Modello di domanda di contributo

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1 Allegato A Modello di domanda di contributo Bollo (.16,00) Numero identificativo (seriale) della marca da bollo Data (gg/mm/aaaa) ALLA REGIONE CAMPANIA DIREZIONE GENERALE SVILUPPO ECONOMICO E ATTIVITA PRODUTTIVE PROCEDURA PER LA DETERMINAZIONE DEI DANNI AMMISSIBILI E DEL CONTRIBUTO MASSIMO CONCEDIBILE IN RELAZIONE AI DANNI SUBITI DALLE ATTIVITÀ ECONOMICHE E PRODUTTIVE in esecuzione della Ordinanza del Capo del Dipartimento della Protezione civile n. 373 del 16 agosto 2016 e della D.G.R. n. 491 del 13/09/2016 DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONTRIBUTO E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE EX ARTT DPR 445/2000 1

2 Il sottoscritto COGNOME NOME nato a COMUNE/STATO ESTERO PROVINCIA /ESTERO il DATA DI NASCITA residente in COMUNE PROVINCIA via INDIRIZZO codice fiscale tel. cellulare CODICE FISCALE TELEFONO CELLULARE Dichiara In qualità di Titolare /Rappresentante legale del soggetto economico denominato Avente forma giuridica Iscritta alla camera di commercio di al numero Inizio attività il Iscritta al Registro nelle associazioni presso la Regione al numero ; Di avere sede legale COMUNE/STATO ESTERO PROVINCIA/ESTERO INDIRIZZO partita iva/cf PARTITA IVA CODICE FISCALE codice ATECO 2007 CODICE ATECO recapiti telefonici TELEFONO TELEFONO pec INDIRIZZO PEC Che siano ammessi a contributo: CHIEDE il ripristino strutturale e funzionale dell immobile nel quale ha sede l attività, per l importo di cui all allegata perizia asseverata, pari ad oltre IVA; il ripristino dei macchinari e delle attrezzature danneggiati a seguito dell evento calamitoso per l importo di cui all allegata perizia asseverata, pari ad oltre IVA; l acquisto di scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti danneggiati o distrutti e non più utilizzabili a seguito dell evento calamitoso per l importo di cui all allegata perizia asseverata, pari ad oltre IVA; A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni non veritiere e di formazione o uso di atti falsi, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, e s.m.i., nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti con il provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell art. 75 del medesimo D.P.R. 2

3 sotto la propria responsabilità: DICHIARA Di avere effettuato la segnalazione dei danni con la scheda di ricognizione: SCHEDA C - Ricognizione dei danni subiti dalle attività economiche e produttive" consegnata al Comune di Prov., In data N. Protocollo Che, in tale scheda il fabbisogno dichiarato: - per il ripristino strutturale e funzionale dell immobile nel quale ha sede l attività era pari ad euro oltre IVA; - per il ripristino dei macchinari e delle attrezzature era pari ad oltre IVA; - per l acquisto di scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti danneggiati o distrutti e non più utilizzabili era pari ad oltre IVA; di non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento e di non aver presentato domanda di concordato preventivo; di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, come elencati nell articolo 80 comma 4 del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50; di non trovarsi nelle condizioni di incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione di cui all art. 9 comma 2 lett. c) del D.Lgs , n. 231; di non aver subito sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per i reati elencati nell articolo 80 comma 1, lettere da a) a g), del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50; che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 e s.m.i. né sussiste una delle cause ostative previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575; di essere a conoscenza ed accettare incondizionatamente quanto previsto dal Documento Modalità tecniche per la presentazione delle domande ed allegati, come approvato dalla Regione Campania con Decreto dirigenziale n... del che disciplina la determinazione dei contributi concedibili alle attività economiche e produttive in relazione ai danni subiti in conseguenza degli eccezionali eventi meteorologici dei giorni dal 14 al 20 ottobre 2015, in esecuzione della Ordinanza del Capo del Dipartimento della Protezione civile n. 373 del 16 agosto 2016 e della D.G.R. n. 491 del 13/09/2016 ; di essere a conoscenza ed accettare incondizionatamente che l aiuto concesso non potrà superare in alcun modo i limiti nonché i massimali di intensità di aiuto previsti dal Regolamento (UE) n. 651/2014 relativi ai costi ammissibili, indipendentemente dal fatto che il sostegno sia finanziato tramite risorse locali, regionali, nazionali o comunitarie. Ai fini della verifica del rispetto dell art. 8 Regole di cumulo, dichiara: Relativamente ai rimborsi assicurativi 3

4 1 di non avere titolo a risarcimenti per il medesimo danno da compagnia assicurativa; di aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative, in corso di quantificazione e di impegnarsi a comunicare tempestivamente l avvenuta quantizzazione ed erogazione; di aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative, deliberati ma non ancora percepiti, per l importo complessivo di,, trasmettendo in uno alla presente domanda copia della relativa documentazione; di aver effettivamente percepito risarcimenti da compagnie assicurative per l importo di, trasmettendo in uno alla presente domanda copia della relativa documentazione: Relativamente ad altri contributi di non aver richiesto contributi pubblici sul medesimo danno di aver chiesto ed ottenuto per il medesimo danno da contributi pubblici (Ente ), per un totale di trasmettendo in uno alla presente domanda copia della relativa documentazione; di aver presentato domanda di contributi pubblici (Ente ), da corrispondersi per le medesime finalità, per l importo complessivo di,, trasmettendo in uno alla presente domanda copia della relativa documentazione; di essere destinatario di un provvedimento di concessione di contributo pubblico (Ente ) per le medesime finalità, per un importo complessivo di, trasmettendo in uno alla presente domanda copia della relativa documentazione. SI IMPEGNA a trasmettere copia della documentazione relativa a indennizzi e/o contributi percepiti successivamente alla presentazione della domanda, e non dichiarati nella stessa, entro 10 giorni dall avvenuta erogazione, a pena di decadenza dal contributo. SI IMPEGNA ALTRESI - a comunicare tempestivamente alla Regione Campania Direzione Generale Sviluppo economico e attività produttive, ogni eventuale variazione connessa al presente intervento, esclusivamente mediante comunicazione all indirizzo di posta elettronica certificata ordinanza373@pec.regione.campania.it; - a prestare la massima collaborazione nelle attività svolte dai soggetti a vario titolo incaricati dei controlli, fornendo le informazioni richieste e gli estratti o copie dei documenti o dei registri contabili; 1 Le quattro opzioni sono mutuamente esclusive 4

5 - a conservare tutta la documentazione amministrativa e contabile attinente all intervento per il periodo dei 5 anni successivi all ultimazione degli interventi di ripristino dei beni danneggiati. Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445 DICHIARA - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; - di essere consapevole che, ai sensi delle previsioni del D. Lgs. 7 marzo 2005, n. 82, e successive modificazioni, Codice dell amministrazione digitale, la Regione Campania, ai fini del presente avviso, effettuerà ogni comunicazione esclusivamente tramite il domicilio digitale dichiarato nella presente domanda (posta elettronica certificata), anche ai fini di tutte le comunicazioni previste dalla della legge 7 agosto 1990, n. 241 s.m.i. - che i fatti, stati e qualità riportati nella presente domanda corrispondono a verità. Documentazione allegata: 1. Rinuncia al contributo da parte del proprietario e accordo per l accollo della spesa da parte dell azienda, utilizzando il modello Allegato B; 2. Delega dei comproprietari, utilizzando il modello Allegato C; 3. Perizia asseverata dal professionista incaricato per i danni subiti dall attività economica, redatta secondo le prescrizioni di cui all Allegato 2 alla ODCDPC 373/2016, utilizzando il modello Allegato D; 4. Elenco dei lavori già eseguiti e spesa sostenuta alla data della domanda, utilizzando il modello Allegato E; 5. Documentazione relativa ad indennizzi e/o contributi. Da il consenso al trattamento dei dati raccolti in relazione all informativa qui di seguito riportata. Firma del legale rappresentante (ovvero firma digitale) Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali I dati richiesti vengono raccolti in forma automatizzata e sono utilizzati per la concessione del contributo in oggetto; il conferimento dei dati è obbligatorio per l esame della domanda, pertanto l eventuale rifiuto comporta l automatica esclusione. Il titolare del trattamento è Regione Campania. 5

6 Il Responsabile del trattamento è il RUP dott. Ciro Russo. I dati saranno trattati secondo le modalità previste dall avviso che l interessato dichiara di aver letto. I dati potranno essere trattati, per le finalità previste in avviso, da soggetti esterni al sistema regionale. I dati potranno essere trasmessi ad organismi anche non appartenenti al sistema Regionale per finalità connesse al contributo in oggetto ed anche a fini statistiche od amministrativi. In ogni momento l interessato potrà esercitare, nei confronti del titolare o del Responsabile del trattamento, i diritti di cui all art.7 del D.Lgs. 196/