La Tiroide. Dott. Ricci Romolo Enzo

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1 La Tiroide Dott. Ricci Romolo Enzo 2012 Casa di Cura Villa Tirrena Via Montebello 102, Livorno, Telefono Centralino: Telefono Fax:

2 Anatomia La Tiroide è una ghiandola endocrina a forma di farfalla posta alla base del collo, al di sotto della cartilagine tiroidea, posteriormente ai muscoli pretiroidei e adesa alla trachea. Anatomicamente consta di due parti laterali rispetto alla trachea, definite LOB, DESTRO e SNSTRO, le quali sono unite tra loro, sulla linea mediana, da un tratto di congiunzione, detto STMO. Spesso è presente un lobo accessorio piramidale, che può essere la continuazione dell istmo o di uno dei lobi laterali e che si estende in alto al davanti della laringe, detta PRAMDE DEL MORGAGN o DEL LALOUETTE. La ghiandola tiroidea ha un peso medio di gr., con possibili oscillazioni, e dimensioni ridotte; ogni lobo ha un altezza di circa mm, una larghezza di circa mm ed uno spessore di circa mm; l istmo ha una lunghezza in senso trasversale di circa mm, altezza di circa 10 mm ed uno spessore di circa 8-15 mm. La superficie è liscia, il colorito varia dal giallo roseo al rosso bruno, la consistenza è molle. Tra le varie strutture con le quali la ghiandola tiroidea ha rapporti stretti, meritano di essere citati in particolare i NN LARNGE NFEROR (RCORRENT), DESTRO e SNSTRO,responsabili del movimento delle corde vocali, e le PARATROD; questi rapporti sono di notevole importanza nel corso di interventi chirurgici sulla ghiandola tiroidea stessa. Fisiopatologia La ghiandola tiroidea produce due ormoni: la L-TROXNA o TETRAODOTRONNA (T4) e la TRODOTRONNA (T3),quest ultimo l ormone biologicamente più attivo. La tiroide sintetizza i suddetti ormoni T3 e T4 grazie a due peculiari caratteristiche delle cellule follicolari; la capacità di intrappolare lo odio circolante e quella di sintetizzare la Tireoglobulina e di immagazzinarla all interno dei follicoli. l processo di biosintesi termina con la liberazione in circolo di T3 e T4, in base ai bisogni metabolici. Una volta in circolo i due ormoni si legano quasi completamente a proteine trasportatrici con le quali formano complessi proteina-ormone. l sistema proteico di trasporto è costituito dalla TREOGLOBULNA (TBG), che lega circa il 75% dell ormone, dalla PREALBUMNA (TBPA), che ne lega il 15% e dall ALBUMNA (TBA), che a sua volta ne lega circa il 10%. L interazione tra ormoni tiroidei e tali proteine avviene secondo un sistema dinamico in equilibrio, con una costante di dissociazione che è diversa per T4 e T3 e per ciascuna proteina vettrice. La T4 LBERA (FT4) corrisponde a circa lo 0,03% della T4 TOTALE, mentre la quota di T3 LBERA (FT3) è maggiore ed è circa lo 0,3% della T3 TOTALE. Solo le frazioni libere FT3 e FT4 si legano ai recettori cellulari e sono quindi biologicamente attive. Una volta penetrata nelle cellule, la T4 va incontro ad una serie di processi metabolici; il più importante è quello di DEODNAZONE, cioè di perdita di un atomo di odio sull anello esterno, con formazione di T3, biologicamente assai più attivo del precursore a livello tissutale. La sintesi e la secrezione degli ormoni tiroidei è stimolata dall ORMONE TREOTROPCO (TSH), secreto dall Adenoipofisi; la produzione di TSH è a sua volta regolata dalla concentrazione degli ormoni tiroidei circolanti, che esercitano un azione di contro regolazione negativa o biofeedback negativo, e dal TRH potalamico, che ha invece un azione di stimolo.

3 Alterazioni morfologiche La ghiandola tiroidea può presentare delle anomalie morfologiche, clinicamente e/o ecograficamente evidenziabili, prevalenti nel sesso femminile con un rapporto di 3-4:1 rispetto al sesso maschile. Consistono in: NODUL TER DAGNOSTCO: a. VSTA ENDOCRNOLOGCA GOZZ TRODT NEOPLASE TRODEE b. ECOGRAFA DEL COLLO-ECOCOLORDOPPLER (ECD) c. AGOASPRATO (FNAC) ECOGUDATO PER ESAME CTOLOGCO d. DOSAGGO ORMON TRODE: FT3, FT4, TSH, AbTg, AbTPO, CALCTONNA e. eventuale SCNTGRAFA (TSG) La più frequente è rappresentata dal NODULO TRODEO, che può assumere diverse dimensioni ( piccolo nodulo < 1 cm, medio 1-2 cm e grande > 3 cm ). Spesso la sua scoperta è del tutto casuale ( soprattutto per piccoli noduli o micro noduli ), in corso di un esame ecografico del collo eseguito anche per altri motivi; altre volte è il paziente stesso che si accorge di una tumefazione cervicale anteriore. TTEERAPP A NODULLO TT RODEEO MEDCA: Nodulo piccolo, senza segni di compressione NUCLEARE: casi selezionati con ADENOMA D PLUMMER CHRURGCA: nodulo grande con segni e/o sintomi compressivi o nodulo di qualunque dimensione con citologia Thy3, Thy4, Thy5 Altra anomalia molto diffusa è rappresentata dal GOZZO TRODEO, termine col quale si intende un aumento di volume della ghiandola tiroidea stessa; può essere DFFUSO, SENZA NODUL, UN o MULTNODULARE. La causa più comune è la carenza cronica di odio (aree di endemia gozzigena) che provoca un ingrandimento ghiandolare nel tentativo di sopperire a questa carenza iodica. Altre forme sporadiche sono dovute a carenza o anomalie di trasporto dello odio all interno della Tiroide. pazienti con Gozzo possono avere normale funzionalità tiroidea (EUTRODE), o una riduzione della funzionalità (POTRODE) o un aumento della funzionalità (PERTRODE). Esistono situazioni funzionali di passaggio tra l eutiroidismo e l ipertiroidismo (AUTONOMA FUNZONALE). Per quanto riguarda l pertiroidismo esistono casi associati alla produzione di Autoanticorpi (MORBO D BASEDOW), con o senza oftalmopatia. TTEERAPP A GOZZZZO TT RODEEO MEDCA: piccoli gozzi (L-TROXNA); antitiroidei negli ipertiroidismi NUCLEARE: M. di Basedow di piccole dimensioni; Adenoma di Plummer in GMN CHRURGCA: gozzi di discrete dimensioni con segni e/o sintomi compressivi; presenza di noduli ecograficamente sospetti con citologia Thy3 Thy4 Thy5

4 Ulteriore categoria di anomalie morfologiche da considerare è rappresentata dalle TRODT. Con questo termine si designa un gruppo di condizioni patologiche in cui le lesioni anatomiche prevalenti non sono rappresentate solo da fenomeni infiammatori ma anche da infiltrazione linfocitica o da processi granulomatosi. n base a criteri anatomoclinici si distinguono forme ACUTE, SUBACUTE e CRONCHE. TRODT ACUTE: sono attualmente una condizione patologica assai rara, specie dopo l avvento degli antibiotici; l infezione può avvenire per via ematica o per localizzazione secondaria, per contiguità, da un processo settico sito in sede cervicale od orofaringea (Streptococchi o Stafilococchi). TRODT SUBACUTE: includono la T. GRANULOMATOSA o D DE QUERVAN e la T. LNFOCTCA a T.. D DE QUERVAN è una malattia non rara, ad eziologia virale, caratterizzata da una evoluzione L generalmente benigna con guarigione nell arco di alcune settimane o mesi. Esordisce quasi sempre nell immediato decorso postclinico di una malattia acuta delle prime vie aeree. Si presenta con dolore e tumefazione in sede tiroidea associata a febbre e malessere generale. Dal punto di vista ematochimico, la concentrazione in circolo degli ormoni tiroidei varia in rapporto alla evoluzione della malattia. Nella fase iniziale la concentrazione di T4 è elevata mentre quella di TSH è ridotta, ma alla fine T4 tende a ridursi mentre TSH tende ad aumentare. La captazione tiroidea del Radioiodio è nettamente ridotta mentre gli indici di flogosi sono alterati, in particolare la VES è nettamente aumentata. ncostante la Leucocitosi, mentre gli Anticorpi tiroidei in circolo sono assenti o presenti a basso titolo. TERAPA T.. DE QUERVAN MEDCA: la terapia sintomatica con corticosteroidi o con acido acetilsalicilico è efficace nel controllare i sintomi ed è utile per abbreviare il decorso della malattia ed evitare la comparsa di recidive. Opportuno appare l impiego di L-Tiroxina in caso di potiroidismo subclinico/clinico e di Antitiroidei in caso di pertiroidismo. a T.. LNFOCTCA è essenzialmente caratterizzata da ipertiroidismo transitorio ed infiltrazione L linfocitaria della tiroide; alcune caratteristiche cliniche, il decorso e le alterazioni bioumorali sono in parte sovrapponibili a quelle della T. D DE QUERVAN, da cui si distingue tuttavia per l assenza di dolore in sede tiroidea, per una costante fase di ipertiroidismo e per una modesta o assente alterazione degli indici di flogosi. L eziologia è sconosciuta; non esistono dati a sostegno di una eziologia virale. Le manifestazioni cliniche da ipertiroidismo rappresentano l elemento clinico più evidente anche se sono assenti i sintomi extratiroidei come oftalmopatia e mixedema pretibiale, tipici del M. di Basedow. L ipertiroidismo è in genere lieve e persiste solo per alcune settimane; la tiroide è modestamente aumentata di volume e non dolente. Dal punto di vista bioumorale, la concentrazione di T4 in circolo è elevata nelle fasi di ipertiroidismo, lo uptake del Radioiodio è ridotto e a differenza di quanto si rileva nella T. D DE QUERVAN la VES è solo lievemente aumentata ed il numero dei leucociti è normale. Gli anticorpi AbTg e AbTPO in circolo sono assenti o presenti a basso titolo. Nella fase di ipotiroidismo si osserva un aumento di TSH e una riduzione di T4. Spesso si nota nel post partum. TERAPA T.. LL NFOCTCA MEDCA: durante la fase di ipertiroidismo può essere utile l uso di Antitiroidei e Beta-bloccanti per controllare la sintomatologia. n assenza di flogosi e di disturbi a livello tiroideo, l impiego di corticosteroidi è giustificato solo dalla capacità di questi farmaci di abbreviare il decorso della malattia. Nella fase di ipotiroidismo è necessaria la terapia sostitutiva con L-Tiroxina.

5 TRODT CRONCHE: includono la T. D REDEL e la T. LNFOCTARA D HASHMOTO L a T.. D REDELL è un affezione molto rara, eziologicamente non ben definita, ad evoluzione fibrosclerotica, che coinvolge oltre la ghiandola tiroidea anche le strutture adiacenti, trachea, esofago, paratiroidi, muscoli del collo, ecc. la malattia predilige il sesso F ed i sintomi principali sono rappresentati da disturbi da compressione delle strutture adiacenti con disfagia, dispnea, cambiamento del tono della voce ed afonia. Le caratteristiche della tumefazione tiroidea indirizzano verso una d.d. con una neoplasia; la diagnosi di certezza può essere posta solo istologicamente. TERAPA T.. D REDELL CHRURGCA: offre l unica possibilità di porre una sicura diagnosi ed alleviare i disturbi compressivi sulla trachea e l esofago. L a T.. D HASHMOTO è una affezione piuttosto comune e rappresenta probabilmente la causa più frequente di ipotiroidismo dell adulto specie nel sesso F..La presenza di anticorpi circolanti ad alto titolo, l infiltrazione linfocitaria della ghiandola e la frequente associazione con altre malattie autoimmuni, indicano una patogenesi immunitaria della malattia. n effetti è comune in questa malattia la presenza anche a titolo molto elevato, di Autoanticorpi diretti contro antigeni tiroidei, in particolare contro la Tireoglobulina (AbTg) e la Perossidasi tiroidea (AbTPO). La T. D H. è caratterizzata da un gozzo di modeste dimensioni, lievemente dolente e/o da un modesto senso di costrizione. Dal punto di vista funzionale la malattia è caratterizzata da una lenta evoluzione verso l ipotiroidismo. Nelle fasi iniziali la funzione tiroidea è conservata poi vi è una fase di ipotiroidismo subclinico caratterizzata da un TSH aumentato con T4 normale, che può durare anche anni. La probabilità di sviluppare l ipotiroidismo clinico è correlata con l entità dell aumento del TSH, di riduzione di T4 e di aumento degli AbTPO; in presenza di TSH > 10 mu/ml e AbTPO a titolo elevato il rischio di sviluppare ipotiroidismo clinico nell arco di pochi anni è molto alto. D altro canto, nel decorso della malattia possono aversi periodi di ipertiroidismo transitorio o addirittura può svilupparsi un vero Morbo di Basedow ( Hashitoxicosis) con oftalmopatia e dermopatia. TERAPA T.. D HASSH MOTO MEDCA: la somministrazione di L-Tiroxina inibendo la secrezione di TSH provoca una regressione del gozzo e corregge l eventuale ipotiroidismo. L ipotiroidismo subclinico non è di per sé un indicazione alla terapia con L-Tiroxina; quest ultima è consigliabile quando livelli nettamente aumentati di TSH associati ad AbTPO ad alto titolo facciano prevedere un evoluzione verso l ipotiroidismo clinico in tempi brevi. Veniamo quindi a prendere in considerazione il capitolo delle NEOPLASE TRODEE MALGNE. A differenza delle neoplasie benigne (Adenomi) che sono estremamente frequenti, le neoplasie maligne (Carcinomi) sono rare; l incidenza è di circa 2-3 casi/100000/anno e il sesso F è più colpito di quello M (3:1). n base al grado di anaplasia, questi tumori vengono suddivisi in FORME DFFERENZATE e NDFFERENZATE. Le neoplasie maligne della Tiroide hanno uno spettro biologico molto ampio che va dalle neoplasie differenziate che sono a bassa malignità al Carcinoma Anaplastico che è la neoplasia più letale dell uomo.

6 CLASSFCAZONE:: FF..D.. (( %)) FF.... (( %)) CA PAPLLARE (puro e forme miste papillari-follicolari) [75%] CA FOLLCOLARE [25%] CA ANAPLASTCO [5-10%] CA MDOLLARE [5-10%] LNFOMA [< 1%] ll CA PAPLLARE è la neoplasia tiroidea maligna più comune, rappresentando oltre la metà di tutti i Carcinomi tiroidei. Colpisce prevalentemente soggetti giovani (< 40 anni). È dotato del minor grado di malignità, metastatizza con assoluta prevalenza ai linfonodi regionali; l accrescimento è assai lento e la neoplasia può rimanere localizzata alla tiroide e ai linfonodi del collo per molti anni. n alcuni casi la diagnosi è incidentale, in tiroidi asportate per altre patologie, specie se il nodulo è < 1 cm o se è mascherato da modularità diffuse della ghiandola. Clinicamente si presenta come un nodulo tiroideo duro ben distinto dal parenchima circostante; in circa il 10% dei casi la manifestazione iniziale è rappresentata da un linfonodo isolato, in regione latero-cervicale. ll CA FOLLCOLARE colpisce età più avanzate (>40 anni) ed ha maggiore malignità del Carcinoma Papillare. Può dare metastasi per via ematica al polmone ed alle ossa; raramente diffonde ai linfonodi regionali. La crescita comunque è lenta e generalmente unifocale. Clinicamente si presenta come un nodulo duro o come una massa che interessa anche un intero lobo, talora dolente. A volte il carcinoma primitivo può passare inosservato e la prima manifestazione clinica può essere rappresentata da una frattura patologica o dal rilievo di metastasi polmonari. l Tumore a cellule di Hurthle è considerato una variante del Carcinoma Follicolare di cui ripete le caratteristiche cliniche. L CARCNOMA MDOLLARE origina dalle cellule C o parafollicolari della tiroide che producono Calcitonina. l sesso F e M sono colpiti in misura pressochè identica e non ci sono significative differenze d età. Oltre alla Calcitonina le cellule neoplastiche del Carcinoma Midollare producono una serie di sostanze bioattive: CEA ( Antigene Carcinoembrionario ), AMLODE, ACTH, VP, SEROTONNA, PROSTAGLANDNE, ed altre la cui ipersecrezione può talora rivestire importanza anche sotto il profilo clinico. Può presentarsi in forma sporadica o ereditaria. Nell ambito di quest ultima il Carcinoma Midollare può manifestarsi come un entità patologica isolata ( CA MDOLLARE FAMLARE) oppure rappresentare la manifestazione a livello tiroideo di una Sindrome da Neoplasie Multiple Endocrine di tipo MEN A o di tipo MEN B. l Carcinoma Midollare Sporadico è comunque la forma più comune (80%). Clinicamente esistono differenze tra le forme sporadiche e quelle ereditarie. Nelle forme sporadiche il Carcinoma è di solito unifocale e si presenta come un nodulo isolato talora con precoce interessamento dei linfonodi cervicali. Nelle forme ereditarie il Carcinoma è invece abitualmente multifocale e bilaterale. l decorso della neoplasia è assai variabile. Le forme sporadiche presentano talora una precoce e rapida diffusione ai linfonodi e tessuti circostanti, in altri casi hanno una progressione molto lenta. Tra le forme ereditarie, la MEN B è la più aggressiva. ndipendentemente dalla natura del Carcinoma, i pazienti lamentano talora: diarrea, vampate, sintomi cushingoidi, in rapporto alla secrezione di sostanze biologicamente attive da parte delle cellule neoplastiche. La

7 prognosi è peggiore del Carcinoma Papillare o del Carcinoma Follicolare ed è legata allo stadio del tumore, al momento della diagnosi. ll CARCNOMA ANAPLASTCO è una neoplasia dell età avanzata ed ha un andamento molto aggressivo, con precoci metastasi per via ematica, quasi sempre in tempi brevi. Deriva da una trasformazione anarchica di forme di tumore originariamente ben differenziato. Clinicamente si presenta di regola come un nodulo talora già presente, asintomatico da molti anni, che va incontro ad un rapido processo di accrescimento infiltrando le strutture circostanti ( trachea ed esofago) e provocando dolore e tensioni locali; vengono interessati i linfonodi regionali. LNFOM TRODE possono essere primitivi o secondari a localizzazioni linfonodali. Si tratta in genere di linfomi maligni non Hodgkin. È descritta l associazione con la Tiroidite di Hashimoto che può precedere l insorgenza della neoplasia. TERAPA CARCNOM TRODE l trattamento dei carcinomi tiroidei si basa su una serie di misure terapeutiche tra loro complementari: TRODECTOMA, TERAPA RADOMETABOLCA e TERAPA SOPPRESSVA CON ORMON TRODE. CHRURGCA: rappresenta l approccio terapeutico iniziale in tutti i tipi di carcinomi. La TRODECTOMA TOTALE è generalmente considerata l intervento chirurgico elettivo, anche se alcuni ritengono che la TRODECTOMA PARZALE sia sufficiente in presenza di carcinomi papillari. Per quanto riguarda la terapia post-chirurgica delle singole forme di carcinoma, vediamo alcune indicazioni generali: CCAA PPAA PP LLLL AARR EE EE FF OOLLLL CCOOLLAARREE: nei pazienti tiroidectomizzati viene eseguita, dopo l intervento, una terapia radiometabolica con 131 e successiva Scintigrafia Totale Corporea ( WBS ) per evidenziare l eventuale presenza di metastasi. La terapia radiometabolica deve essere eseguita in ipotiroidismo che può essere ottenuto o con la sospensione della terapia con L-Tiroxina ( ~ 40 giorni ) o con l iniezione di TSH ricombinante. Subito dopo tale terapia, viene ripresa l assunzione di L-Tiroxina. La somministrazione di ormoni tiroidei ha duplice scopo, quello di mantenere il paziente in condizioni di eutiroidismo e nel contempo sopprimere la secrezione di TSH. Poichè le metastasi di Ca Follicolari e Papillari mantengono la responsività allo stimolo tireotropinico, l elevata concentrazione in circolo di TSH, causata dalla tiroidectomia, rappresenta un pericoloso stimolo all accrescimento di eventuali piccoli focolai metastatici. L efficacia della terapia soppressiva a lungo termine con ormoni tiroidei è dimostrata dalla maggiore sopravvivenza dei pazienti trattati rispetto ai non trattati. CCAA M DDOOLLLLAARREE: la tiroidectomia rappresenta la sola terapia realmente efficace e deve essere totale con exeresi dei linfonodi loco regionali. La terapia con 131 non è applicabile in quanto le cellule parafollicolari non captano radioiodio. La L-Tiroxina viene somministrata a dosi sostitutive per correggere l ipotiroidismo. Altri mezzi terapeutici sono di incostante e incerta efficacia. CCAA AANN AAPPLL AASSTT CCOO: gravato da una prognosi rapidamente infausta, per lo più, non è suscettibile di approccio chirurgico. La sensibilità alla radioterapia e alla chemioterapia è modesta: trattamenti combinati sembrano poter ottenere un buon controllo locale.

8 Presso la nostra struttura è possibile prenotare visita endocrinochirurgica, ecografia, agopuntura e dosaggio degli ormoni tiroidei e degli anticorpi per una completa valutazione della patologia tiroidea e una eventuale relativa soluzione. l Dott. Ricci Romolo Enzo, formatosi presso la Cattedra di Endocrinochirurgia dell Università di Pisa, ha al suo attivo oltre 5000 interventi di chirurgia tiroidea ed attualmente presta la sua opera presso la casa di cura Villa Tirrena di Livorno. Per consulenze contattare il Centralino della suddetta struttura ( Tel ) o inviare una a romolo.enzo.ricci@alice.it