Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F. Luogo di nascita: Stato Provincia Comune. Residenza: Provincia Comune Frazione

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1 BOLLO DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L INSTALLAZIONE E L ESERCIZIO DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI AD USO PUBBLICO (Decreto Legislativo n. 32 del 11 febbraio 1998 e successive modifiche ed integrazioni; delibera C.R. n 355/2002, modificata dalla delibera dell Assemblea Legislativa n 208/2009) AL COMUNE DI CODIGORO (Provincia di Ferrara) il sottoscritto Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Frazione Via, piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titolare dell omonima impresa individuale: PARTITA IVA (se già iscritto) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via, piazza, ecc. N. C.A.P. N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Tel.: Fax: legale rappresentante della società: denominazione o ragione sociale C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P.IVA (se diversa da C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via, piazza, ecc. N. C.A.P. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Tel.: Fax: CHIEDE ai sensi dell articolo 1, comma 2, del Decreto Legislativo n. 32 del 11 febbraio 1998 e successive modifiche ed integrazioni, nonché della Delibera C.R. n 355/2002, modificata dalla delibera dell Assemblea Legislativa n 208/2009, l autorizzazione per l installazione e l esercizio di un nuovo impianto di distribuzione dei carburanti ad uso pubblico da realizzare in: CODIGORO frazione di Via n. civico sul terreno così censito al Catasto della superficie di di proprietà di capacità dell impianto: mc.. Destinazione di zona dell area secondo il vigente P.R.G

2 Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la tipologia dell impianto da realizzare rispetta i requisiti minimi prescritti dal punto 2.1) del Testo della delibera C.R. n 355/2002, modificato con del ibera dell Assemblea Legislativa n 208/2009 (1). La composizione dettagliata dell impianto è, pertanto, la seguente:, inoltre, a) di essere iscritto o che la società di cui sopra è iscritta al n. del Registro Imprese della Camera di Commercio di ; b) che nei confronti del sottoscritto e nei confronti della società sopra indicata non sussistono le cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all art. 10 della Legge n. 575, come modificato dal D.P.R n. 252 (2); c) di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 71 del D.Lgs. 59/2010; d) che ha la disponibilità del terreno sul quale è installato l impianto a titolo di: (proprietà, comproprietà, usufrutto, locazione, altro da specificare); e) che quanto richiesto con la presente istanza è in conformità con le disposizioni previste dalla normativa vigente in materia di: 1. urbanistica 2. tutela dei beni storici, artistici e paesaggistici 3. sicurezza stradale 4. sicurezza ambientale e sanitaria 5. disciplina fiscale 6. indirizzi programmatici regionali di cui alla deliberazione del Consiglio Regionale dell Emilia Romagna n. 355 dell , modificata dalla delibera dell Assemblea Legislativa n 208/ criteri, requisiti e caratteristiche delle aree sulle quali possono essere installati gli impianti di distribuzione di carburante; f) che l osservanza delle predette norme è attestata dall allegata perizia giurata redatta dal tecnico competente che ha sottoscritto il progetto; g) di essere consapevole che l attività può essere iniziata soltanto a sèguito di esito positivo del collaudo (3) e dopo il rilascio dell autorizzazione; - 2 -

3 h) che, trattandosi di impianto da realizzare, la presente istanza viene presentata allo Sportello Unico del Comune, unitamente alla richiesta di: parere di conformità al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, autorizzazione agli scarichi idrici, permesso di costruire, parere di ARPA, ecc. ; i) di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione mendace. SI IMPEGNA a richiedere al Comune, al termine dei lavori, il collaudo al fine di porre in esercizio l impianto. Allega la seguente documentazione: N. 1 pianta planimetrica dell area dove sorgerà il nuovo impianto; N. 1 copia del progetto relativo all impianto di distribuzione dei carburanti, redatto in data da ; N. 1 copia della relazione tecnica illustrativa del progetto, dalla quale risulti l esatto indirizzo del progettato nuovo impianto di distribuzione carburanti, la descrizione delle opere che si intendono realizzare e delle loro caratteristiche costruttive, nonché il numero ed il tipo degli erogatori, il tipo e la capacità dei serbatoi, la previsione di allaccio ai servizi a rete fognaria, idrica, la descrizione dei servizi all automobile e all automobilista e delle autonome attività commerciali integrative, ecc.; Perizia Giurata asseverata, redatta dal tecnico progettista competente, attestante il rispetto delle prescrizioni di legge, la conformità dell impianto alle prescrizioni fiscali, a quelle concernenti la sicurezza sanitaria, ambientale e stradale, alle disposizioni per la tutela dei beni storici ed artistici, nonché agli atti di indirizzo programmatico delle regioni; Documentazione comprovante la disponibilità dell area ; Fotocopia di valido documento di riconoscimento del richiedente (qualora la richiesta non sia sottoscritta alla presenza di dipendente addetto). Informativa sulla privacy D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell àmbito del procedimento di cui alla presente domanda. Firma Data N.B.: L autenticazione della firma non è necessaria: se la firma viene apposta in presenza: del responsabile del Servizio Attività Produttive dell operatore della stessa unità addetto all istruttoria SPAZIO RISERVATO AL COMUNE Dalla Residenza Municipale, li Firma del dipendente oppure: se la domanda sottoscritta dal richiedente viene presentata (per posta o a mani) con allegata la copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità non scaduto

4 Allegato A) ZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (Da compilare solo per le società) 1. Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Di non essere nelle condizioni ostative previste dall art. 71, comma 1, del D.Lgs. 59/2010; Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia); Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento di cui alla presente domanda. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000. Data FIRMA Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. 2. Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Di non essere nelle condizioni ostative previste dall art. 71, comma 1, del D.Lgs. 59/2010; Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia); Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento di cui alla presente domanda. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000. Data FIRMA Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta

5 NOTE: (1) Tipologie di nuovi impianti 1. Tutti i nuovi impianti devono essere dotati almeno dei prodotti benzina e gasolio, nonché del relativo servizio self-service pre-pagamento. I nuovi impianti, realizzati al di fuori della zona appenninica, devono essere dotati anche del prodotto metano o del prodotto GPL. Tutti i nuovi impianti devono essere dotati di: a) almeno due colonnine multidispenser a doppia erogazione per benzina e gasolio e, al di fuori della zona appenninica, di almeno due erogatori o un doppio erogatore di metano, ai quali deve essere garantita una capacità di compressione minima di 450 mc/h, o di GPL; b) servizi igienico-sanitari per gli utenti, anche in condizione di disabilità, con almeno un posto di parcheggio funzionale all utilizzo dei servizi igienici; c) impianto di videosorveglianza a circuito chiuso, da attivare anche al di fuori dell orario del servizio assistito; d) impianto fotovoltaico o ad altre fonti rinnovabili per la produzione di energia elettrica con potenza installata di almeno 8 KWp, o sistema di cogenerazione a gas ad alto rendimento. Nel caso in cui quanto sopra non sia tecnicamente possibile, la dotazione si intende soddisfatta con la partecipazione in quote equivalenti in potenza di impianti alimentati da fonti rinnovabili siti nel territorio del comune dove ha sede l impianto, ovvero con il collegamento ad impianti di cogenerazione ad alto rendimento; e) locale per il ricovero del gestore; f) pensilina di copertura delle aree di rifornimento; g) serbatoi per benzina e gasolio di capacità complessiva pari ad almeno mc. 60 e idonei al rifornimento di almeno quattro tipologie di prodotti; al di fuori della zona appenninica, qualora l impianto eroghi GPL, uno o più serbatoi per GPL di capacità complessiva pari ad almeno mc Ai fabbricati situati nell area di un impianto di distribuzione carburanti non si applica la lettera c) del punto 3.6 della parte prima (Disposizioni generali) dell allegato alla deliberazione dell Assemblea Legislativa della Regione Emilia-Romagna 4 marzo 2008, n Possono essere realizzati impianti dotati esclusivamente di apparecchiature self-service prepagamento, funzionanti senza la presenza del gestore, solo nelle zone appenniniche svantaggiate, prive di impianti, a condizione che ne sia garantita l adeguata sorveglianza. 4. In tutte le zone comunali di cui al D.M. 2 aprile 1968 è possibile l installazione, la trasformazione o l integrazione degli impianti esistenti, non dichiarati incompatibili, con colonnine per l alimentazione di veicoli elettrici. 5. Ai fini della salvaguardia del servizio pubblico, nella zona appenninica può essere accordata l autorizzazione all esercizio di un impianto al Comune stesso, se il più vicino impianto dista oltre km. cinque, tenendo presente il percorso stradale minimo nei due sensi di marcia. 6. Per la realizzazione dei nuovi impianti si deve tener conto delle disposizioni contenute negli strumenti urbanistici, delle distanze minime previste dalle norme regolamentari dettate dall ente proprietario della strada a tutela della sicurezza stradale, delle norme contenute nel Codice della strada e nel relativo Regolamento, nonché delle prescrizioni fiscali e delle norme poste a tutela della salute, dell ambiente, della pubblica incolumità e dei beni storici e artistici. 7. Tutti i nuovi impianti devono essere realizzati in modo che il rifornimento dell impianto e il rifornimento dei veicoli avvengano fuori dalla sede stradale. Si applicano altresì le disposizioni relative agli impianti di smaltimento igienico-sanitario per gli autocaravan contenute nell art. 378 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 (Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo Codice della strada). 8. Agli impianti dotati di dispositivi self-service post-pagamento continua ad applicarsi l articolo 4, comma 5, lett. c), della L.R. 26 luglio 2003, n. 14 (Disciplina dell esercizio delle attività di somministrazione di alimenti e bevande). (2) La dichiarazione viene resa per tutti i soci di società in nome collettivo, per i soci accomandatari delle società in accomandita semplice o per azioni e per tutti gli amministratori delle persone giuridiche. (3) Per i nuovi impianti, contestualmente alla presentazione della comunicazione di fine lavori occorre chiedere l effettuazione del collaudo