Elenco degli arbitri Scheda da compilarsi per ciascun soggetto

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1 di A.D.R C&M CONSULTING S.R.L. Via Ufente 20, presso Torre Pontina, interno 10 E Latina P.I Telefono e fax Elenco degli arbitri Scheda da compilarsi per ciascun soggetto Dati personali Cognome Nome Sesso: M F Data di nascita Luogo di nascita Stato di nascita C.F. Partita. IVA Cittadinanza Residenza o domicilio Via/Piazza, n. Comune e Provincia C.A.P. Stato di residenza Indirizzo di posta elettronica Requisiti: titolo di studio posseduto: 1. Per la materia condominiale: diploma di, conseguito nell anno, presso attestato di amministratore di condominio conseguito il, presso aggiornamento o specializzazione in materia di arbitrato conseguito presso:

2 Numero di ore e titolo evento 2. Per le altre materie: laurea : Corso di specializzazione in materia arbitrale: ore: titolo ente erogatore Rapporti con l ente e/o l organismo / camera arbitrale rapporto giuridico ed economico: libero professionale per prestazione di servizi Requisiti personali (art. 13 d.lgs. 58/1998) requisiti di onorabilità, come da allegato Allegati autodichiarazione del possesso dei requisiti di onorabilità di cui all art. 4, comma terzo, lett. c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; dichiarazione di disponibilità ad assumere le funzioni di arbitro per la camera arbitrale, con specifica indicazione del numero degli organismi ai quali ha dato la propria disponibilità e autodichiarazione relativa al titolo di studio posseduto o all iscrizione in un ordine o collegio professionale; copia del documento di identità in corso di validità; curriculum

3 PARTE RELATIVA AGLI ALLEGATI ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 Il/La sottoscritto/a. C.F., nato/a e residente in in qualità di dell organismo di mediazione e arbitrato Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità 1. di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa; di non essere incorso nell interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici; di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza; di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall avvertimento; Luogo, data Firma Si allega copia documento d identità in corso di validità

4 2) ZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ DISPONIBILITA DELL ARBITRO Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a prov. il C.F. Residente in C.A.P. prov. Via n. Tel. Cell. Fax di essere disponibile allo svolgimento dell attività di arbitro, per l organismo/camera arbitrale altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di:. possedere il seguente titolo di studio: ; ovvero: B) di essere amministratore di condominio, da, avendo conseguito il titolo presso, il e di aver seguito il seguente percorso di specializzazione in materia arbitrale:, presso, in data C) essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale: dal ; D) di aver tenuto procedure arbitrali presso, di cui si allega certificazione E) di essere docente universitario o presso scuola di specializzazione Data Firma Si allega copia del documento di riconoscimento

5 ZIONE DI QUALIFICAZIONE PROFESSIONALE DELL ARBITRO Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a prov. il C.F. Residente in C.A.P. prov. Via n. Tel. Cell. Fax Di essere competente a trattare gli arbitrati nelle seguenti materie: condominio diritti reali, comodato, locazione responsabilità medica e sanitaria contratti bancari contratti assicurativi contratti finanziari materia societaria materia lavoro materia internazionale / comunitaria commercio internazionale appalti altra tipologia: di essere disponibile allo svolgimento dell attività di arbitro, per l organismo/camera arbitrale, unicamente per le materie per le quali ha dichiarato la propria competenza. Allega curriculum professionale.. Data Firma

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