La citologia agoaspirativa: metodologia e R.O.S.E. Cristina Maddau

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1 La citologia agoaspirativa: metodologia e R.O.S.E. Cristina Maddau Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica Unità Operativa di Citopatologia

2 CITOLOGIA AGOASPIRATIVA POLMONARE TBNA: AGOASPIRATO TRANSBRONCHIALE EBUS-TBNA FNA: AGOASPIRATO TRANSTORACICO TAC guidato LESIONI PERIFERICHE Il 70-80% dei tumori polmonari al momento della diagnosi non è resecbile e quindi il materiale diagnostico è rappresentato da preparati citologici o da piccole biopsie.

3 Il prelievo citologico deve fornire materiale adeguato per consentire la diagnosi, la tipizzazione sia morfologica che bio-molecolare. E fondamentale giungere alla diagnosi prima di iniziare qualsiasi trattamento terapeutico, utilizzando la procedura meno invasiva per il paziente. I tumori polmonari. Linee guide per la pratica clinica, 2009

4 CITOLOGIA AGOASPIRATIVA Definizione della natura delle lesioni Classificazione dell istotipo Identificazione delle metastasi Definizione di istotipo nei pazienti non operabili Determinazione di fattori prognostici e delle mutazioni :EGFR, ALK, ecc P. Boccato, Citopatologia Diagnostica,vol.VIII/1

5 Materiale mal conservato o degenerato Scarsa cellularità CITOLOGIA POLMONARE La buona qualità del preparato è alla base di una corretta interpretazione diagnostica Operatori competenti e con esperienza Necrosi e infiammazione Stretta collaborazione con gli operatori: endoscopisti, clinici, patologi,radiologi,ecc Notizie cliniche ed anamnestiche

6 T.B.N.A. Preparazione del materiale citologico allestimento dei preparati fissazione colorazione citologia on-site

7 Allestimento Il materiale prelevato deve essere strisciato immediatamente 1. Materiale solido/semisolido

8 Degenerazione

9 2. Materiale liquido Se materiale prelevato è liquido viene posto in una provetta o contenitore con il fissativo e processato in laboratorio la tecnica di centrifugazione la tecnica dello strato sottile.

10 CITOLOGIA IN FASE LIQUIDA 1. dispersione del materiale aggregato 2. aspirazione e raccolta delle cellule su di un filtro 3. trasferimento delle cellule sul vetrino in un area circolare in monostrato

11 Striscio Colorazione Papanicolaou Striscio Strato sottile Strato sottile

13 Fissazione La fissazione deve essere fatta immediatamente per evitare fenomeni di essiccamento e/o degenerazione La fissazione può essere fatta con: immersione in alcool etilico a 95% fissativo spray fissazione all aria

14 L errata fissazione è fonte di diagnosi non accurata e pregiudica la valutabilità del preparato rigonfiamento cellulare distorsione del citoplasma P. Boccato, Citopatologia Diagnostica,vol.VIII/1

15 Degenerazione da tardiva o errata fissazione

17 Colorazioni in Citologia Polmonare Papanicolaou Ematossilina-eosina May-Grunwald Giemsa

19 Il termine cyto-assistance è citato nella letteratura internazionale con diversi sinonimi Near patient FNA diagnosis: NPFD Immediate on site interpretation of FNA Cyto-assisted US-guided biopsy Real time cytology Rapid On Site Evaluation: ROSE

20 R.O.S.E. Allestimento dei preparati Valutazione dell adeguatezza Eventuale ripetizione e/o altre indagini Un immediato orientamento diagnostico Riduzione dei tempi diagnostici Riduzione rischi e complicanze per il paziente Procedura di basso costo, ma con elevato rendimento diagnostico Gasparini, Respiration 2005

21 ROSE Prelievo eseguito dal radiologo, dal pneumologo interventista, dal patologo Allestimento eseguito da personale tecnico, infermieristico, dal citopatologo Valutazione adeguatezza materiale: citopatologo o dal pneumologo dopo specifico training Inquadramento pre-diagnostico on-site: citopatologo dedicato alla patologia polmonare Giorni fissi di sedute bioptiche programmate, con pazienti pre-selezionati

22 RUOLO DEL CITOPATOLOGO ON-SITE Definire se il materiale è ADEGUATO o meno per ogni prelievo effettuato Decidere se il materiale è sufficiente per una diagnosi di certezza, anche solo dopo un prelievo Formulare una diagnosi preliminare Allestire preparati e campioni per le eventuali indagini di completamento diagnostico e prognostico Prevedere la possibilità di eseguire le indagini molecolari necessarie nel sospetto di adenonocarcinoma

23 Colorazioni rapide Ematossilina Rapida Diff-Quick Papanicolaou M.G.G.

24 COLORAZIONE RAPIDA Fissazione in alcool a 95 per 20 Lavaggio rapido in acqua corrente Colorazione in Ematossilina per lavaggi rapidi in acqua corrente Passaggio in alcool a 95 per 10 Colorazione con EA50 per 15 * Lavaggio rapido in acqua corrente* Montaggio con mezzo acquoso I passaggi con l asterisco possono essere saltati

25 colorazione rapida colorazione rapida colorazione Papanicolaou

26 VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA Non ci sono dati concordi in letteratura La valutazione dell adeguatezza è un criterio soggettivo specialmente in assenza di parametri definiti ed inoltre ha una scarsa riproducibilità interosservatore I criteri di adeguatezza variano a seconda della lesione target Nella TBNA di un linfonodo viene definita valutando la quantità di linfociti sufficiente ad escludere una metastasi E difficile definire QUANTI linfociti sono sufficienti Skov BG, Baandrup U, Jakobsen GK et al. Cytopathologic diagnoses of fine-needle aspirations from endoscopic ultrasound of the mediastinum: reproducibility of the diagnoses and representativeness of aspirates from lymph nodes. Cancer 2007;111:

27 CRITERI DI ADEGUATEZZA: 1. Linfociti La componente linfoide deve essere costituita da almeno 40 linfociti per campo microscopico nel punto piu cellulato del vetrino. *Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration cytology: a state of the art review, Cytopathology Vol 2 Issue 1 pages 6 26, February 2010 S. E. H. Cameron, R. S. Andrade

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30 2. Riconoscimento delle cellule bronchiali L epitelio respiratorio può mostrare modificazioni reattive far pensare ad un adenocarcinoma ben differenziato

31 Le cellule bronchiali possono essere introdotte durante il prelievo, più raro è il riscontro di macrofagi alveolari e di elementi flogistici.

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33 .macrofagi alveolari

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36 Campioni non diagnostici materiale alterato da sangue allestimento non idoneo campioni in cui sono presenti elementi cellulari normali, come macrofagi e cellule bronchiali

37 ..quando non è adeguato, si ripete Se il numero massimo di passaggi consigliati (3-5) non dà risultati si passa ad un altro target Oppure si ipotizza una altra modalita diagnostica

38 Prelievo adeguato con assenza di malignità Amartoma- amartocondroma Processi infiammatori Funghi Ascessi

39 Granulomi- Sarcoidosi: sensibilità EBUS-TBNA 83,3%

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41 Flogosi

42 Sensibilità 75%-95% - Specificità 95%-100% Accuratezza diagnostica 96% Falsi Positivi errore interpretativo Iperplasia reattiva atipica Falsi Negativi (0%-4%) ( 1%-28%) problemi tecnici sede della lesione errato posizionamento dell ago necrosi e flogosi perilesionale Infiammazione granulomatosa Polmonite Effetti radio/chemioterapia problemi interpretativi neoplasie ben differenziate Chest 2004 Feb;125(2):532-40

43 INDICAZIONI CLASSIFICATIVE Diagnosis of Lung Cancer in Small Biopsies and Cytology Implications of the 2011 International Association for the Study of Lung Cancer/ American Thoracic Society/European Respiratory Society Classification William D. Travis, MD; Elisabeth Brambilla, MD; Masayuki Noguchi, MD; Andrew Nicholson, MD; Kim Geisinger, MD; Yasushi Yatabe, MD; Yuichi Ishikawa, MD; Ignacio Wistuba, MD; Douglas B. Flieder, MD; Wilbur Franklin, MD; Adi Gazdar, MD; Philip S. Hasleton, MD; Douglas W. Henderson, MD; Keith M. Kerr, MD; Iver Petersen, MD; Victor Roggli, MD; Erik Thunnissen, MD; Ming Tsao, MD Diagnosis of Lung Adenocarcinoma in Resected Specimens Implications of the 2011 International Association for the Study of Lung Cancer/ American Thoracic Society/European Respiratory Society Classification William D. Travis, MD; Elisabeth Brambilla, MD; Masayuki Noguchi, MD; Andrew Nicholson, MD; Kim Geisinger, MD; Yasushi Yatabe, MD; Yuichi Ishikawa, MD; Ignacio Wistuba, MD; Douglas B. Flieder, MD; Wilbur Franklin, MD; Adi Gazdar, MD; Philip S. Hasleton, MD; Douglas W. Henderson, MD; Keith M. Kerr, MD; Iver Petersen, MD; Victor Roggli, MD; Erik Thunnissen, MD; Ming Tsao, MD

44 CLASSIFICAZIONE CITOLOGICA ADENOCARCINOMA: 50%-60% SQUAMOSO: 30%.35% GRANDI CELLULE: 10% Indagini ICC per classificare i NSCLC-NOS Carcinoma a piccole cellule Meno comuni: carcinoma sarcomatoide, carcinoide tipico e atipico, carcinoma tipo ghiandole salivari. Altri tipi estremamente rari. METASTASI

45 La citologia è accurata nel % dei NSCLC ben differenziati e nei carcinomi a piccole cellule Nei carcinomi scarsamente differenziati, nei carcinomi a grandi cellule, i soli criteri citologici possono non essere sufficienti per l identificazione dell istotipo. In questi casi è necessario affiancare all esame citologico lo studio di immunocitochimico di marcatori per la distinzione degli istotipi nei NSCLC

46 ANTICORPI Adenocarcinoma polmonare TTF1, Napsina A, CK7 Carcinoma cellule squamose P63, citocheratina 5/6 SCLC Carcinomi neuroendocrini CD56, Cromogranina, TTF1 Categoria NSCLC-NOS: inferiore al 5%

47 ADENOCARCINOMA Aggregati cellulari con cellule coese in monostrato Strutture Citoplasma Nucleo Cromatina Nucleolo acinari e papillari basofilo, abbondante, finemente vacuolizzato o con grossi vacuoli (muco) eccentrico, grande,pallido chiara, finemente dispersa prominente,spesso multiplo,piccolo o più grande

48 Strutture acinari e papillari

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50 Presenza di muco Nucleo eccentrico, grande

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52 Nucleoli prominenti

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54 Aggregati cellulari con cellule in monostrato

55 CARCINOMA SQUAMOSO cellule isolate pleomorfe larghi lembi di cellule in monostrato nucleo ingrandito, ipercromico, picnotico citoplasma orangiofilia o basofilo cromatina irregolarmente dispersa e ipercromica infiammazione e necrosi

56 CARCINOMA SQUAMOSO cellule cheratinizzate

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59 cellule pleomorfe

60 CARCINOMA A PICCOLE CELLULE Cellule piccole disperse picnotiche Molding

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62 Necrosi tumorale

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64 DIFFICOLTA DIAGNOSTICHE.sospetto di microcitoma La diagnosi differenziale è: SCLC / linfociti SCLC/ linfoma diviene fondamentale conservare una buona quota di materiale per le indagini immunocitohimiche, poiché la morfologia da sola non sempre puo dare una risposta di certezza

65 Diagnosi citologica: carcinoma a piccole cellule CD56+ CD 56+

66 TBNA: Adenocarcinoma polmonare TTF1+

67 METASTASI POLMONARI Le metastasi polmonari si ritrovano nel 30-50% dei pazienti con pregressa storia neoplastica, ma possono rappresentare il primo esordio del tumore Adenocarcinomi Carcinomi squamosi mammella, rene intestino, prostata sede anatomica adiacente al tratto respiratorio Melanomi, sarcomi, linfomi

68 DIFFICOLTA DIAGNOSTICHE : paziente con pregresso adenocarcinoma del retto. La diagnosi differenziale è: Carcinoma primitivo / metastasi anamnesi del paziente,dati clinici/radiologici

69 Metastasi da adenocarcinoma del colon Citocheratina 20 +

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72 TBNA: paziente con pregressa neoplasia della mammella.

73 Recettore estrogenico + Recettore progestinico + TTF1- Recettore estrogenico Recettore progestinico

74 TBNA: paziente pregresso melanoma

75 Grazie per l attenzione