Chiede di essere incluso nella graduatoria

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1 DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA PER I MEDICI SPECIALISTI AMBULATORIALI art. 21 dell'accrd Cllettiv Nazinale per la disciplina dei rapprti cn i Medici Specialisti ambulatriali interni, Medici Veterinari ed altre prfessinalità sanitarie (Bilgi, Chimici, Psiclgi) del 23/03/2005. Bll AL COMITATO ZONALE DI SAVONA Via Clldi Savna tel. 019/ fax 019/ cmitatznale.sv@asl2.liguria.it Il sttscritt Dtt.... nat a..(prv).. il... M F Cdice Fiscale Cmune di residenza (prv......) Indirizz Via......n...Cap... telefn... Recapit prfessinale nel Cmune di... ( prv ) Via..n..Cap telefn... Chiede di essere inclus nella graduatria - secnd quant previst dall Accrd Cllettiv Nazinale per la disciplina dei rapprti cn i Medici specialisti ambulatriali ed altre prfessinalità (Bilgi, Chimici, Psiclgi), ex art.8 del D. L.v n.502/92 e successive mdificazini - di...per i medici specialisti ed dntiatri di per i bilgi di per i chimici di per gli psiclgi (disciplina di psiclgia psicterapia) a valere per l ann 2010, relativa alla Prvincia di Savna nel cui ambit territriale intende ttenere incaric ambulatriale. A tale fine acclude alla presente la seguente dcumentazine: a) autcertificazine infrmativa b) n dcumenti relativi ai titli in su pssess, valutabili ai fini della graduatria predetta e specificati nel prspett intern. Chiede che gni cmunicazine venga indirizzata press: la prpria residenza il dmicili sttindicat: c/..cmune Prvincia.. indirizz..n.cap. Data..Firma per estes

2 Avvertenze imprtanti: - I dcumenti cmprvanti il pssess dei titli dichiarati devn essere in regla cn le nrme sull impsta di bll e le dispsizini di legge vigenti. - Ai fini dell attribuzine del relativ punteggi, la dcumentazine allegata deve essere tale da pterne cnsentire la valutazine e nn si terrà cnt di quella dalla quale nn è pssibile dedurre i dati di valutazine di quella mancante rispett a quant dichiarat dall aspirante. - Se la dmanda e' presentata persnalmente al cmpetente uffici del Cmitat Znale, la firma deve essere appsta all'att della sua presentazine, avanti al dipendente addett a riceverla. Se, viceversa, la dmanda e' presentata da un terz inviata per psta, deve essere gia' sttscritta dall'interessat ed accmpagnata dalla ftcpia nn autenticata di un dcument di identita' in crs di validita' del sttscrittre. AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA Il sttscritt Dtt..., nat a. (prv) il... M F Cdice Fiscale. Cmune di residenza......(prv......) Indirizz Via n..Cap telefn Recapit prfessinale nel Cmune di.... ( prv. ) Via...n.....Cap telefn. Dichiara, ai sensi e agli effetti della legge n.15/68 e successive mdificazini 1. di essere laureat in... (medicina e chirurgia dntiatria, bilgia, chimica, psiclgia) cn vt...press l'università di. in data di essere abilitat all'esercizi della prfessine di.. (medic chirurg dntiatra, bilg, chimic psiclg) nella sessine......press l'università di di essere iscritt all'alb prfessinale (dei medici chirurghi degli dntiatri, dei bilgi, dei chimici, degli psiclgi) press l'ordine prvinciale /reginale di......dal di essere in pssess delle seguenti specializzazini: in... cnseguita il press l'università di.... cn vt... in... cnseguita il press l'università di cn vt... in... cnseguita il press l'università di cn vt di essere in pssess delle seguenti libere dcenze: in......cn Decret Ministeriale del..... in......cn Decret Ministeriale del di essere in pssess dei seguenti dttrati di ricerca: in...cn Decret Ministeriale del in...cn Decret Ministeriale del......

3 7. di avere / nn avere (1) subit prvvedimenti disciplinari da parte delle cmpetenti Cmmissini di Disciplina previste dall'attuale dai precedenti Accrdi Di essere / nn essere (1) sggett ad alcun prvvediment restrittiv di natura disciplinare cmminat dall Ordine... In cas affermativ, specificare il prvvediment disciplinare: 8. di essere nella seguente psizine : a) avere / nn avere (1) un rapprt di lavr subrdinat press qualsiasi ente pubblic privat cn diviet di liber esercizi prfessinale b) svlgere / nn svlgere (1) attività di medic di medicina generale cnvenzinat c) essere / nn essere (1) iscritt negli elenchi dei medici pediatri di libera scelta d) esercitare / nn esercitare (1) la prfessine medica cn rapprt di lavr autnm retribuit frfetariamente press enti strutture sanitarie pubbliche private nn appartenenti al Servizi sanitari nazinale e che nn adttin le clausle nrmative ed ecnmiche dell'accrd Cllettiv Nazinale e) perare / nn perare (1) a qualsiasi titl in case di cura cnvenzinate accreditate cn il S.S.N. (in cas affermativ indicare l Azienda..) f) svlgere / nn svlgere (1) attività fiscali per cnt di Aziende (in cas affermativ indicare l'azienda...) g) essere / nn essere (1) titlare di un rapprt cnvenzinale disciplinat dal D.P.R. n.119/88 e successive mdificazini di appsit rapprt instaurat ai sensi dell art.8, cmma 5, del D.Lv n.502/92 e successive mdificazini e integrazini h) essere / nn essere (1) prprietari, cmprprietari, sci, azinista, gestre, amministratre, direttre, respnsabile di strutture cnvenzinate cn il S.S.N., ai sensi del D.P.R. n.120/88 e successive mdificazini, accreditate ai sensi dell art.8 del D.Lv n.502/92 e successive mdificazini e integrazini i) perare / nn perare (1) a qualsiasi titl in presidi, stabilimenti istituzini private cnvenzinate accreditate cn le aziende per l'esecuzine di prestazini specialistiche effettuate in regime di autrizzazine sanitaria ai sensi dell'art. 43 della legge n.833/78 e dell'art. 8-ter del D.L.v n. 229/99; l) essere / nn essere (1) titlare di incaric nei servizi di guardia medica ai sensi del D.P.R. n.292/87 e successive mdificazini di appsit rapprt instaurat ai sensi dell'art. 8 del D.L.v n. 502/92 e successive mdificazini e integrazini m) percepire / nn percepire (1) indennità di rischi in base ad altr rapprt lavrativ (in cas di rispsta affermativa indicare il tip di attività svlta...e la misura dell'indennità percepita...)

4 ( segue per gli specialisti ambulatriali) 9. di avere svlt la seguente attività prfessinale nella branca, cme sstitut, incaric prvvisri e a temp determinat a favre di Aziende sanitarie ed altre istituzini pubbliche che applican le nrme del presente Accrd(Inps, Inail, Minister della Difesa, SASN)[nn è valutabile il servizi effettuat precedentemente l ann 2000] (relativamente all attività prfessinale svlta press tali enti si precisa che, in mancanza di una precisa indicazine dei peridi, cmprensiva almen di mese e ann, nnché delle re svlte, nn sarà pssibile valutare l attività prfessinale ai fini della graduazine): Branca.....Asl...re...sett...dal...al... Branca.....Asl...re...sett...dal...al... Branca.....Asl...re...sett...dal...al... Branca.....Asl...re...sett...dal...al... Branca.....Asl...re...sett...dal...al... Branca.....Asl...re...sett...dal...al... Branca.....Asl...re...sett...dal...al... NOTE (2).. Il sttscritt, cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, afferma che quant spra crrispnde al ver. Il sttscritt dichiara altresì, di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti dell art.10 della legge 675/96 e successive mdificazini, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del presente prcediment. Data..Firma per estes SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO Dcument identità Rilasciat da Data Firma per estes di chi riceve la dmanda (1) cancellare la parte che nn interessa (2) spazi utilizzabile qualra nn fsse sufficiente quell riservat alle ntizie richieste

5 AL COMITATO ZONALE DI SAVONA Via Clldi Savna tel. 019/ fax 019/ INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675 e successive mdificazini e integrazini e in relazine ai dati persnali che si intendn trattare, La infrmiam di quant segue: 1. Il trattament a cui sarann sttpsti i dati persnali richiesti è dirett esclusivamente all espletament da parte di quest Cmitat znale della frmazine della graduatria di.. (specificare la branca) valida per l ann Il trattament viene effettuat avvalendsi di mezzi infrmatici; 3. Il cnferiment dei dati persnali risulta necessari per svlgere gli adempimenti di cui spra e, pertant, in cas di rifiut, Ella nn ptrà essere inserit in detta graduatria; 4. I dati persnali sarann pubblicati sul Bllettin Ufficiale della Regine. La/Il sttscritt. Dtt..ssa/Dtt.. nata/ il. ricevuta cmunicazine che i dati ggett della dmanda di inclusine in graduatria ptrann essere utilizzati per esigenze crrelate ad fferte di lavr di AA.SS.LL. ed Enti firmatari; che i suddetti dati dvrann essere frniti alle AA.SS.LL. ed agli altri Enti firmatari, al fine di cnsentire agli stessi le prcedure di assegnazine dirette di eventuali incarichi; resa/ infrmata/ dei limiti della Legge 675/96 e successive mdificazini ed integrazini, nnché dei diritti della/del sttscritta/ AUTORIZZO la trattazine e la divulgazine dei miei dati persnali, cn particlare riferiment alla segnalazine del mi nminativ, indirizz e recapiti telefnici, alle AA.SS.LL. ed agli Enti firmatari, per i previsti fini di istitut. (data).. (firma)