ADHD e intervento sulla funzione genitoriale: un modello integrato

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1 ADHD e intervento sulla funzione genitoriale: un modello integrato Francesca Manaresi Antonella Marianecci ASTREA-Centro Clinico De Sanctis ARPAS (Associazione per la Ricerca in Psicologia dell Attaccamento e dello Sviluppo) francesca.manaresi@fastwebnet.it Padova convegno AIDAI 1

2 Integrato? Parent training Intervento sul bambino Intervento scolastico Diversi costrutti teorici 2

3 Approcci teorici alla base del modello di intervento la prospettiva biologico-costruzionista dell attaccamento (Sroufe, 1996,2003). la prospettiva multimotivazionale alla relazione interpersonale (Liotti 1994,2001,2005) Intersoggettività (Shore, Tronick, Trevarthen) 3

4 Prospettiva biologicocostruttivista L approccio biologico-costruzionista descrive come la qualità dell attaccamento influenzi l adattamento individuale sulla base dei modelli di auto- ed eteroregolazione degli stati di tensione emotiva, che prendono forma già durante le fasi precoci dello sviluppo. 4

5 Il lavoro di Sroufe Indisponibilità psicologica del caregiver, distorsioni nel rapporto bambino-genitore cura intrusiva, il rifiuto cronico, l ostilità e la violazione dei confini, l abuso fisico e sessuale, sono risultati Fattori di rischio per l insorgenza di psicopatologia. Privilegiare gli interventi sui genitori e sulle interazioni genitori-bambino, per aumentare la consapevolezza genitoriale dei bisogni e dei sentimenti del bambino 5

6 Multimotivazionale L applicazione del modello multimotivazionale alla regolazione delle emozioni sostiene l esistenza di almeno cinque sistemi motivazionali interpersonali distinti (attaccamento o richiesta di cura, accudimento o offerta di cura, formazione della coppia sessuale, competizione per il rango sociale, e collaborazione fra pari) che modulano gli stati mentali interni (emozioni, aspettative, propensioni comportamentali) che caratterizzano specifiche forme di relazione interpersonale (Liotti,.1994, 2005) 6

7 Sistemi Motivazionali Interpersonali (S.M.I.) e Mete Bio-Sociali S.M.I. Mete Bio-Sociali S. Cooperativo S. Agonistico S. Accudimento S. Attaccamento Raggiungimento di uno scopo comune Definizione del rango sociale come priorità di accesso alle risorse Cura e protezione della prole Vicinanza protettiva S. Sessuale Accoppiamento e formazione della coppia sessuale 7

8 Emozioni e SMI(1) Attaccamento Paura Collera Tristezza Disperazione Distacco Conforto Gioia Sicurezza Fiducia, amore di tipo filiale Accudimento Sollecitudine Compassion Colpa Tenerezza Gioia Amore Sessuale Pudore Paura Gelosia Desiderio Piacere Amore(erotico) 8

9 Emozioni e SMI(2) Rango Cooperativo Paura(giudizio) Vergogna Umiliazione Tristezza(sconfitta) Invidia Colpa, rimorso Isolamento Sfiducia Risentimento(collera) Collera(sfida Trionfo, potenza) Orgoglio, disprezzo verso lo sconfitto Superiorità Empatia Lealtà reciproca, gioia(condivisione) Fiducia Amore amicale 9

10 Attivazione motivazionale e competenze metacognitive (I) Sistema di Attaccamento buona capacità Autoriflessiva Sistema di Rango buona capacità di discriminare le componenti del proprio stato emotivo, buona capacità di discriminare lo stato emotivo altrui assenza o deficit di decentramento 10

11 Attivazione motivazionale e competenze metacognitive (II) Sistema Cooperativo Capacità di cogliere relazioni tra variabili Capacità di integrare le informazioni relative al proprio e all altrui funzionamento mentale in una narrazione coerente Decentramento Sistema di Accudimento Profilo analogo all attivazione del S. Cooperativo 11

12 Intersoggettività Infantile: natura e bisogni emotivi Fin dalla nascita il b. ricerca un posto all interno di una comunità di Senso Condiviso ( Senso Comune ) Centrale è la motivazione alla relazione interpersonale orientata alla Condivisione delle scoperte di nuove modalità comportamentali. La Consapevolezza Condivisa (Shared Awareness) è alla base dell appartenenza a un Senso Comune Condiviso Allontanarsi dallo specchio : metafora dell attività mentale orientata alla ricerca della compagnia Comportamento di Seeking motiva l esplorazione dell altro, in primis è il volto/il corpo dell altro. Tale comportamento di Seeking non dipende dalla ricerca di cura. 12

13 Elementi basilari dell Intersoggettività Gioco relazionale: ruolo fondamentale nello sviluppo dell intersoggettività. La predisposizione al gioco nell uomo permane nell età adulta. Capacità di Imitazione: capacità di rappresentare lo stato interno dell altro (vs capacità di emulazione: riproduzione del comportamento del co-specifico) Ricerca di un Partner Conversazionale. Il b. non imita soltanto, ma invita attivamente a uno scambio intersoggettivo Attenzione Condivisa (joint attention): oggetto esterno ): rivolta a un Attenzione Reciproca (mutual( attention): l oggetto dell attenzione è lo stato interno dell altro in relazione a me 13

14 Intersoggettività e Attaccamento 10 mesi: Cura, Gioco, Scambi Affettuosi 90% Comportamento Materno. Madre = fornitore di cura mesi Transazioni caratterizzate da un divieto materno ogni 9 minuti Madre = agente di socializzazione Transizione Motivazionale INTERAZIONI GIOCOSE GIOCO COOP. Transizione Motivazionale TRANSAZIONI POSITIVE RIPARAZIONE PAURA / RABBIA / EMPATIA ATT. / ACC. / ESPLOR. Transizione Motivazionale ROTTURA VERGOGNA / PAURA S.AGONISTICO DIVIETO / ESPRESSIONI DI DISGUSTO 14

15 Riparazione E la riparazione degli errori interattivi piuttosto che la sincronia o gli affetti positivi di per sé a costituire il processo critico delle interazioni normali che si connette ad esiti evolutivi E l ampiezza e la qualità dell esperienza riparativa il meccanismo interattivo sociale che influenza lo sviluppo del bambino. Nelle interazioni caraterizzate da quantità normali di riparazioni il neonato apprende quali strategie comunicative e di coping sono efficaci nel produrre riparazioni e quando usarle. 15

16 Effetti della riparazione Con l accumulo di riparazioni efficaci il b.no aprende che affetti negativi generati dalle incomprensioni possono essere trasformati in affetti positivi Con esperienze croniche di riparazioni efficaci il b.no comincia a costituire quello che Emde definisce il nucleo affetivo positivo o quello che Tronick definisce stato affettivo prolungato. 16

17 bambini Il comportamento delle madri intrusive previene la riparazione. Le reazioni rabbiose dei bambini hanno però talvolta successo nel limitare l intrusività materna: ogni tanto questi bambini fanno l esperienza della riparazione, della trasformazione della rabbia in un affetto positivo. Stile di coping arrabbiato. 17

18 Il nostro modello Relazioni genitori-bambini categoria clinica Osservazione e individuazione di cicli interattivi(sensibilità, rottura, riparazione, negoziazione) Osservazione e individuazione di profili motivazionali Elaborazione di strategie alternative 18

19 Principi guida dell intervento Genitori co-terapeuti(s. cooperativo) Analisi delle situazioni di realtà e formulazione di ipotesi Individuazione di strategie e riflessioni su possibili alternative Video riprese (MCAST e INTERAZIONI) Lettura e lavoro sui video Verifica di ipotesi aggiornamento strategie 19

20 Strumenti del nostro lavoro Colloquio Video riprese Video feed-back 20

21 Fasi del trattamento (1) Ingaggio dei genitori: Accoglienza Descrizione del lavoro di terapia: presentazione del modello descrizione delle fasi accettazione e contratto 21

22 Specificità ADHD. I genitori Esausti, disperati, impotenti Centrati sull Intervento farmacologico In colpa Autocentrati In lutto In conflitto Ambivalenti Esplosivi 22

23 Fasi del trattamento (2) Raccolta informazioni biopsicosociali Anamnesi del bambino Convinzioni dei genitori Convinzioni del bambino Preoccupazioni dei genitori 23

24 Convinzioni disfunzionali-genitori Propensi a credenze negative irrazionali riguardo a sé e al proprio figlio ( Ho sbagliato tutto con lui ) Locus of control esterno rispetto a ciò che causa il comportamento del figlio ( Non c è niente che possa fare che realmente funzioni ; Non ho molta fiducia nella mia abilità e in quella del mio partner nel cambiare la situazione ) Disattenzione nei confronti del comportamento del figlio ( Lascio correre..tanto è inutile!! ) Sovrastima della problematicità del comportamento del figlio ( E insopportabile, per tutti! ) Il comportamento del figlio = risultato di disposizioni intenzionali, stabili, negative, interne che il bambino è in grado di controllare ( So che mio figlio lo fa apposta a comportarsi male So che agisce per farmi arrabbiare o per provocarmi Il suo comportamento è proprio espressione di come lui è Si può controllare se realmente lo vuole ) 24

25 Convinzioni disfunzionalibambino Propenso a credenze negative irrazionali riguardo a sé e agli altri ( Sono cattivo La maestra è cattiva Ho qualcosa di strano ) Locus of control esterno rispetto a ciò che causa il suo comportamento ( Non è colpa mia.. È lui che mi ha distratto!! ) Bias attributivo ostile ( Ce l hanno sempre con me!! ) Bassa autostima ( Non capisco nulla!! Non ce la faccio!! ) 25

26 Fasi del trattamento (3) Sintesi e Formulazione di ipotesi: Sui sintomi Sulle problematiche connesse Sulle implicazioni relazionali Sulle convinzioni del bambino 26

27 Fasi del trattamento (4) Identificazione scene modello Lavoro teorico su: Qual è il contesto Qual è l azione Qual è il pensiero (lavori convinzioni disfunzionali e sui markers cognitivi dei diversi SMI) Qual è l emozione (lavoro sui markers emotivi dei diversi SMI) 27

28 Emozioni e SMI(1) Attaccamento Paura Collera Tristezza Disperazione Distacco Conforto Gioia Sicurezza Fiducia, amore di tipo filiale Accudimento Sollecitudine Compassion Colpa Tenerezza Gioia Amore Sessuale Pudore Paura Gelosia Desiderio Piacere Amore(erotico) 28

29 Emozioni e SMI(2) Rango Cooperativo Paura(giudizio) Vergogna Umiliazione Tristezza(sconfitta) Invidia Colpa, rimorso Isolamento Sfiducia Risentimento(collera) Collera(sfida Trionfo, potenza) Orgoglio, disprezzo verso lo sconfitto Superiorità Empatia Lealtà reciproca, gioia(condivisione) Fiducia Amore amicale 29

30 Fasi del trattamento (5) Individuazione di patterns relazionali problematici(generali) Formulazione di ipotesi(algoritmi: ogni volta che succede che ) Che altro potrebbe accadere? 30

31 Fasi del trattamento(6): l attaccamento Somministrazione MCAST(madre e padre) Lavoro sui video Mcast in sedute di video-feedback 31

32 Video-feedback e Sistema Cooperativo Interventi che si basano su : Strutturazione di un setting di intervento che promuova un assetto cooperativo Per migliorare sensibilità e parenting(accudimento accudimento) Lavoro che permette e promuove un accesso a funzioni metacognitive complesse 32

33 Fasi del trattamento (7): i diversi sistemi motivazionali Video di interazioni: gioco libero, gioco strutturato, gioco competitivo Sedute di video-feedback 33

34 Fasi del trattamento(8): videoriprese delle interazioni Video muti Descrizione degli scambi comunicativi Identificazione degli SMI attivi Individuazione di eventuali cicli interattivi Individuazione dei fenomeni di rottura Individuazione dei fenomendi di riparazione(se presenti) Formulazione di ipotesi su possibili processi di negoziazione e riparazione 34

35 Specificità ADHD. I bambini Deficit autoregolazione: Controllo degli impulsi Autoconsolazione Problemi: iniziativa, pazienza, perseveranza Scarse abilità sociali: Empatia Fiducia Reciprocità Rispetto 35

36 Specificità ADHD. Sintomi Iperattività, disattenzione, impulsività Distratti, oppositivi, distruttivi, manipolativi, negligenti, incuranti, antipatici, ritirati, apatici 36

37 Ciclo del conflitto Il genitore cerca di gestire un comportamento disfunzionale del bambino Fissazione Motivazionale Interazioni finalizzate alla gestione di un problema Transizione Motivazionale TRANSAZIONI NEGATIVE Escalation PAURA / RABBIA / VERGOGNA S. Agonistico. Convinzioni disfunzionali, Sfida, Falimento PAURA/RABBIA/VERGOGNA S.AGONISTICO 37

38 Ciclo della riparazione Il genitore cerca di gestire un comportamento disfunzionale del bambino Transizione Motivazionale INTERAZIONI Finalizzate alla gestione di un problema Transizione Motivazionale TRANSAZIONI POSITIVE RIPARAZIONE PAURA / RABBIA / EMPATIA ATT. / ACC. / ESPLOR. Transizione Motivazionale FALLIMENTO VERGOGNA / PAURA S.AGONISTICO Vergogna, umiliazione, trionfo 38

39 Vantaggi e Limiti Vantaggi: Riferito alla realtà specifica Strumenti di lettura e interpretazione dei fenomeni relazionali Principio della riparazione Svantaggi: Dispendioso Richiesta di impegno e disponibilità Autoselezione 39