Due sono le possibili situazioni Nodulo tiroideo palpabile Nodulo tiroideo "incidentaloma"

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1 MMG NODULO TIROIDEO

2 Due sono le possibili situazioni Nodulo tiroideo palpabile Nodulo tiroideo "incidentaloma" MMG

3 CASO CLINICO: 1 step Paziente di sesso femminile, 38 anni, in buone condizioni cliniche ed anamnesi patologica remota negativa. Riferisce: "mentre mi spalmavo la crema sul collo mi sono accorta di una tumefazione qui a sinistra un po di lato.. ". MMG

4 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL NODULO TIROIDEO cisti colloidale iperplasia nodulare adenoma (funzionante e non funzionante) carcinoma tiroide MMG follicolare papillare a cellule di Hürtle midollare anaplastico linfoma primitivo tiroide metastasi cisti semplice emorragica

5 NODULO TIROIDEO Approccio diagnostico Esame clinico Valutazione funzionale Valutazione strumentale

6 ESAME CLINICO Raccogliere i dati anamnestici ed obiettivi necessari alla valutazione del rischio di malignità degli effetti compressivi locali

7

8 CASO CLINICO: 1 step Anamnesi: Non specifici fattori di rischio Esame obiettivo: tumefazione elastica a margini apparentemente ben delimitati di circa 2 cm di diametro nel lobo sinistro mobile alla deglutizione. Non linfoadenopatie laterocervicali palpabili. MMG

9 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA TIROIDEA quali esami di laboratorio? MMG TSH + FT4 TSH + FT4 + Ab TPO TSH + FT4 + Ab TPO + AbTg TSH + FT4 + Calcitonina

10 VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL NODULO TIROIDEO Dosare sempre il TSH nella valutazione iniziale di un nodulo tiroideo se TSH elevato richiedere ft4 e Ab anti-tpo in caso di TSH soppresso, richiedere ft4 e scintigrafia tiroidea il dosaggio di Tireoglobulina (Tg) non è raccomandato nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo il dosaggio della calcitonina è raccomandato nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo

11 CASO CLINICO: 2 step TSH 3.1 (v.n miu/l ) ft (v.n pmol/l)

12 VALUTAZIONE STRUMENTALE DEL NODULO TIROIDEO Quale prescrizione? Ecografia tiroide Agoaspirato tiroideo (FNAC) Visita medicina nucleare Scintigrafia

13 oggi l ecografia del collo costituisce uno strumento indispensabile all approccio clinico e diagnostico di tutti i pazienti affetti da malattie della tiroide;.l unico limite è che è operatore dipendente.

14 CARATTERI ECOGRAFICI CHE DEVONO ESSERE DESCRITTI Numero Sede Dimensioni Ecostruttura Ecogenicità Margini Calcificazioni Vascolarizzazione Americn Thyroid Association, 2003; European Thyroid Association, 2004; Associazione Italiana della Tiroide, 2007

15 DIMENSIONI. NODULO DI CIRCA 2 CM l a t Aumento del volume > 30% anno 5-8% di carcinomi Ezzat et al. Archiv Int Med 1994; Castro R. Et al. Ann Intern Med 2005; C. Cappelli et al. Eur J Endocrinol 2007

16 FORMA: diametro anteroposteriore e diametro trasverso AP AP TRAS TRAS

17 ECOSTRUTTURA a. Solida

18 ECOSTRUTTURA b. Cistica

19 ECOSTRUTTURA c. Con Gettone

20 ECOGENICITA a. Isoecogeno

21 ECOGENICITA b. Ipoecogeno

22 ECOGENECITA c. Iperecogeno

23 MARGINI a. Ben delimitati

24 MARGINI b. Mal delimitati

25 CALCIFICAZIONI a. Macrocalcificazione

26 CALCIFICAZIONI b. Microcalcificazioni Piccoli spot puntiformi iperecogeni con modesto o assente cono acustico posteriore. A spruzzo o a nevicata

27 VASCOLARIZZAZIONE a. Assente

28 VASCOLARIZZAZIONE b. Perinodulare

29 VASCOLARIZZAZIONE c. Intranodulare

30 Ipoecogenicità Margini mal delimitati Microcalcificazioni Vascolarizzazione intranodale A/T 1

31 PARAMETRI ECOGRAFICI Sensibilità Specificità VPP VPN % FNAC % carcinomi 1) Ipoecogenicità ) Margini irregolari ) Microcalcificazioni ) Eco-Doppler Tipo II ) A/T ) Almeno 1 (1-4) ) 5+ almeno 2 (1-4) ) 1 + Almeno 1 (2-4) Cappelli C et al. Eur J Endocrinol, 2006

32 Cappelli et al., in press

33 CASO CLINICO: 3 step Ecografia: nodulo tiroideo al terzo medio del lobo sinistro di dimensioni pari a 2,5 x 3,1 cm, ipoecogeno, a margini ben definiti senza aumento della vascolarizzazione, con spot iperecogeni nel suo contesto" MMG

34 CASO CLINICO: 3 step Quale ulteriore indagine è necessario richiedere? MMG

35 CASO CLINICO: 3 step Quale ulteriore indagine è necessario richiedere? Ago-aspirato-ecoguidato (FNAC) MMG

36 CASO CLINICO: 4 step Esito esame citologico su agoaspirato: Reperto compatibile con nodulo benigno" Consigliato follow-up ecografico dopo un anno MMG

37 FNAC: accuratezza diagnostica Sensibilità (VP/VP + FN) = 65 98% Specificità (VN/VN + FP) = % Accuratezza diagnostica 95% Risultati condizionati da: appropriatezza campionamento esperienza citologo cellularità componente ematica

38 Citologico da F.N.A.B.: categorie diagnostiche (ATI-Associazione Tiroidologi Italiani 2008) Tir 1 (10%) Non diagnostico Tir 2 (60%) Negativo per cellule maligne Tir 3 (20%) Tir 4 (5%) Lesioni follicolari (indeterminato) Sospetto di malignità Tir 5 (5%) Positivo per cellule maligne

39 FNAC: quando ripetere? se FNAC è negativo quando nodulo aumenta di dimensioni durante follow-up ecografico (incremento >30%/anno). se FNAC non è diagnostico ripetere dopo 1 mese se ancora non diagnostico: follow-up? chirurgo? Se FNAC è sospetto o positivo CHIRURGO

40 Quando inviare dal chirurgo? Nodulo > 4 cm Deviazioni nastro tracheale TIR 3 Aumento di volume ( 30% / anno)

41 ECOGRAFIA TIROIDE: follow-up Nodulo tiroideo benigno 1. Primo controllo eco dopo 1 anno (per AACE-AME dopo 6 mesi) 2. Controlli successivi ogni 2 3 anni (AACE-AME annuali) Pazienti irradiati e pazienti con familiarità 1. Controllo ecografico annuale 2. Associare FNAC se comparsa di lesione focale Tiroidectomia per carcinoma 1. 1 controllo a 3 mesi 2. 2 a 6 mesi 3. 3 a 12 mesi 4. annuale a vita

42 Terapia medica: L - tiroxina Controversa in caso di nodulo tiroideo isolato Possibile se: nodulo benigno in gozzo giovani adulti normale TSH

43 CASO CLINICO: follow-up a due anni Un ecografia di controllo effettuata a circa due anni di distanza dalla prima diagnosi evidenzia un quadro ecografico sovrapponibile al precedente. Viene posta comunque indicazione ad eseguire un nuovo esame citologico. L agoaspirato pone diagnosi di reperto compatibile con nodulo adenomatosoiperplastico ( benigno ). MMG

44 CASO CLINICO: follow-up a quattro anni Dopo altri 2 anni la paziente giunge in osservazione in reparto ospedaliero dove effettua nuovamente ecografia del collo che conferma i precedenti riscontri: nodulo ipo-ecogeno al terzo medio del lobo tiroideo sinistro con dimensioni pari a 2.5 x 3 cm. Viene anche eseguito il dosaggio della calcitonina sierica (mai effettuato in precedenza) MMG

45 CASO CLINICO: follow-up a quattro anni Calcitonina sierica pari a 230 pg/ml (vn. < 15) MMG

46 Il carcinoma midollare tiroideo forma sporadica e forme ereditarie Carcinoma midollare sporadico (70-75%) Massima incidenza tra la quinta e sesta decade di vita Carcinoma midollare familiare (25-30%) MEN 2a o sindrome di pple MEN 2b o ndrome di Gorlin FMTC (Carcinoma midollare familiare) Compare più precocemente, talora in età infantile.

47 Carcinoma midollare della tiroide e analisi genetica Tutti i pazienti affetti da carcinoma midollare della tiroide, anche in assenza di storia familiare, devono essere sottoposti ad analisi genetica per mutazioni germinali del gene RET (presenti in circa il 20% delle forme apparentemente sporadiche) I portatori di mutazioni patologiche di RET sono destinati a sviluppare un carcinoma midollare nell arco della vita, nel 90-95% dei casi. La presenza di una mutazione patogena di RET pone l indicazione all intervento di tiroidectomia. Nelle forme geneticamente determinate, in considerazione dell elevata penetranza, l analisi genetica deve essere estesa a tutti i famigliari a rischio

48 Analisi genetica su 100 casi di CMT Brescia probandi (35, 60 ) Sporadici 97 Familiari 3 Mutati 3 Non mutati 73 Mutati 20 (100%) 6, 14 Ex 10 Cys 609Tyr (21 %) Ex 11 Cys 634 Phe Ex 15 Ser 891 Ala

49 Estensione dell analisi genetica ai famigliari Analisi genetica estesa a 172 soggetti 67 mutati (39 %) Esone Mutazione No di famiglie No di pazienti (+ familiari mutati) 10 Cys609Tyr Cys618Ser Cys620Arg (+11) 1 (+2) 1 (+2) 11 Cys634Tyr Cys634Trp Cys634Phe (+1) 1 1 (+4) 14 Val804Met 2 2 (+11) 15 Ser891Ala (+36)

50 Tiroidectomia profilattica/terapeutica 67 soggetti portatori di mutazione patogena di RET 52 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di tiroidectomia

51 Esito istologico della tiroidectomia (1) Famiglia 1 FMTC Men2a FMTC Men2a Men2a FMTC 8 FMTC Mutazione Età alla tiroidectomia Cys609Tyr Cys609Tyr Cys609Tyr Cys609Tyr Cys609Tyr Cys609Tyr Cys609Tyr Cys609Tyr Cys609Tyr Cys618Ser Cys620Arg Cys634Tyr Cys634Phe Cys634Phe Val804Met Val804Met Val804Met Val804Met Val804Met Val804Met Val804Met Val804Met Val804Met Istologico CCH (/No) pt1nomo pt1mnomo CCH pt1mnomo pt1mnomo pt1mnomo CCH CCH pt1mnomo pt1mn1bmo pt3mnomo (micro) pt1nomo pt1nomo (micro) pt1nomo CCH CCH (micro)pt1mnomo CCH (micro)pt1mnomo pt1mnomo CCH CCH CCH Non noto Non noto

52 Esito istologico della tiroidectomia (2) Famiglia 10 FMTC 11 FMTC 12 FMTC 14 FMTC 15 FMTC 16 FMTC 17 FMTC 18 FMTC Mutazione Età alla tiroidectomia Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Ser891Ala Istologico CCH (/No) pt3n1mo (micro) pt1mn1mo pt1mnomo pt1mnomo pt1mnomo (micro) pt1nomo pt1nomo pt3mn1b CCH CCH CCH pt1nomo pt1nomo (micro) pt1nomo (micro) pt1nomo pt1mnomo pt1mnomo pt3mnomo pt1mnomo CCH CCH pt1n1bmo pt3mn1bm1 No No No

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