Un assistenza territoriale innovativa

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1 1012 Le Case della Salute N Un assistenza territoriale innovativa Massimo Carboni 1, Maurizio Rachele 2 1 Dirigente medico Direzione di Distretto 5 ASL di Cagliari 2 Responsabile SC Distretto 5 ASL di Cagliari Abstract La Casa della Salute rappresenta una nuova modalità organizzativa dei servizi territoriali per attuare strategie efficaci nel rispondere ai bisogni di salute della persona e della comunità. La riqualificazione dell assistenza territoriale deve garantire una più veloce e specifica presa in carico del bisogno assistenziale attraverso la collaborazione e l integrazione fra le diverse figure professionali operanti e le varie istituzioni: Provincia, Comuni, Associazioni di volontariato, erogatori di prestazioni private. Si viene a realizzare un luogo fisico dove l utente/paziente possa trovare risposta appropriata, efficace ed efficiente alla domanda di salute. Il Piano regionale dei Servizi sanitari (PRSS) pone come elemento portante della programmazione regionale la necessità che in tutte le azioni contemplate sia sempre riconoscibile la centralità del paziente e che lo sviluppo delle attività territoriali è obiettivo strategico per permettere ai cittadini di trovare risposta ai propri bisogni di salute non solo nell Ospedale, ma soprattutto nel territorio di appartenenza, luogo nel quale si realizza concretamente l integrazione fra il sistema dei servizi sociali e quello dei servizi sanitari. La riqualificazione dell assistenza territoriale (DGR n.32/10, 2008 Programma regionale Casa della Salute - Regione Sardegna) (DGR n.1/14, 2015 Riorganizzazione dell assistenza territoriale - Allegato Delibera commissario straordinario ASL Cagliari, n.387 del ), è perseguita attraverso l integrazione dei processi di cura e la continuità assistenziale tra i diversi centri di offerta, in particolare tra Ospedale e territorio, e lo sviluppo di risposte integrate sociosanitarie, tenendo conto della crescente domanda di assistenza da parte di persone e famiglie con bisogni complessi. Su tali principi la Casa della Salute (CdS) è il modello organizzativo finalizzato a realizzare, sul territorio, l integrazione dei processi di cura e la continuità assistenziale, per una effettiva affermazione del diritto alla salute. Rappresenta lo strumento di riqualificazione dell assistenza territoriale da definirsi come una nuova struttura di assistenza sanitaria extra ospedaliera polifunzionale. Nella direzione della riorganizzazione dell assistenza territoriale con l istituzione delle CdS, si propone la riorganizzazione del servizio di continuità assistenziale (Allegato DGR n.53/ Linee operative per la riorganizzazione del Servizio di continuità assistenziale - Regione Sardegna) già prevista dal Piano regionale dei Servizi sanitari (PRSS) , attraverso un Progetto obiettivo adottato ai sensi dell articolo 12, comma 2, della legge regionale 28 luglio 2006, n. 10. Tale progetto è diretto a garantire: appropriatezza, tempestività delle risposte ed equità nell accesso, operando anche un processo di riallocazione delle sedi presso Presidi sanitari o sociosanitari presenti nei territori di riferimento (Ospedali, poliambulatori, postazioni di soccorso avanzato); il mantenimento degli attuali livelli occupazionali con l impiego degli stessi sanitari in altre attività distrettuali; integrazione professionale con tutti i servizi distrettuali, principio imprescindibile per la realizzazione della Casa della Salute; l aggiornamento e la riqualificazione dei medici operanti nel servizio di continuità assistenziale al fine di realizzare la loro integrazione nei punti di soccorso territoriale; condizioni di massima sicurezza per il personale. La riorganizzazione del servizio di continuità assistenziale si pone i seguenti obiettivi di sistema:

2 N Le Case della Salute 1013 riqualificare gli standard di risposta al cittadino; definire e attuare modelli organizzativi adeguati a ciascuna singola realtà, differenziati anche in ragione dell offerta complessiva dei servizi nel territorio e in una logica di sistema; garantire ai cittadini l erogazione delle prestazioni nel luogo più appropriato; garantire le condizioni di sicurezza degli operatori, proteggendo le strutture (modelli strutturali) e l attività del medico (modelli funzionali); riqualificare professionalmente i medici e gli infermieri attraverso la ricollocazione in contesti operativi più idonei e funzionali; sviluppare l informatizzazione del servizio, garantendo il collegamento ai dati sanitari remoti, quando possibile; potenziare la rete dei servizi in emergenza; sviluppare modelli innovativi di integrazione professionale avanzata, attraverso l adozione di forme di integrazione funzionale, nell ambito delle équipe territoriali, secondo un sistema diffuso di disponibilità domiciliare, o in modo strutturato attraverso la realizzazione delle CdS in ciascun Distretto; la piena integrazione delle attività di continuità assistenziale nella rete integrata dei servizi distrettuali, con l attribuzione a ciascun medico, di norma, di almeno 4 ore ulteriori per attività istituzionali non notturne; razionalizzare i costi di gestione del sistema attuale; garantire un progressivo adeguamento agli standard di rapporto ottimale previsti dall Accordo collettivo nazionale e dal Piano regionale dei Servizi sanitari. Il modello di continuità assistenziale che si è proposto di realizzare è quello H24 (Allegato DGR n.53/7 del Linee operative per la riorganizzazione del Servizio di continuità assistenziale - Regione Sardegna, pag 5) funzionale alla realizzazione di un programma di revisione e potenziamento della rete territoriale dell emergenza-urgenza che preveda risposte adeguate in tempi idonei. La realizzazione del modello H24 presuppone: la presenza nella struttura della postazione del 118 che garantisce la copertura H24 del servizio nei sette giorni della settimana; l erogazione di prestazioni ambulatoriali da parte dei medici di continuità assistenziale, e la garanzia di una immediata attivazione degli stessi per interventi in urgenza; la presenza di almeno 6 medici a 38 ore settimanali per ciascuna sede ambulatoriale; l aggiornamento e la riqualificazione dei medici operanti nella struttura; l integrazione con le Centrali operative 118 che dispongono tutte le attività erogate all esterno della struttura, ivi comprese le visite domiciliari, che rivestono carattere di emergenza-urgenza; la piena adesione ai piani di intervento e ai protocolli operativi integrati definiti dalle Centrali operative del 118. La CdS (DGR n.32/10 04/06/ Programma regionale Casa della Salute - Regione Sardegna) permette di conseguire i seguenti obiettivi strategici (Brambilla A. e Maciocco G, 2016): centralità del cittadino: i percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali, la presa in carico, l orientamento di pazienti e/o familiari all interno del sistema rappresentano binari obbligati per lo svolgimento dell intera attività. L operatività è costruita per rispondere a questi bisogni, e ciò pone le condizioni per cui la centralità del cittadino sia l asse strategico intorno al quale si struttura tutta la attività, pena la negazione dei bisogni e delle domande per le quali essa nasce; riconoscibilità e unitarietà: luogo fisico ben definito nel quale si concentrano servizi ed attività frammentati e dispersi nel territorio; accessibilità: deve essere fisicamente accessibile e organizzata in maniera da garantire la massima disponibilità dei propri servizi ed attività; integrazione: la CdS è costruita per operare garantendo servizi integrati in rete, tra sanitario e sanitario e tra sociale e sanitario; semplificazione: concentra e integra i servizi e i percorsi per l accesso ad essi, privilegiando la semplificazione burocratica; appropriatezza: privilegiando la presa in carico e i percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali promuove e favorisce la appropriatezza delle cure a vantaggio dei cittadini; efficacia: centralità del cittadino, accessibilità, integrazione, semplificazione, appropriatezza concorrono alla efficacia complessiva delle attività svolte; punto di riferimento della rete: operare in rete con tutti i servizi e le strutture presenti sul territorio, rende questa realtà il riferimento in relazione alle funzioni svolte e alle attività che si concentrano al suo interno; autorevolezza e affidabilità: la CdS costruita e realizzata per rispondere a queste esigenze la rende autorevole e affidabile, dove il cittadino può trovare risposte alle sue esigenze che sino ad ora venivano

3 1014 Le Case della Salute N Organizzazione funzionale Le attività della CdS sono organizzate per aree funzionali dedicate che rispecchiano quello che è l assetto strutturale del Presidio sociosanitario / CdS di Senorbì integrate dal punto di vista tecnico organizzativo (Tabella 1): 1. Area delle attività di accoglienza/amministrazione/ supporto: dove opera il personale amministrativo, articolate in due zone: una per la gestione del front office (riscossione ticket, Centro unico di prenotazione (CUP), scelta e revoca del MMG e PLS, ufficio relazioni del pubblico (URP), rilascio esenzioni per reddito e patologia, e rilascio autorizzazioni per protesi e ausili e ricoveri extraregione) e l altra per le attività interne (personale, specialistica ambulatoriale); 2. Area delle cure primarie: organizzata su due zone: una dove sono presenti n 2 ambulatori dedicati ai MMG e PLS adeguatamente attrezzati dove svolgeranno alternativamente la loro attività e contemporaneamente connessi telematicamente e strutturalmente con gli SAI del Presidio (rete orizzontale) e con le altre strutture aziendali (rete verticale) e un ambulatorio infermieristico dove poter svolgere prestazioni non differibili e che non richiedono dell accesso al Pronto Soccorso (medicazioni successive, rimozioni punti di sutura, prelievi, cicli di terapie, educazione sanitaria). La seconda zona dedicata alle cure domiciliari; a. PUA nel quale opera un infermiere case manager per la decodifica iniziale del bisogno e l iniziale presa in carico globale del bisogno dell utente, coadiuvato dal medico di organizzazione distrettuale e dall assistente sociale aziendale o del Piano unitario locale dei servizi alla persona (PLUS); b. ufficio unità di valutazione territoriale (UVT) dove un équipe multi professionale e multidisciplinare (infermiere, medico di organizzazione, assistente sociale aziendale e specialista in diverse branche a seconda del problema sanitario) provvede alla presa in carico integrata e globale del bisogno dell utente (inserimento in cure domiciliari integradate dall ospedale. La CdS è una struttura territoriale dove opera il personale del Distretto (tecnico-amministrativo, infermieristico, della riabilitazione, dell intervento sociale, ecc.), i medici di medicina generale (MMG), i pediatri di libera scelta (PLS), i medici di continuità assistenziale (MCA), gli specialisti ambulatoriali interni (SAI), il personale dell emergenza territoriale (PET), nonché il personale dei servizi sociali dei Comuni afferenti dedicati alla pianificazione e gestione degli interventi sociali ad integrazione sanitaria. In tale struttura si accolgono le domande dei cittadini e si organizza la risposta più appropriata. Modello organizzativo della Casa della Salute Senorbì La struttura si realizza nel Comune di Senorbì, sede della direzione del Distretto n 5 dell ASL di Cagliari, area sociosanitaria che si estende per 1194 Kmq di superficie comprendente 28 Comuni e una popolazione di n abitanti. Il modello proposto, prevede la ristrutturazione e ampliamento dell attuale struttura e la realizzazione di un Presidio sociosanitario, al cui interno verrà a realizzarsi la CdS al cui interno opereranno i MMG, operanti nel Comune, che lavoreranno in stretta collaborazione con gli SAI operanti nella struttura e con i MCA e con il servizio emergenza-urgenza e grazie anche ad una rete informatica con le strutture ospedaliere e con servizi sanitari e non sanitari. La CdS cosi organizzata, svolge differenti funzioni (Allegato DGR n. 31/2 del Piano di riorganizzazione dell assistenza sanitaria della Regione Sardegna): accoglienza; prima valutazione del bisogno con orientamento ai servizi svolta ed effettuata dal punto unico d accesso (PUA); presa in carico complessiva dei pazienti attraverso la gestione coordinata delle grandi aree di cronicità (diabete, broncopneumopatie cronico ostruttive (BPCO), scompenso cardiaco, rischio cardiovascolare, cronicità oncologica) secondo percorsi / protocolli concordati con i soggetti e le strutture di secondo livello; pianificazione e gestione integrata delle cure domiciliari finalizzata alla presa in carico di quelle patologie non necessitanti di ricovero in strutture specialistiche di livello superiore; garanzia dell integrazione sociale e sanitaria; erogazione di prestazioni di diagnostica strumentale e prestazioni specialistiche da parte di medici sia dipen- denti che convenzionati; posto di primo soccorso per codici bianchi e codici verdi, sotto il coordinamento della Centrale operativa della rete per le emergenze (modello H24). La CdS, opererà 5 giorni su 7, 12 ore al giorno ( ) e le restanti ore della settimana, all interno del Presidio distrettuale H24, l assistenza verrà garantita dai MCA e da una postazione medicalizzata dell emergenza territoriale.

4 N Le Case della Salute 1015 TABELLA 1: Servizi, funzioni, attività e organizzazione della Casa della Salute di Cagliari Servizi, funzioni e attività Prevenzione Integrazione sociosanitaria Altri servizi e funzioni territoriali Organizzazione Professionalità integrate Servizi - funzioni - attività - organizzazione - integrazione Informazione Accesso Punto unico d accesso (PUA) Unità di valutazione territoriale (UVT) Servizi amministrativi: riscossione ticket, rilascio esenzioni per reddito e patologia e invalidità, scelta e revoca del MMG e PLS, ufficio ricoveri extraregione, ufficio integrativa e protesica e ufficio rapporti internazionali Centro unico di prenotazione (CUP) Assistenza primaria (ambulatorio di MMG, ambulatorio infermieristico, continuità assistenziale) Assistenza specialistica (allergologia, angiologia, cardiologia, chirurgia, dermatologia, diabetologia, endocrinologia, fisiatria, geriatria, ginecologia, medicina dello sport, nefrologia, oncologia, oculistica, odontoiatria, ortopedia, otorinolaringoiatria, pediatria, pneumologia, reumatologia, scienza dell alimentazione, urologia) suddivisa in poli specialistici Centro prelievi Servizio di radiologia (radiologia tradizionale, mammografia ed ecografia) Servizio di fisiochinesiterapia Servizio di vaccinazioni e altri servizi afferenti a dipartimenti centri (medicina legale, igiene pubblica) Prevista fra comuni attraverso gli assistenti sociali e il PUA e l UVT Consultorio familiare, Farmaceutica territoriale, Cure Domiciliari Integrate (UODI), Neuropsichiatria infantile, emergenza territoriale (postazione 118 medicalizzata) Dipendenza gerarchica dal Distretto sotto la responsabilità del Direttore del Distretto MMG, Infermieri, SAI, MCA, Amministrativi, Assistenti sociali te, comunità integrate e residenze sanitarie assistite, progetti socio-assistenziali complessi autorizzati dalla Regione); c. ufficio cure domiciliari integrate (UODI) che lavora in sinergia con i MMG/PLS e l UVT. 3. Area della continuità assistenziale che prevede una zona adiacente all area delle cure primarie dedicata ai MMG/PLS dove i MCA svolgeranno la loro attività in sinergia con i sanitari di assistenza primaria e dell emergenza territoriale. Prevista la presenza di una stanza di osservazione breve per il trattamento delle urgenze minori e per la stabilizzazione del paziente ad alta complessità. 4. Area delle attività sociosanitarie: deputata alla presa in carico del paziente con erogazione di prestazioni sociosanitarie con attività integrata con la rete servizi sociali territoriali (assistenza sociale del Comune, residenze sanitarie assistite, associazioni di volontariato, ecc.), con la collaborazione degli uffici amministrativi della direzione del Distretto. 5. Area dell emergenza - urgenza: sede di postazione 118 medicalizzata. 6. Area delle prestazioni specialistiche e della diagnosi: prevede una vasta gamma di attività svolte dai SAI che effettuano prestazioni cliniche e di diagnostica di base (es: holter, ecocardiografia, ecografia generale, ecografia vascolare), punto prelievi, diagnostica radiologica (tradizionale e mammografica). In tale area rientra anche il servizio di riabilitazione. Gli accessi sono destinati sia ai pazienti all interno di un percor-

5 1016 Le Case della Salute N so stabilito, sia ai pazienti occasionali. Organizzata in poli specialistici ben definiti con uno sportello di accettazione per la gestione delle prenotazioni. L integrazione delle varie aree permetterà di organizzare, attivare e sviluppare percorsi diagnostici terapeutici per malattie croniche: diabete, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, BPCO. 7. Area della prevenzione che effettua le vaccinazioni e le certificazioni medico-legali, nonché il riconoscimento dell invalidità civile e tutte le attività connesse con la prevenzione degli ambienti di vita e di lavoro (tecnici della prevenzione). Insiste in quest area anche l attività consultoriale. La connotazione organizzativa che quindi deve essere data alla Casa della Salute al fine di mantenere tale standard di erogazione sono quindi: la riorganizzazione strutturale e funzionale degli ambulatori al fine di garantire un miglioramento qualitativo e quantitativo dell offerta di prestazioni specialistiche in ambito distrettuale; l integrazione degli SAI con i servizi e gli operatori del territorio; la condivisione di percorsi clinico-assistenziali con la componente ospedaliera, i MMG e i PLS; un attiva partecipazione della specialistica alle forme complesse di assistenza primaria; l abbattimento delle liste d attesa anche attraverso un miglioramento di appropriatezza della domanda. Un concetto importante da tener presente è che una parte cospicua delle attività ambulatoriali diagnostiche / terapeutiche attualmente erogata presso Presidi ospedalieri può essere svolta presso questo tipo di strutture. L integrazione con l Ospedale favorisce la programmazione di ricoveri d elezione e per diagnostica invasiva attraverso la stretta collaborazione tra medici delle cure primarie e gli specialisti ospedalieri, anche attraverso i sistemi informatici. L apertura per 12 h al giorno, garantisce all utenza una risposta alternativa e appropriata all accesso al Pronto Soccorso e, sulla base di protocolli concordati, può consentire di completare il percorso diagnostico e/o terapeutico per i pazienti inviati avviati, con appropriato codice di priorità, dal 118/PS. Bibliografia Brambilla A, Maciocco G. Le case della salute. Innovazione e buone pratiche. Carocci, Roma 2016.