Centro Antifumo? Si è rivolto al Servizio Dietetico? 20