CHIRURGIA PARODONTALE

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1 SMC- Odontoiatria Giovedì,24 Ottobre 2002 Sbob. Fiorito Cristina e Passoni Paolo CHIRURGIA PARODONTALE Oggi continuiamo quella che è la chirurgia parodontale dal punto di vista terapeutico. L altra volta siamo arrivati a vedere come si arriva in situazioni particolari a quello che è un aumento di volume gengivale visibile clinicamente.ribadiamo che questi aumenti di volume gengivale non sono solo causati da carenza di igiene(accumulo di placca batterica) ma come in questo caso l uso di un farmaco, quale la ciclosporina, può decretare questo aumento di volume gengivale;importante sottolineare che con delle sagge manovre preventodontiche questi fenomeni possono essere decisamente limitati.in pz che fanno uso di calcioantagonisti o di difenildinantoina pur riscontrando caratteristiche,età e modalità di trattamento diverse la cosa importante è non arrivare a situazioni limite. Nei casi conclamati si vede ad occhio nudo l ipertrofia e l iperplasia gengivale,ma la patologia è localizzata solo a livello gengivale o è interessata anche la componente ossea?..allora,non bisogna limitarsi solamente a guardare il pz ma dobbiamo abbinare ad una diagnosi clinica anche una strumentale e una radiografica. Quest ultima mette in risalto immediatamente se è presente un erosione, una deficienza ossea;potremo anche constatare,in assenza di reperti radiografici, condizioni molto più subdole di aumento di volume gengivale in componente ossea del tutto normale. Se ci fosse una diagnosi di interessamento osseo si parlerebbe di una patologia parodontale,con modalità di trattamento differenti dalla patologia gengivale,che va incontro ad una restitutio ad integrum. Stiamo parlando di chirurgia solo a livello gengivale,questa è una condizione semplice che il medico affronta da un punto di vista prettamente clinico, applicativo riconoscendo un sondaggio assolutamente anomalo;il soggetto mostrato in diapositiva presenta una gengivite,clinicamente accusa uno stillicidio ematico provocato,non spontaneo,talvolta accompagnato da un senso di alitosi. E molto importante non sottovalutare questi sanguinamenti ma indagarli perchè nel corso degli anni possono portare da una gengivopatia ad una parodontopatia;se c è sanguinamento gengivale vuol dire che c è una carica batterica.la carica dove si va ad insinuare?vedendo ad occhio nudo che non c è tartaro vuol dire che la carica batterica si è già insinuata al di sotto della zona gengivale, quindi è iniziato quel percorso di viraggio da Gram+ a Gram-. Una volta riconosciuta la quota gengivale interessata,1-2 mm son già tanti,deve essere iniziato un procedimento chirurgico per poter togliere quella che è la patologia della tasca,equivalente patologico del solco gengivale (=normale profondità che si ha intorno alla radice dentaria). La chirurgia parodontale è una metodica che deve essere compiuta dopo che tutti gli atteggiamenti terapeutici o preventivi hanno manifestato l impossibilità di procedere ulteriormente verso la guarigione. Si passa ad una chirurgia orale quando la profondità della tasca rimane costantemente al di sopra di 2,5-3 mm. Se per caso un pz parte da una profondità di tasca di 5mm poi gradualmente con semplici manovre preventive si riduce a 4-3mm e quindi è in fase di remissione vuol dire che la terapia chirurgica è perfettamente inutile. Se invece un pz non riesce ad ottenere una contrazione della profondità della tasca nonostante tutte le manovre preventive,anche se questa rimane costante ed è asintomatica dal punto di vista clinico si rende necessario l intervento chirurgico per eliminarla. Toilette chirurgica. Il prof. a questo punto inizia a descrivere il tipo di intervento che si effettua:viene fatta un incisione a pisello interno a livello gengivale, viene scollato il lembo e rimossa quella parte di gengiva 1

2 intrisa di batteri che purtroppo hanno già raggiunto una gran imbibizione di Gram-. Per essere sicuri che non ci sia nessun grado di interessamento osseo cominciate quella che si chiama la toilette chirurgica dell osso:eseguita con un piccolo bisturi chiamato falcetto, che grattando ripetutamente sulla componente ossea e su quella dentaria riesce a togliere tutti i detriti. Questi non sono costituiti solo da batteri ma anche tessuto di granulazione, cellule necrotiche che aiutano a determinare un viraggio peggiorativo della patologia. Nel caso di riscontro di una lieve perdita ossea, l intervento di toilette chirurgica ne permette la rigenerazione in quanto elimina tutte quelle cause negative che oltre ad impedirgli la rigenerazione ne causavano l erosione. Questa tecnica è supportata dall esecuzione con una piccola fresa di alcune scanalature che hanno lo scopo di migliorare l irrorazione;si tratta di un tipo di chirurgia che determina un ripristino di tutta la componente ossea che si è perduta attorno agli elementi dentari. E un intervento ambulatoriale in cui dopo una settimana si può già riscontrare una guarigione sia dal punto di vista gengivale che osseo inoltre il pz si accorge della scomparsa di quei sintomi,alitosi e sanguinamento, e a livello gengivale del ripristino della tipica buccia d arancia. Chirurgia mucogengivale. La mancanza su qualsiasi tipo di elemento dentario di quella quota di gengiva detta aderente che si presenta di colore roseo,in contrasto con il resto della mucosa orale,e particolarmente forte con caratteristiche difensive comporta un intervento chirurgico. Le cause di lesione di questa gengiva sono per lo più meccaniche: mal posizionamento di protesi dentarie, errato spazzolamento che provoca una maggiore erosione nell emiarcata opposta alla mano usata nello spazzolamento; ulteriore causa è la predisposizione genetica. Per recuperare la porzione di gengiva mancante si predispone un letto operatorio; in genere la quota viene prelevata dalla bocca e più precisamente dalla zona palatale e posizionata con una sutura nella zona mancante. L errore più grosso è di pensare che questa chirurgia sia solo di tipo estetico ma è soprattutto di tipo funzionale perché la mancanza di gengiva aderente a lungo andare determina una più facile e più frequente patologia a livello osseo. Chirurgia ossea. Perché si perde del tessuto osseo?..principalmente per una causa batterica. I batteri si vanno ad insinuare nella componente sottogengivale dove avviene un viraggio della carica batterica che da Gram+ diventa Gram-, si innesca un meccanismo di battaglia tra i batteri e gli anticorpi di difesa (IgM e IgE) di quella zona;si passa così da una patologia prettamente gengivale ad una ossea. Viene presentato il caso di una giovane ragazza il cui unico problema in una bocca sana era il sanguinamento inizialmente provocato e in seguito divenuto spontaneo; l esame obiettivo successivo mediante sondaggio metteva in evidenza una tasca di 8-9mm. Si è verificata in un giorno?..no! Si è verificata in un soggetto con una parodontite rapidamente progressiva?..no!perché la patologia sarebbe diffusa e non localizzata in una singola zona. Come si è verificata?..in maniera costante, silenziosa che purtroppo ha decretato questa manifestazione. La sintomatologia tipica presenta: Sanguinamento Alitosi Mobilità dentaria Questa è la triade sintomatologica della parodontite. 2

3 Il trattamento terapeutico consiste nello scollamento del lembo gengivale interessato, nella toilette chirurgica per ripulire la zona e in un innesto osseo. A seconda delle dimensioni dell innesto da fare si utilizzerà osso liofilizzato o asportato dal mento,nel caso di patologia veramente cospicua (quale osteointegrazione)si utilizzerà il tessuto osseo della cresta iliaca. Il follow-up della patologia non può prescindere da un controllo radiografico. In conclusione,con la chirurgia parodontale si possono andare a trattare le epulidi e tutte le patologie che riguardano l elemento dentale ma esso deve esistere!se l elemento non esiste si farà un trattamento protesico,ma negli anni 2000 dovete sapere che grazie agli impianti ossei ferrati le correzioni chirurgiche delle edentulie parziali o totali possono tranquillamente essere trattate. PATOLOGIE DEL CAVO ORALE La patologia orale è quella parte dell odontoiatria che si occupa dei disturbi e delle lesioni del cavo orale che non riguardano i tessuti dento-parodontali,quindi tessuti molli e tessuti duri che non interessano il parodonto;inoltre si occupa anche di tutte le manifestazioni orali secondarie a patologie sistemiche,ad esempio il diabete non compensato che può dare candidosi. CANDIDOSI. La candidosi viene in soggetti che possono essere dei diabetici non ben compensati perché mostrano una maggior predisposizione alle infezioni. [in ambito di diabete non compensato sono due le patologie orali predominanti: una parodontopatia e una candidosi] Vi sono vari sottotipi di Candida quello che a noi interessa è la Candida Albicans, che può dare manifestazioni sia a livello orale ma anche sistemico. La C.Albicans, che è una normale componente della flora batterica, colonizza il cavo orale e nei casi più gravi interessa tutto il tratto gastroenterico soprattutto nei soggetti con patologie sistemiche importanti come l AIDS. La C. è un saprofita ubiquitario che probabilmente è presente in ognuno di noi e allora perché non dà delle lesioni o manifestazioni in tutti noi mentre in certi soggetti le dà? Perché quando abbiamo una patologia sistemica che determina un abbassamento delle difese immunitarie c è un insorgenza delle lesioni. Come fate una diagnosi di Candida? Anamnesi, devo avere un soggetto defedato e immunocompromesso Esame clinico delle lesioni Esami di laboratorio mediante PAS in cui si evidenziano le IFE della C. Quali sono i fattori predisponesti di questa patologia? Diabete Protesi dentaria, localizzata nelle zone di decubito della protesi (Candidosi cronica atrofica) Terapia con antibiotici,in genere sistemica per endovena per periodi prolungati Xerostomia da terapia radiante, conseguente a interventi di chirurgia oncologica Per xerostomia si intende la mancanza di salivazione dovuta a un fenomeno di atrofia delle ghiandole salivari, viene quindi a mancare la funzione lubrificante e quella difensiva della saliva. Xerostomia da sindrome di Sjogren(che dà anche xerostalmia e cute secca) Terapie con antiblastici perché determinano una riduzione della saliva. Terapia con corticosteroidi per via inalatoria o sistemica che possono a lungo andare determinare xerostomia. 3

4 Quali sono le forme più comuni di candidosi orale che osserviamo? La candidosi pseudomembranosa, si manifesta come una patina biancastra localizzata soprattutto a livello della mucosa del dorso linguale; la diagnosi è conferm dall asportabilità delle lesioni tramite spazzolamento; La candidosi eritematosa o candidosi cronica ipertrofica, è quella che si osserva al di sotto di una protesi dentaria totale dove si osservano mucose estremamente rosse, eritematose; vi è un epitelio molto sottile facilmente sanguinante e talvolta mostra zone di iperplasia; La candidosi cronica iperplastica,piuttosto rara, caratterizzata da presenza di placche strettamente adese alla superficie della mucosa che non vengono via con lo spatolamento ed è in base a questo che si può fare diagnosi differenziale con la candidosi pseudomembranosa; la diagnosi viene quindi fatta con l'aiuto di esami strumentali quali la biopsia dove è possibile osservare le IFE della candida; La cheilite angolare, si manifesta nei soggetti anziani portatori di protesi totale soprattutto un po' vecchia perché gli elementi dentari di queste protesi sono in resina e con l'andare degli anni questo materiale si abrade causando una diminuzione della dimensione verticale; quindi il soggetto manifesta della parte inferiore del volto uno scolo di saliva ed è facile che su una candida resistente si instaurino anche delle sovrainfezioni di tipo batterico (soprattutto dello staphilococco). La candidosi pseudomembranosa come abbiamo detto si osserva clinicamente con delle placche bianche che vengono asportate dallo spatolamento, per chi farà il pediatra sarà facile osservarla nei neonati che non hanno ancora sviluppato molto bene le difese immunitarie, si sviluppa il classico mughetto. Questo tipo di candidosi si manifesta a livello della mucosa orofaringea,in particolar modo a livello del palato e del dorso linguale;è più facile riscontrarla nei bambini, nei pz sottoposti ad antibiotico terapia, nei pz in terapia antiblastica e in quelli HIV positivi. Attualmente i pz HIV positivi sottoposti alle terapie retrovirali di ultima generazione manifestano molto meno la malattia conclamata e quindi anche tutte le sovrainfezioni associate come ad esempio la candidosi. Le pseudomembrane hanno l'aspetto di una patina biancastra, sembra una specie di crema, che è facilmente asportabile e lascia al di sotto un fondo eritematoso sanguinante con un epitelio che risulta molto più sottile. A volta possono essere contemporaneamente presenti lesioni pigmentate dovute a sovrainfezioni di batteri cromofori. La sintomatologia è caratterizzata da: Bruciore, nei casi di candidosi imponente che va ad interessare tutto il cavo orale. Sapore metallico, verrà riferito soprattutto da pz portatori di protesi totale. [mostra e descrive una serie di diapositive] Domanda:"se si ha una candidosi orale,le varie forme descritte prima possono coesistere?" Risposta:"possono coesistere però sono quadri che è più facile osservare nei soggetti particolarmente immunodepressi. Naturalmente nei pz HIV positivi la patologia e la sintomatologia sono molto più imponenti che in soggetti immunocompetenti." [digressione sulla lesione da sarcoma di Kaposi: una delle neoplasie che più frequentemente si sviluppavano a livello del cavo orale di soggetti con AIDS conclamata,si tratta di lesioni bluastre a livello delle quali è impossibile fare una biopsia perché sono delle angiomatosi che hanno un sanguinamento imponente] La candidosi eritemetosa si presenta con zone eritematose,rosse a livello della mucosa e talvolta si può osservare qualche pseudomembrana. 4

5 La cheilite angolare si osserva principalmente in soggetti anziani portatori di protesi dentaria totale che determina una diminuzione della dimensione verticale e quindi uno scolo salivare che ne favorisce la sovrainfezione, sia di candida che di altri batteri. E interessante osservare come lo stesso agente patogeno sia in grado di dare quadri clinicamente così differenti,malgrado il meccanismo patogenetico sia il medesimo. Il riscontro di una candida imponente in un soggetto giovane apparentemente immunocomponente deve sempre essere indagato da esami strumentali perché può sottendere a una patologia sistemica. La candidosi cronica iperplastica è abbastanza rara, vi ripeto la osservavamo noi che lavoravamo con i soggetti con AIDS ma è difficile riscontrarla in soggetti immunocompetenti. E caratterizzata da placche bianche fortemente adese alla superficie della mucosa, localizzate soprattutto nelle zone retrocommessurali che non si asportano con lo spazzolamento. La diagnosi differenziale con la leucoplachia è molto difficile, in genere questa ha dei margini ben definiti, mentre la candidosi cronica iperplastica si presenta diffusa e con margini abbastanza sfumati ed è per questo che si ricorre alla biopsia. La candidosi cronica iperplastica dislocata intorno alla linea alba, cioè nella zona dove la mucosa vestibolare plica e dove si incontrano le arcate dentarie,entra in diagnosi differenziale con i traumatismi masticatori;anche in questo caso la diagnosi si basa sulla biopsia. La candidosi mucocutanea è molto rare ed interessa sia le mucose che la cute. Istopatologia: all esame istologico mediante PAS si evidenziano bene le ife fungine, che crescono, si ramificano in colonie dando origine alle pseudomembrane. Terapia: la terapia sistemica è in genere di competenza degli internisti; ai patologi orali interessa la terapia topica rappresentata generalmente dalla nistostatina in sospensione o in pomata che vengono somministrate per giorni. STOMATITE AFTOSA RICORRENTE. E la patologia ulcerativa più frequente nella popolazione, con una prevalenza del 6-25%. Distinguiamo tre tipi di afte: Afte minori (diametro< 1cm), sono le più frequenti. Afte maggiori (diametro> 1cm), hanno un decorso più prolungato e sono più grosse. Stomatite erpetiforme, molto simile alle ulcere erpetiche; la diagnosi differenziale si basa sulla presenza o meno dell HSV. Probabilmente ha una patogenesi tipo autoimmunitario, quindi una vasculite autoimmunitaria. L eziopatogenesi è sconosciuta, sappiamo che vi è una distruzione delle mucosa,probabilmente mediata da linfociti T8 ma la caratteristica è che si ha una completa restitutio ad integrum. Come si manifesta? Con delle ulcere rivestite da pseudomembrane. Si manifesta nelle zone di mucosa non cheratinizzate: mucosa geniena, mucosa vestibolare del labbro inferiore e superiore, la base della lingua; mentre le lesioni erpetiche si localizzano principalmente nelle zone di mucosa cheratinizzata quali lingua, gengiva e palato duro, questo permette la diagnosi differenziale con le afte. Un altra differenziazione è basata sulla monolateralità delle lesioni erpetiche che si manifesta lungo il decorso della fibra nervoso mentre l afta che sembra di origine autoimmunitaria colpisce dove vuole. Domanda: possono presentarsi anche in gruppo? 5

6 Risposta: si! Possono presentarsi sia singolarmente che in forma multipla. Le forme massive principalmente nei pz immunocompromessi. Domanda: ma anche durante l influenza si può avere o quella è un altra cosa? Risposta: non è stata constatata una diretta relazione tra il virus dell influenza e l aftosi, probabilmente un lieve abbassamento delle difese immunitarie caratteristico del periodo influenzale ne favorisce l insorgenza. Qual è la caratteristica clinica determinante nell aftosi?..il dolore!un dolore che non è tanto spontaneo quanto conseguente a masticazione, a fonazione. La diagnosi si basa principalmente sugli aspetti clinici, in alcuni casi l aftosi, pur non essendoci riscontri diretti, presenta una coesistenza con la sindrome di Bechet( ulcere che colpiscono la mucosa orale,la mucosa genitale e quella congiuntivale e danno un quadro sistemico abbastanza importante ), il morbo di Chron e il morbo celiaco. Altre patologie sistemiche associate sono: - granulocitosi - rettocolite ulcerosa - insufficienza renale - deficit di vit.b Istopatologia: l aftosi si manifesta come un ulcerazione di forma rotondeggiante od ovalare caratterizzata da un orletto eritematoso e da un fondo fibrinoso di colore bianco, grigiastro a seconda delle fasi in cui si osserva la patologia. Al microscopio si evidenzia anche una zona colliquativa ma la carattestica dell afta è che si una completa restitutio ad integrum. Terapia: per le afte minori non esiste nessun tipo di cura specifica, nel caso di afte maggiori si possono utilizzare sciacqui con clorexidina (antibatterico, antistatico che non guarisce l ulcera ma ne impedisce le sovrainfezioni batteriche), corticosteroidi topici o somministrazione intralesionale di corticosteroidi solo nel caso di soggetti immunodepressi. HERPES SIMPLEX 1. Quanti virus erpetici conoscete?..hsv1,hsv2 e il virus della varicella Herpes Zoster. Il meccanismo eziopatogenetico dell HSV1 si basa su un infezione iniziale a cui fa seguito un periodo di latenza a livello nervoso periferico più o meno lungo. Non si conoscono i motivi eziopatogenetici di questa latenza né della successiva riacutizzazione, quest ultima si manifesta con la classica febbre labiale. L HSV1 ha un particolare trofismo per i tessuti orofacciali, mentre l HSV2 per i tessuti a livello genitale. L HSV1 è molto diffuso nella popolazione, viene trasmesso con la saliva, con il contatto con le lesioni. Nel 10% dei soggetti contagiati si manifesta una gengivostomatite erpetica,particolarmente importante e frequente nei bambini. Come si manifesta? - febbre, iperpiressia a volte anche importante - inappetenza - linfoadenopatie cervicali - ulcerazioni orali diffuse, che rappresentano il quadro clinico principale. 6

7 Qual è la caratteristica clinica che ci permette di fare diagnosi differenziale con la patologia aftosica?..la localizzazione a livello gengivale delle ulcere della gengivostomatite erpetica che non si riscontrano quasi mai nell aftosi. In questa patologia le gengive si presentano gonfie, eritematose e dolenti oltre ad essere ulcerate. Nell eziopatogenesi dell HSV1 si ha infezione primaria,che nel 10% dei casi esita in gengivostomatite erpetica, un periodo di latenza e una successiva riacutizzazione favorita da alcuni fattori scatenanti quali possono essere: - la luce solare, dà luogo alla manifestazione della classica febbre - lo stress - l influenza - il ciclo mestruale sono state osservate queste correlazioni ma non ci dicono nulla del meccanismo eziopatogenetico della riattivazione. Dove si manifestano le ulcere? - mucosa orale - mucosa faringea - mucosa oculare - cute del viso - porzione superiore del diaframma Come si manifesta l HSV1?..con la classica febbre labiale,ma possiamo avere anche delle manifestazioni più diffuse. Le manifestazioni intraorali della malattia sono rare ma da tenere comunque presenti. La patologia dopo le vescicole e l ulcera dà la lesione crostosa in fase di guarigione. Istopatologia: si osservano cellule balloniformi multinucleate. Qual è la cosa fondamentale?..che voi facciate i pediatri, gli otorini, i dermatologi o i medici di base,quando osservate delle lesioni a livello della mucosa orale indagate di più! Un soggetto che ha qualche patologia sistemica può dare delle manifestazioni a livello del cavo orale, che è una delle zone del nostro corpo dove più facilmente si manifestano i primi segni clinici di quadri sistemici imponenti. Mi vengono in mente per esempio le emopatie infantili, le leucemie che danno come prime manifestazioni dei sanguinamenti spontanei ed edema a livello gengivale. E importante che voi facciate un esame obiettivo del cavo orale,per cui bastano una luce ed uno specchietto e nel dubbio eseguiate delle indagini strumentali. 7