L IMPORTANZA DELLA MUCOSA CHERATINIZZATA PER LA STABILITÀ E LA SALUTE DEI TESSUTI PERI-IMPLANTARI: REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA.

Transcript

1 L IMPORTANZA DELLA MUCOSA CHERATINIZZATA PER LA STABILITÀ E LA SALUTE DEI TESSUTI PERI-IMPLANTARI: REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA. Società Italiana di Implantologia Osteointegrata (SIO) Responsabile del progetto: Luca Gobbato DDS, MS INDICE: 1. Introduzione 2. Metodi Criteri di scelta Indici riportati negli studi selezionati Selezione di articoli Analisi dei dati, rischio di errore e valutazione di eterogeneità 3. Risultati Descrizione delle analisi qualitative Risultati di ricerca Meta-Analisi e valutazione della modifica Bias ed Effetto 4. Discussione 5. Conclusioni 6. Riferimenti Bibliografici 1

2 1. Introduzione Nei primi anni dell implantologia dentale, la sola assenza di sintomi da parte del paziente e la mancanza di progressiva perdita di osso peri-implantare erano i requisiti più importanti per la determinazione del successo clinico e per l identificazione dello stato di salute dei tessuti peri-implantari (Albrektsson et Al. 1986). Nonostante siano trascorsi oltre trent anni dall avvento dell implantologia osteointegrata, alcune di queste affermazioni sono valide ancora oggi (Albrektsson et Al. 2012). Il mantenimento, in un adeguato stato di salute e in condizioni estetiche ideali, di impianti completamente osteointegrati e funzionalmente caricati rappresenta gli obiettivi di trattamento dell implantologia moderna. Ad oggi, quindi, i criteri più ampiamente riconosciuti sono rappresentati dall importanza del risultato estetico, dal grado di soddisfazione del paziente, dall assenza di infiammazione peri-implantare, dalla stabilità dell osso marginale e dall integrità funzionale ed estetica delle mucose peri-implantari insieme ad un restauro protesico ottimale (Misch 2008, Papaspyridakos 2012, Annibali 2012, Furhauser 2005, Sohrabi 2012). L ottenimento di questi obiettivi non è sempre possibile e il più delle volte rappresenta una vera e propria sfida clinica per l operatore. L assenza del legamento parodontale, del cemento radicolare e dell attacco connettivale intorno alla superficie dell impianto e il posizionamento sottogengivale del margine protesico dei restauri cementati rendono i tessuti peri-implantari esposti all accumulo di placca e quindi più suscettibili allo sviluppo di una marcata risposta infiammatoria (Abrahamsson 1996, Berglundh 1992, Ericsson 1992, Toijanic 2001). Il ruolo della placca dentale nell'eziologia della malattia peri-implantare è ampiamente documentato in letteratura. (Augthun 1997, Salcetti 1997, Leonahardt 1999, Quirynen 2006). La mucosite peri-implantare è stata definita 2

3 come una lesione infiammatoria reversibile della mucosa peri-implantare senza perdita di osso (Mombelli 1998). Pontoriero e collaboratori hanno condotto uno studio volto a determinare le caratteristiche cliniche e microbiologiche della gengivite sperimentalmente indotta e le hanno comparate a quelle della mucosite peri-implantare sperimentalmente indotta. Nell ambito di questo studio non sono state rilevate differenze significative nei risultati clinici e microbiologici tra la mucosite peri-implantare e la gengivite sperimentalmente indotte (Pontoriero 1994). Tale studio ha dimostrato inoltre che il biofilm batterico è il fattore causale della mucosite peri-implantare, con lo stesso rapporto di causa-effetto esistente tra l'accumulo di placca batterica e lo sviluppo della gengivite (Loe 1965). Per queste ragioni si è ipotizzato che la presenza di una barriera di mucosa cheratinizzata (KM: Keratinized Mucosa) disposta in sede perimplantare sia un requisito atto a favorire il mantenimento a lungo termine dello stato di salute del tessuto peri-implantare, sia da un punto di vista biologico che estetico. In ogni caso, anche se è stato dimostrato che la presenza di 2 mm di gengiva cheratinizzata, con almeno 1 mm di gengiva aderente, gioca un ruolo fondamentale nel mantenimento della salute parodontale intorno alla dentatura naturale (Lang 1972, Stelter 1987), l importanza del KM intorno agli impianti dentali resta ancora controverso (Greenstein 2011, Mehta 2010). La domanda che spesso il clinico si pone durante la sua pratica professionale è se la presenza di un adeguata banda di mucosa cheratinizzata (KM) intorno ad impiantiin corretta funzione masticatoria possa influenzare o meno la salute peri-implantare (Figura 1). L'obiettivo di questa revisione della letteratura è stato quello di investigare sull'effetto della presenza di un adeguata banda di mucosa cheratinizzata (KM) sui parametri clinici di salute e di stabilità dei tessuti peri-implantari. Figura 1: 3

4 Sinistra: Protesi implanto-supportata in sede 2.1 con adeguata quantità di mucosa cheratinizzata peri-implantare; Destra: Protesi implanto-supportata in sede 2.1 con inadeguata quantità di mucosa cheratinizzata peri-implantare. 2. Metodi Questa revisione é stata condotta in conformità con le linee guida Prisma ( Gli articoli inclusi in questa revisione sistematica sono stati identificati mediante la ricerca in due database elettronici (i.e. Web off Knowledge [ Thomson Reuters, USA] e MEDLINE r / PubMed r [US National Library of Medicine, NIH]). Il termine Medical Subject Heading (MeSH) "impianto dentale" è stato usato in combinazione con i termini "cheratinizzato", "masticatorio" e "mucosa" mediante le seguenti combinazioni: (dental implant*[mh] OR implant-supported dental prosthesis [mh] AND kertinized [tiab] OR masticatory [tiab] AND mucosa [tiab]). Entrambi i database sono stati utilizzati nel periodo compreso tra il gennaio 4

5 1990 e il febbraio Le ricerche si sono ristrette a studi aventi per oggetto esclusivamente esseri umani. Non è stata utilizzata alcuna restrizione in relazione alla lingua originale dell'editore dell'articolo o allo status di pubblicazione. Infine, sono stati manualmente consultati (dal gennaio 2000 al gennaio 2012) i seguenti giornali: Journal of Periodontology, Journal of Clinical Periodontology, Clinical Implan Dentistry and Related Research, Clinical Oral Implants Research, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Implant Dentistry, International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry and International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Criteri di scelta Sono stati inclusi solo studi relativi a soggetti umani aventi un follow-up di almeno 6 mesi dopo il carico funzionale dell impianto. Inoltre, per essere inclusi nella meta-analisi, gli studi dovevano quantificare l'ampiezza di KM e suddividere i partecipanti in due gruppi, 2 mm e < 2 mm, oltre che riportare la valutazione dell'influenza del tessuto mucoso cheratinizzato sui parametri di salute peri-implantare. Questa revisione sistematica è stata principalmente volta a verificare il ruolo della dimensione della gengiva cheratinizzata come indice di valutazione dei risultati in ambito implantare. Pertanto sono stati inclusi esclusivamente studi trasversali e prospettici. Articoli, lettere a editori, case report, case series, studi retrospettivi, studi clinici sperimentali e ogni genere di articoli di revisione sono stati esclusi. Indici riportati negli studi selezionati Le principali misure riportate in questa revisione sistematica sono rappresentate, oltre che dall ampiezza della mucosa cheratinizzata peri-implantare (KMW: keratinized mucosa width), da diversi parametri clinici tra cui: sondaggio [PD] (distanza tra il margine gengivale e la base del solco in mm); sanguinamento al sondaggio [BOP] (una variabile dicotomica che indica la presenza di sangue a 5

6 livello del solco mucoso dopo il sondaggio); indici di sanguinamento modificati [mbi] (Mombelli 1987); indice gengivale [GI] (Silness 1964); indice di placca [PI] (Silness 1964); indice di placca modificato [mpi] (O'Leary 1972); indice di successo implantare e di sopravvivenza implantare (quest ultimo utilizzato per indicare la percentuale di impianti funzionanti presenti nella cavità orale dopo un determinato periodo di tempo. La recessione della mucosa non è stata inclusa, data la vasta eterogeneità dei protocolli utilizzati in letteratura per misurare tali parametri. Selezione di articoli Tutti gli articoli il cui abstract non dava sufficienti informazioni sono stati inclusi nella valutazione a tutto testo al fine di evitare di escludere informazioni potenzialmente rilevanti. Per rafforzare l'affidabilità della valutazione e per ridurre il rischio di errore, i due revisori scelti non hanno comunicato tra loro durante il processo di selezione. Successivamente ogni disaccordo sulla selezione di articoli è stato risolto mediante un processo di discussione tra gli stessi revisori. Se questi non riuscivano a raggiungere un accordo, un terzo revisore veniva designato come arbitro per la decisione. Analisi dei dati, rischio di errore e valutazione di eterogeneità È stata valutata l'associazione tra KMW e i parametri PD, BOP, MBI, GI, PI e mpl. Le meta-analisi sono state condotte per ogni risultato con un modello ad effetti casuali. (DerSimonian 1986). KMW é stata classificata in due gruppi: KMW 2 mm (Gruppo A) e KMW <2 mm (Gruppo B). Ciascuna delle variabili è stata confrontata tra i due gruppi KMW. Sono state calcolate differenze medie ponderate in quanto le misurazioni utilizzate per valutare i risultati sono state molto omogenee tra gli studi. A causa del numero limitato di studi, non è stata eseguita un'analisi di sottogruppo. L errore di pubblicazione è stato valutato con i test di Begg ed Egger. Al fine di determinare l'effetto di 6

7 singoli studi sulle differenze generali nel loro complesso, sono state eseguite analisi di sensitività, valutando le stime degli effetti aggregati dopo aver omesso ogni studio individualmente. Tutte le analisi sono state condotte con Stata versione 11 (College Station, TX, USA). 3. Risultati Risultati di ricerca La ricerca ha prodotto 213 articoli da PubMed e 249 articoli da Web of Knowledge. La ricerca manuale o a riferimento incrociato non ha prodotto ulteriori articoli. Dopo la ricerca iniziale e l'applicazione dei criteri di ammissibilità sono stati individuati un totale di 16 articoli potenzialmente rilevanti (Tabella 1). Otto articoli erano studi prospettici osservazionali e otto studi trasversali (Tabella 1). TABELLA 1: descrizione degli studi identificati dopo la ricerca iniziale. Leading Author Year Title Study Type Study included in systematic review? Reason for Exclusion from Meta-Analysis Adibrad 2009 Bengazi 1996 Benic 2009 Botticelli 2008 Bouri 2008 Bragger 1997 Significance of the width of keratinized mucosa on the health status of the supporting tissue around implants supporting overdentures Recession of the soft tissue margin at oral implants. A 2- year longitudinal prospective study Clinical and radiographic comparison of implants in regenerated or native bone: 5-year results Implants in fresh extraction sockets: a prospective 5-year follow-up clinical study Width of keratinized gingiva and the health status of the supporting tissues around dental implants Associations between clinical parameters assessed around implants and teeth Cross sectional Yes INCLUDED Prospective observational No Inadequate data analysis Cross sectional No Inadequate data analysis Prospective observational No KMW was not stratified Cross sectional Yes INCLUDED Cross sectional No Inadequate data analysis 7

8 Chang 2010 Chung 2006 Crespi 2010 Gallucci 2009 Kim 2009 Roos-Jansaker 2006 Schrott 2009 Weber 2006 Wennstrom 1994 Zigdon 2008 Peri-implant soft tissue and bone crest alterations at fixed dental prostheses: a 3-year prospective study Significance of keratinized mucosa in maintenance of dental implants with different surfaces A 4-year evaluation of the peri-implant parameters of immediately loaded implants placed in fresh extraction sockets Five-year results of fixed implant-supported rehabilitations with distal cantilevers for the edentulous mandible Evaluation of peri-implant tissue response according to the presence of keratinized mucosa Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part III: factors associated with peri-implant lesions Five-year evaluation of the influence of keratinized mucosa on peri-implant softtissue health and stability around implants supporting full-arch mandibular fixed prostheses Peri-implant soft-tissue health surrounding cementand screw-retained implant restorations: a multi-center, 3-year prospective study The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition The dimensions of keratinized mucosa around implants affect clinical and immunological parameters Prospective observational No Inadequate data analysis Cross sectional Yes INCLUDED Prospective observational Yes INCLUDED Prospective observational No Inadequate data analysis Cross sectional Yes INCLUDED Prospective observational Yes KMW was not stratified Prospective observational Yes INCLUDED Prospective observational No Inadequate data analysis Cross sectional Yes INCLUDED Cross sectional Yes INCLUDED Dopo la lettura integrale dei manoscritti rimanenti, sono stati esclusi otto studi, sei a causa di un analisi dei dati inadeguata, in quanto l'effetto di KMW non era stato correlato agli altri parametri peri-implantari clinici (Bengazi 1996, Benic 2009, Chang 2010, Gallucci 2009, Weber 2006, Bragger 1997) e due perché i pazienti non erano stati suddivisi in base alla dimensione della KM (Botticelli 2008, Roos-Jansaker 2006). Pertanto solo otto studi sono stati inclusi nella selezione finale di questa 8

9 revisione sistematica (Figura 2). Uno studio è stato escluso dalla meta-analisi perché, nonostante i diversi tentativi di contattare l'autore (Wennstrom 1994), i dati grezzi non erano disponibili. Figura 2: processo di selezione degli articoli. Descrizione delle analisi qualitative Come indicato nella Tabella 2, sei articoli implicavano studi trasversali (Wennstrom 1994, Adibrad 2009, Bouri 2008, Chung 2006, Kim 2009, Zigdon 2008) e due articoli studi prospettici osservazionali. (Crespi 2010, Schrott 2009) In questi studi, 430 soggetti avevano ricevuto impianti, che rappresentavano il totale della popolazione campione. Età media tra i 49,5 e i 63,1 anni. Le informazioni sui soggetti fumatori erano presenti solo in quattro studi (Adibrad 2009, Bouri 2008, Chung 2006, Zigdon 2008), non essendo disponibili nei restanti studi (Wennstrom 1994, Bouri 2008, Kim 2009, Crespi 2010). La lunghezza degli studi prospettici osservazionali variava da 4 a 5 anni. 9

10 In tutti gli studi, gli impianti sono stati inseriti in pazienti parzialmente edentuli. Due studi hanno valutato anche pazienti edentuli totali nei quali erano state effettuate riabilitazioni mediante overdenture (Adibrad 2009) o mediante protesi fisse (Zigdon 2008). La maggior parte degli studi ha riportato i valori di diversi parametri di interesse legati alla KMW. Solo un articolo ha riportato il tasso di sopravvivenza (Crespi 2010), che è stato del 100% dopo 4 anni di carico. Per questo motivo il tasso di sopravvivenza è stato escluso da ulteriori analisi comparative. Sei articoli hanno riportato il PD (Adibrad 2009, Bouri 2008, Chung 2006, Kim 2009, Zigdon 2008, Crespi 2010), tre il MBI (Chung 2006, Crespi 2010, Schrott 2009), cinque articoli hanno riportato il GI (Adibrad 2009, Bouri 2008, Chung 2006, Kim 2009, Crespi 2010), tre articoli il PI (Adibrad 2009, Chung 2006, Kim 2009) e tre articoli il mpl (Chung 2006, Crespi 2010, Schrott 2009). Solo due degli studi selezionati hanno riportato il BOP relativo al KMW (Adibrad 2009, Zigdon 2008). Pertanto, non è stato possibile condurre una corretta meta-analisi per quest ultimo parametro clinico. TABELLA 2: descrizione, in ordine cronologico, degli studi inclusi nella selezione finale per la revisione sistematica. Year of First Author Publicatio Country Objectives #Subjects #Implants Mean Age % Male Smoking Habits n To evaluate the soft tissue conditions at osseointegrated o Sweden Wennström 1994 and Italy ral implants in Not reported relation to the width of masticatory mucosa To investigate the significance of KM in the Current smokers Chung 2006 USA maintenance of (n=2) root-form dental implants with different surfaces Study Duration Crosssectional Crosssectional Clinical Interventions or outcomes Outcome exposures correlated to KMW Full-arch implantsupported The study failed to rehabilitations (n=21) demonstrate that PI, GI, BOP, the lack of KM Partial-arch implantsupported tissue PD, Marginal may jeopardize the maintenance of restorations (n=18) mobility health around dental implants (Minimum loading of 5 years) Partial-arch implantsupported restorations mpi, mbi, GI, PD (Minimum loading of 3 years) The absence of KM or AM was associated with higher PI and GI, but not with more annual bone loss 10

11 To determine Increased width of Bouri 2008 USA whether an association exists between the width of keratinized mucosa and the health of implant Not reported Not reported Not reported Crosssectional Implant-supported restorations, type PI, GI, KM unspecified thickness, PD (Minimum loading of 1 year) KM around implants is associated with lower mean alveolar bone loss and improved indices of soft supporting tissues tissue health Zigdon 2008 Israel To investigate the association between KMW and mucosal thickness with clinical and immunological parameters around dental implants Stratified on: Never (n=24), former smoker (n=5) and current smoker (n=3) Crosssectional Fixed implantsupported PD, REC, PI, GI, BOP, restorations Peri-implant attachment (Minimum loading of level, KM 1 year) thickness KM width and thickness around dental implants affects both clinical and immunological parameters. A narrow band of KM may lead to increased recession. Adibrad 2009 Iran To evaluate whether KMW around implants supporting overdentures has a positive effect on the health of the peri-implant tissues Stratified on: Never (n=22), former smoker (n=2) and current smoker (n=3) Crosssectional The absence of Implant-supported removable overdentures (Average loading period of 25.4 ± 10.2 months) PI, GI, BOP, PD, REC, Peri-implant attachment level adequate KM around implants was associated with higher plaque accumulation, gingival inflammation, BOP and mucosal recession Decreased KMW Kim 2009 South Korea To evaluate the effect of the presence of KM on peri-implant tissues Not reported Crosssectional Fixed implantsupported REC and marginal is associated with restorations GI, PI, PD, bone resorption, no REC significant (Minimum loading of differences were 6 months) observed in terms of PI, GI and PD To investigate the Current smokers The existence of at influence of [< 10 least 2 mm of KM Schrott 2009 USA KMW on longterm peri-implant soft-tissue health and stability over cigarettes/day] (n=18) Heavy smokers [> 5 years Full-arch implantsupported fixed rehabilitations mpi, mbi, REC was beneficial for reduced lingual plaque accumulation and a period of 5 10 cigarettes/day] bleeding, as well as years excluded buccal REC KMW is not a To study the critical factor in the correlation maintenance of between KMW interproximal Crespi 2010 Italy and long-term maintenance of dental implants placed in fresh Not reported 4 years Full and partial-arch mpi, mbi, implant-supported GI, PD, REC fixed restorations bone, but less KMW was associated with more gingival sockets and inflammation, immediately plaque loaded accumulation and recession. Meta-Analisi e valutazione della modifica Bias ed Effetto 11

12 Profondità di sondaggio (PD) Analisi combinate hanno mostrato che la PD non ha dimostrato differenze significative tra i due gruppi. La differenza media (95% CI) tra il gruppo controllo e il gruppo test in PD era 0,00 millimetri [-0,118, 0,119, p = 0,994] (Figura 3). Il valore di eterogeneità I2 era del 62,9% con un p-value di 0,019, che indica una significativa eterogeneità tra gli studi aggregati. L'analisi di sensibilità non ha comportato una modifica significativa dei risultati in alcuno studio. Indice di sanguinamento modificato (MBI) Analisi di gruppo hanno mostrato che la differenza media tra MBI era marginalmente significativa tra i diversi gruppi. La differenza media (95% CI) era -0,09 [-0,52, 0,34, p = 0,681] (Figura 4). Il valore di eterogeneità era del 99,9% con un p-value inferiore a 0.001, rivelando una eterogeneità significativa tra gli studi aggregati. L'analisi di sensibilità non ha comportato una modifica significativa dei risultati in alcuno studio. Indice Gengivale (GI) Analisi di gruppo hanno mostrato che GI era significativamente maggiore nel gruppo B rispetto al gruppo A. La differenza media (95% CI) tra i due gruppi in GI era 0,310 [-0,438, -0,182, p = 0,001] (Figura 5). Il valore di eterogeneità I2 era del 95,6% con un p-value di 0,001, rivelando una eterogeneità significativa tra gli studi aggregati. Il numero limitato di studi rende l'interpretazione delle trame imbuto più difficile. Le ulteriori verifiche mediante Begg&Egger test e grafici escludono la possibilità di errori di pubblicazione [Egger p-value = 0,374, Begg p-value = 0,624]. L'analisi di sensibilità non ha comportato una modifica significativa dei risultati in alcuno studio. Indice di Placca (PI) 12

13 Analisi di gruppo hanno mostrato che PI era maggiore nel gruppo B rispetto al gruppo A. La differenza media (95% CI) tra i due gruppi nel PD era 0,39 [-0,79, -0,004, p = 0,052] (Figura 6). Il valore di eterogeneità era di 88,1% con un valore di p <0,001, rivelando una eterogeneità significativa tra gli studi aggregati. L'analisi di sensibilità non ha comportato una modifica significativa dei risultati in alcuno studio. Indice di Placca modificata (MPI) Analisi di gruppo hanno mostrato che MPI era significativamente maggiore nel gruppo B rispetto al gruppo A. La differenza media (95% CI) tra i due gruppi in PI è stata -0,26 [-0,49, -0,03 p = 0.027] (Figura 7). Il valore di eterogeneità I2 era del 98,8% con un valore di p <0,001, rivelando una eterogeneità significativa tra gli studi aggregati. L'analisi di sensibilità non ha comportato una modifica significativa in alcuno studio. Figura 3: differenze di Probing Depth (PD) tra test e controllo Figura 4: differenze di Bleeding Index (mbi) tra test e controllo 13

14 Figura 5: differenze di Gingival Index (GI) tra test e controllo. Figura 6: differenze di Plaque Index (PI) tra test e controllo. 14

15 Figura 7: differenze di Modified Plaque Index (mpi) tra test controllo. 4. Discussione Anche se è ampiamente riconosciuto che una zona adeguata di KM è essenziale per risultati estetici ottimali e può altresì facilitare le prestazioni di igiene orale, 15

16 non è chiaro se una carenza di KM debba essere considerata un fattore di rischio per la perdita ossea peri-implantare (Greenstein 2011). In caso di monoedentulia in zona estetica, al fine di ottenere tessuti periimplantari il più possibile simili ai tessuti parodontali dei denti naturali adiacenti, risulta fondamentale considerare non solo l ampiezza apico- coronale della mucosa cheratinizzata ma anche la sua dimensione vestibolo-palatale. Infatti, solo con un adeguato spessore dei tessuti duri e molli si può diminuire la trasparenza grigiastra indotta dal materiale protesico attraverso la mucosa periimplantare (figura 8a-b). Figura 8 (a-b): Mantenimento dello spessore dei tessuti peri-implantari a sei mesi di distanza dall avulsione dentaria, reso possibile mediante inserimento contestuale dell impianto, innesto di biomateriale e di connettivo 16

17 Alcuni studi hanno sottolineato l'importanza, per il mantenimento della salute peri-implantare e per il comfort del paziente, della presenza di KM intorno agli impianti dentali (Bragger 1997, Roos-Jansaker 2006, Adibrad 2009, Bouri 2008, Kim 2009, Zigdon 2008, Block 1996) (Figura 10 a-b-c), mentre altri hanno riportato tassi di sopravvivenza degli impianti e parametri peri-implantari sovrapponibili, indipendentemente dalla KMW (Bengazi 1996, Wennstrom 1994, Adell 1981, Cornelini 2004, Mericske-Stern 1994, Lindquist LW 1996). Figura 10 (a-b-c): Innesto gengivale libero eseguito al fine di ripristinare un adeguata quantità di tessuto cheratinizzato peri-implantare. 17

18 Questa revisione sistematica è stata condotta per determinare l'effetto della KMW sui parametri peri-implantari quali PD, BOP, MBI, GI, PI, MPI e sul tasso di sopravvivenza dell'impianto. Considerato l oggetto dello studio, che ha qualificato il KMW come un fattore predittivo, sono stati presi in considerazione esclusivamente studi trasversali e prospettici osservazionali. Nella meta-analisi sono stati inclusi cinque studi trasversali, per un totale di 304 soggetti, e due studi osservazionali prospettici, per un totale di 87 soggetti. Analisi quantitative hanno rivelato che i parametri GI, PI e MPI erano significativamente più elevati nel gruppo B (KMW <2) mm rispetto al gruppo A (KMW 2), mentre le differenze del parametro MBI erano marginalmente significative. Differenze di PD tra i due gruppi KMW non sono state statisticamente significative (il valore medio era 0,00 millimetri). Non vi sono state differenze nel tasso di sopravvivenza implantare e non è stato possibile considerare il parametro BOP a causa della limitata disponibilità dei dati. In una recente revisione della letteratura sui fattori locali che influenzano la sopravvivenza implantare (Martin et al. 2009), si è concluso che non ci sono prove a sostegno di una relazione tra ampiezza del tessuto cheratinizzato e sopravvivenza dell'impianto. Nella nostra ricerca della letteratura, abbiamo 18

19 identificato un solo studio che ha analizzato la potenziale influenza del tipo di mucosa peri-implantare e la sopravvivenza implantare stessa. In questo studio il basso tasso di sopravvivenza riportato per gli impianti circondati da una inadeguata quantità di mucosa cheratinizzata rispetto a quelli dotati di una adeguata quantità di mucosa cheratinizzata è, tuttavia, molto difficile da interpretare, perchè altri fattori non indicati nello studio potrebbero essere significativamente associati con la perdita dell'impianto, come ad esempio : cresta alveolare atrofica, siti innestati e scarsa compliance del paziente. In conclusione, l evidenza scientifica indica che le dimensioni del tessuto cheratinizzato o la qualità della mucosa non possono essere cosiderati un fattore decisivo nell influenzare i cambiamenti del livello osseo peri-implantare. Utilizzando il sanguinamento al sondaggio (Bop) come indicatore della presenza di una lesione infiammatoria della mucosa peri-implantare, 5 studi su 10 hanno riportato dati per siti implantari vestibolari, mostrando una più alta prevalenza del valore di sanguinamento in impianti con <2 mm rispetto a >2 mm di mucosa cheratinizzata. Nell interpretazione di questo risultato, si deve tener conto che in molti studi la standardizazzione della pressione al sondaggio non è stata utilizzata. Inoltre è ipotizzabile che un sito con una minima zona di mucosa cheratinizzata possa presentare minore resistenza al sondaggio di un sito con un ampia quantitá di mucosa cheratinizzata. Entrambi questi fattori possono influenzare la valutazione del sanguinamento al sondaggio e quindi, i dati riportati devono essere interpretati con cautela. L'evidenza suggerisce che in presenza di un adeguata igiene orale, la salute del tessuto molle peri implantare può essere mantenuta indipendentemente dalla presenza / assenza di mucosa cheratinizzata intorno agli impianti dentali. La recessione della mucosa (REC) e, quindi, il livello di attacco peri-implantare, non sono stati volutamente considerati quali variabili di risultato. La ragione di tale scelta è che i valori riportati nei diversi studi non sono comparabili per la variabilità del punto di riferimento utilizzato per la registrazione REC. Tuttavia, 19

20 è stato interessante osservare che, dei sette articoli inclusi nell'analisi quantitativa, cinque hanno analizzato la correlazione tra KMW e REC, evidenziando una correlazione positiva tra l aumento della recessione e la riduzione di KMW (Adibrad 2009, Kim 2009, Zigdon 2008, Crespi 2010, Schrott 2009). Sebbene questa informazione sia preziosa, è importante notare che tale osservazione si basa su una valutazione non analitica della letteratura. In particolare dei tre studi longitudinali prospettici, nei quali è stato analizzato il potenziale effetto della dimensione della mucosa cheratinizzata sullo sviluppo di recessioni dei tessuti molli, due hanno dimostraro che l'entità della recessione non era significativamente differente tra i siti implantari con o senza un adeguata quantità di mucosa cheratinizzata, il terzo, invece, ha riportato una quantità di recessione significativamente maggiore nei siti con "inadeguata quantità" di mucosa cheratinizzata. Questo primo cambiamento nella posizione del margine del tessuto molle potrebbe essere dovuto al processo di rimodellamento che si verifica durante la guarigione delle ferite per stabilire adeguate dimensioni di ampiezza biologica. Inoltre, sulla base dei dati riportati da Chang et al. (1999) e Cardaropoli et al. (2006) sull ampiezza biologica intorno a impianti singoli, potrebbe esistere una relazione tra lo spessore vestibolo-orale e l'altezza della mucosa stessa, avvalorando l ipotesi che i siti implantari con mucosa sottile vanno incontro più facilmente a recessione del margine dei tessuti molli. Tale interpretazione è in linea con quanto osservato da Bengazi et al. (1996) nel loro studio prospettico, in cui la profondità di sondaggio in fase di inserimento del restauro protesico era un fattore predittivo positivo per lo sviluppo di una recessione. Il fatto, però, che in tutti e tre gli studi analizzati la recessione in siti implantari con "inadeguata quantità" di mucosa cheratinizzata si sia verificata soprattutto nei primi 6-12 mesi e che il margine mucoso sia rimasto stabile nei 2-5 anni di follow-up non supporta il concetto che la presenza della mucosa cheratinizzata 20

21 sia significativa per la prevenzione a lungo termine di recessione dei tessuti molli peri-implantari. I risultati della nostra meta-analisi, in sostanza, indicano che, nonostante l'accumulo di placca e i segni di infiammazione dei tessuti molli peri-implantari siano associati con KMW <2 mm, il parametro PD non varia tra i due sottogruppi KMW. È interessante notare che, mentre l aumento di PD e REC sono stati associati in studi preclinici e clinici (Salcetti 1997, Blanes 2007, Cho-Yan Lee 2012) con la perdita di attacco peri-implantare e con il fallimento dell'impianto, altri parametri, quali l indice di sanguinamento al sondaggio, l'accumulo di placca o le misure del PD, sono considerati di dubbia efficacia per la previsione delle complicazioni biologiche (Salvi 2004). L'indice gengivale [GI] (Silness 1964), ad esempio, essendo una valutazione visiva dei tessuti molli peri-implantari, potrebbe far percepire il colore più intenso della mucosa intorno agli impianti come un segno di infiammazione rispetto al colore rosa corallo caratteristico del tessuto cheratinizzato, inducendo falsi positivi o negativi. Il sanguinamento al sondaggio (mbi), generalmente considerato un parametro più accurato per valutare l infiammazione peri-implantare, presenta alcuni limiti, perché la sua rilevazione non è necessariamente associata alla progressione della malattia (Luterbacher 2000, Jepsen 1996). Questi esami clinici tradizionali (Heitz-Mayfield 2008) possono essere integrati, per la valutazione e il monitoraggio dell'infiammazione peri-implantare, da altri metodi, quali ad esempio l'analisi di molecole pro-infiammatorie in campioni di liquido crevicolare (Javed 2011), che si sono dimostrati più attendibili. L'associazione significativa riscontrata tra accumulo di placca, misurata da PI e mpi, e una ridotta ampiezza della KM (<2 mm) può essere spiegata con la difficoltà che incontrano i pazienti nell eseguire una corretta igiene orale nei siti 21

22 caratterizzati da scarsa mucosa cheratinizzata a causa della sensibilità elevata o del limitato accesso alle manovre di igiene orale (Wennstrom 1994). È importante notare che, nonostante la dimostrazione di una associazione tra accumulo di placca e perdita di osso peri-implantare (Ferreira 2006, Bullon 2004), specialmente nei soggetti fumatori e nei pazienti con storia di malattia parodontale (Karoussis 2003), non vi sono ad oggi prove certe che dimostrino un'associazione tra perdita di osso peri-implantare e riduzione di KMW. In realtà, tenuto conto che la perdita di osso marginale viene misurata su immagini bidimensionali radiografiche a livello dei siti interprossimali, l influenza esercitata dall accumulo di placca sulla perdita di osso perimplantare a livello vestibolare o linguale potrebbe essere stata costantemente sottostimata in letteratura. Pertanto, sulla base di questa valutazione critica dei nostri risultati, è possibile affermare che il valore predittivo di KMW come indicatore di perdita della stabilità dei tessuti peri-implantari è limitato. I risultati della nostra analisi quantitativa dovrebbero tuttavia essere interpretati con cautela poiché per tutti i parametri analizzati, ad eccezione del PD, sono stati raggruppati i dati relativi a non più di quattro studi a causa dell eterogeneità metodologica che caratterizza gli studi disponibili in questo settore. Come già evidenziato da altri autori (Salvi 2004, Cairo 2008, Esposito 2007) vi è ancora la necessità di studi clinici ben progettati, prospettici longitudinali volti a chiarire l influenza della KM sul mantenimento della salute peri-implantare e sulla percezione dei risultati da parte del paziente. La dimostrazione di queste correlazioni sarebbe di grande utilità clinica al momento della pianificazione del trattamento e della valutazione periodica dei pazienti coinvolti in un programma di mantenimento. Inoltre, il ruolo di altri fattori, come lo spessore della KM (biotipo mucosa) e l'abitudine al fumo, nei casi con KMW limitata deve essere preso in considerazione al fine di sviluppare protocolli clinici associati ad alte percentuali di successo. 22

23 5. Conclusioni È stato osservato che la presenza di KMW limitata intorno agli impianti (<2 mm) è associata ai parametri clinici di infiammazione. Tuttavia, sulla base dei campioni selezionati all interno degli studi considerati, il valore predittivo di KMW è limitato. Vi è necessità di studi clinici prospettici longitudinali, adeguatamente pianificati al fine di chiarire l'importanza del KMW nel mantenimento dello stato di salute dei tessuti peri-implantari. Entro i suddetti limiti si possono trarre le seguenti conclusioni: Complessivamente, i risultati di questa revisione indicano che esiste un evidenza limitata sulla necessità della presenza o di una adeguata quantità di mucosa cheratinizzata intorno agli impianti per mantenere la salute e la stabilità dei tessuti peri-implantari. A causa della scarsità di informazioni disponibili e dei limiti metodologici, non è stato possibile valutare se la presenza o la quantità di mucosa cheratinizzata perimplantare possano essere associate a cambiamenti nei livelli ossei interprossimali o a perdita dell'impianto. Vi è una mancanza di prove evidenti per quanto riguarda i rischi / benefici di assenza / presenza di mucosa cheratinizzata intorno agli impianti dentali. I dati suggeriscono che in situazioni cliniche nelle quali viene osservato un adeguato controllo di placca, la presenza di mucosa cheratinizzata intorno agli impianti non sia necessaria per il mantenimento della salute dei tessuti. Tuttavia, nonostante l'assenza di forti associazioni tra presenza di mucosa cheratinizzata e salute peri-implantare, si raccomanda di massimizzare gli sforzi per preservare la mucosa cheratinizzata esistente durante le procedure di trattamento. Vi è una mancanza di prove a sostegno del concetto che le procedure di innesto, 23

24 destinate ad aumentare la quantità di mucosa cheratinizzata, possano migliorare i risultati della terapia implantare. Malgrado nessuno studio abbia preso in considerazione la sintomatologia riferita dal paziente in seguito alle manovre di igiene orale, si sottolinea che, nei casi in cui sia presente dolore e fastidio durante lo spazzolamento dei siti con una inadeguata quantità di mucosa cheratinizzata, possono essere attuate tecniche di innesto tissutale per incrementare l area di mucosa cheratinizzata. 6. Riferimenti Bibliografici Abrahamsson I, Berglundh T, Wennstrom J, Lindhe J. (1996)The peri-implant hard and soft tissues at different implant systems. A comparative study in the dog. Clin Oral Implants Res 7, Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. (1981) A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 10, Adibrad M, Shahabuei M, Sahabi M. (2009) Significance of the width of keratinized mucosa on the health status of the supporting tissue around implants supporting overdentures. J Oral Implantol 35, Albrektsson T, Buser D, Sennerby L. (2012) On Crestal/Marginal Bone Loss Around Dental Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2, Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. (1986) The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1, Annibali S, Bignozzi I, La Monaca G, Cristalli MP. (2012) Usefulness of the aesthetic result as a success criterion for implant therapy: a review. Clin Implant Dent Relat Res 14, Augthun M, Conrads G. (1997) Microbial findings of deep peri-implant bone defects. Int J Oral Maxillofac Implants 12, Bengazi F, Wennstrom JL, Lekholm U. (1996) Recession of the soft tissue margin at oral implants. A 2-year longitudinal prospective study. Clin Oral 24

25 Implants Res 7, Benic GI, Jung RE, Siegenthaler DW, Hammerle CH. (2009) Clinical and radiographic comparison of implants in regenerated or native bone: 5-year results. Clin Oral Implants Res 20, Berglundh T, Lindhe J, Marinello C, Ericsson I, Liljenberg B. (1992) Soft tissue reaction to de novo plaque formation on implants and teeth. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res 3, 1-8. Blanes RJ, Bernard JP, Blanes ZM, Belser UC. (2007) A 10-year prospective study of ITI dental implants placed in the posterior region. I: Clinical and radiographic results. Clin Oral Implants Res 18, Block MS, Gardiner D, Kent JN, Misiek DJ, Finger IM, Guerra L. (1996) Hydroxyapatite-coated cylindrical implants in the posterior mandible: 10-year observations. Int J Oral Maxillofac Implants 11, Botticelli D, Renzi A, Lindhe J, Berglundh T. (2008) Implants in fresh extraction sockets: a prospective 5-year follow-up clinical study. Clin Oral Implants Res 19, Bouri A, Jr., Bissada N, Al-Zahrani MS, Faddoul F, Nouneh I. (2008) Width of keratinized gingiva and the health status of the supporting tissues around dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 23, Bragger U, Burgin WB, Hammerle CH, Lang NP. (1997) Associations between clinical parameters assessed around implants and teeth. Clin Oral Implants Res 8, Bullon P, Fioroni M, Goteri G, Rubini C, Battino M. (2004) Immunohistochemical analysis of soft tissues in implants with healthy and periimplantitis condition, and aggressive periodontitis. Clin Oral Implants Res 15, Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. (2008) Soft tissue management at implant sites. J Clin Periodontol 35, Cardaropoli, G., Lekholm, U. & Wennstro m, J.L. (2006) Tissue alterations at implant-supported single-tooth replacements: a 1-year prospective clinical study. Clinical Oral Implants Research 17, Chang M, Wennstrom JL. (2010) Peri-implant soft tissue and bone crest 25

26 alterations at fixed dental prostheses: a 3-year prospective study. Clin Oral Implants Res 21, Cho-Yan Lee J, Mattheos N, Nixon KC, Ivanovski S. (2012) Residual periodontal pockets are a risk indicator for peri-implantitis in patients treated for periodontitis. Clin Oral Implants Res 23, Chung DM, Oh TJ, Shotwell JL, Misch CE, Wang HL. (2006) Significance of keratinized mucosa in maintenance of dental implants with different surfaces. J Periodontol 77, Cornelini R, Cangini F, Covani U, Barone A, Buser D. (2004) Immediate restoration of single-tooth implants in mandibular molar sites: a 12-month preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 19, Crespi R, Cappare P, Gherlone E. (2010) A 4-year evaluation of the periimplant parameters of immediately loaded implants placed in fresh extraction sockets. J Periodontol 81, DerSimonian R, Laird N. (1986) Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials 7, Egger M, Smith GD, Altman DG. Systematic reviews in health care. Metaanalysis in context. BMJ Publishing Group London Ericsson I, Berglundh T, Marinello C, Liljenberg B, Lindhe J. (1992) Longstanding plaque and gingivitis at implants and teeth in the dog. Clin Oral Implants Res 3, Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Coulthard P, Worthington HV. (2007) Interventions for replacing missing teeth: management of soft tissues for dental implants. Cochrane Database Syst Rev CD Ferreira SD, Silva GL, Cortelli JR, Costa JE, Costa FO. (2006) Prevalence and risk variables for peri-implant disease in Brazilian subjects. J Clin Periodontol 33, Furhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. (2005) Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res 16, Gallucci GO, Doughtie CB, Hwang JW, Fiorellini JP, Weber HP. (2009) Fiveyear results of fixed implant-supported rehabilitations with distal cantilevers for the edentulous mandible. Clin Oral Implants Res 20,

27 Greenstein G, Cavallaro J. (2011) The clinical significance of keratinized gingiva around dental implants. Compend Contin Educ Dent 32, 24-31; quiz 32, 34. Heitz-Mayfield LJ. (2008) Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol 35, Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. (2003) Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 327, Javed F, Al-Hezaimi K, Salameh Z, Almas K, Romanos GE. (2011) Proinflammatory cytokines in the crevicular fluid of patients with periimplantitis. Cytokine 53, Jepsen S, Ruhling A, Jepsen K, Ohlenbusch B, Albers HK. (1996) Progressive peri-implantitis. Incidence and prediction of peri-implant attachment loss. Clin Oral Implants Res 7, Karoussis IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ, Bragger U, Hammerle CH, Lang NP. (2003) Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Implants Res 14, Kim BS, Kim YK, Yun PY, Yi YJ, Lee HJ, Kim SG, Son JS. (2009) Evaluation of peri-implant tissue response according to the presence of keratinized mucosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 107, e Lang NP, Joss A, Orsanic T, Gusberti FA, Siegrist BE. (1986) Bleeding on probing. A predictor for the progression of periodontal disease? J Clin Periodontol 13, Lang NP, Loe H. (1972) The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol 43, Leonhardt A, Renvert S, Dahlen G. (1999) Microbial findings at failing implants. Clin Oral Implants Res 10, Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. (1996) A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res 7, Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. (1997) Association between marginal bone loss around osseointegrated mandibular implants and smoking habits: a 10-year follow-up study. J Dent Res 76,

28 Loe H, Theilade E, Jensen SB. (1965) Experimental Gingivitis in Man. J Periodontol 36, Luterbacher S, Mayfield L, Bragger U, Lang NP. (2000) Diagnostic characteristics of clinical and microbiological tests for monitoring periodontal and peri-implant mucosal tissue conditions during supportive periodontal therapy (SPT). Clin Oral Implants Res 11, Mann CJ. Observational research methods. Research design II: cohort, cross sectional, and case-control studies. Emerg Med J 2003; 20: Martin, W., Lewis, E. & Nicol, A. (2009) Local risk factors for implant therapy. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 24(Suppl), Mehta P, Lim LP. (2010) The width of the attached gingiva--much ado about nothing? J Dent 38, Mericske-Stern R, Steinlin Schaffner T, Marti P, Geering AH. (1994) Periimplant mucosal aspects of ITI implants supporting overdentures. A five-year longitudinal study. Clin Oral Implants Res 5, Mericske-Stern R. (1990) Clinical evaluation of overdenture restorations supported by osseointegrated titanium implants: a retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 5, Misch CE, Perel ML, Wang HL, Sammartino G, Galindo-Moreno P, Trisi P, Steigmann M, Rebaudi A, Palti A, Pikos MA, Schwartz-Arad D, Choukroun J, Gutierrez-Perez JL, Marenzi G, Valavanis DK. (2008) Implant success, survival, and failure: the International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Pisa Consensus Conference. Implant Dent 17, Mombelli A, Lang NP. (1998) The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontol , Mombelli A, van Oosten MA, Schurch E, Jr., Lang NP. (1987) The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 2, O'Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. (1972) The plaque control record. J Periodontol 43, 38. Papaspyridakos P, Chen CJ, Singh M, Weber HP, Gallucci GO. (2012) Success criteria in implant dentistry: a systematic review. J Dent Res 91,

29 Pontoriero R, Tonelli MP, Carnevale G, Mombelli A, Nyman SR, Lang NP. (1994) Experimentally induced peri-implant mucositis. A clinical study in humans. Clin Oral Implants Res 5, Quirynen M, Vogels R, Peeters W, van Steenberghe D, Naert I, Haffajee A. (2006) Dynamics of initial subgingival colonization of 'pristine' peri-implant pockets. Clin Oral Implants Res 17, Roos-Jansaker AM, Renvert H, Lindahl C, Renvert S. (2006) Nine- to fourteenyear follow-up of implant treatment. Part III: factors associated with periimplant lesions. J Clin Periodontol 33, Salcetti JM, Moriarty JD, Cooper LF, Smith FW, Collins JG, Socransky SS, Offenbacher S. (1997) The clinical, microbial, and host response characteristics of the failing implant. Int J Oral Maxillofac Implants 12, Salvi GE, Lang NP. (2004) Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. Int J Oral Maxillofac Implants 19 Suppl, Schrott AR, Jimenez M, Hwang JW, Fiorellini J, Weber HP. (2009) Five-year evaluation of the influence of keratinized mucosa on peri-implant soft-tissue health and stability around implants supporting full-arch mandibular fixed prostheses. Clin Oral Implants Res 20, Silness J, Loe H. (1964) Periodontal Disease in Pregnancy. Ii. Correlation between Oral Hygiene and Periodontal Condtion. Acta Odontol Scand 22, Sohrabi K, Mushantat A, Esfandiari S, Feine J. (2012) How successful are small-diameter implants? A literature review. Clin Oral Implants Res 23, Stetler KJ, Bissada NF. (1987) Significance of the width of keratinized gingiva on the periodontal status of teeth with submarginal restorations. J Periodontol 58, Toijanic JA, Ward CB, Gewerth ME, Banakis ML. (2001) A longitudinal clinical comparison of plaque-induced inflammation between gingival and periimplant soft tissues in the maxilla. J Periodontol 72, Weber HP, Kim DM, Ng MW, Hwang JW, Fiorellini JP. (2006) Peri-implant soft-tissue health surrounding cement- and screw-retained implant restorations: a multi-center, 3-year prospective study. Clin Oral Implants Res 17,

30 Wennstrom JL, Bengazi F, Lekholm U. (1994) The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clin Oral Implants Res 5, 1-8. Wennström JL, Derks J. (2012) Is there a need for keratinized mucosa around implants to maintain health and tissue stability? Clin Oral Implants Res. 23 Suppl 6, Zigdon H, Machtei EE. (2008) The dimensions of keratinized mucosa around implants affect clinical and immunological parameters. Clin Oral Implants Res 19,