PT Xarelto (rivaroxaban)- FANV. E ai fini dell'eleggibili tà. O Campo obbligatorio

Transcript

1 PT Xarelto (rivaroxaban)- FANV Campo obbligatorio ai fini dell'eleggibili tà Campo obbligatorio NTA BN: la presente scheda, una volta stampata, in nessun caso può essere utilizzata per Registrazione Paziente Medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, vendibile al pubblico su prescrizione di centri Centro prescrittore Medico prescrittore Tel. Cognome In accordo alla normativa sulla privacy 196/2003, nel DB centrale il paziente me sarà identificato solo dal codice che sarà assegnato automaticamente dal CF sistema Data di nascita../../. M Sesso F Comune di nascita stero Se "estero", indicare ASL di residenza ASL di domicilio, se me cognome Codice ASL MMG solo pazienti 18 anni

2 leggibilità e Dati Clinici Prevenzione dell ictus e dell embolia sistemica nei pazienti adulti affetti da fibrillazione atriale non valvolare con uno o più fattori di rischio, come insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età 75 anni, diabete mellito, pregresso ictus o attacco ischemico transitorio. ricorda che il dosaggio di 15 mg non è ammesso alla rimborsabilità, quindi non è a carico SSN, nei pazienti che vanno incontro a procedure di PCI con impianto di stent. 1 Paziente con Fibrillazione Atriale n Valvolare (FANV) Peso (kg) moglobina (g/dl) Creatinina sierica (mg/dl) Ai fini dell'eleggibilità bisogna rientrare ad una delle seguenti condizioni ( 1 R 2 R 3) Scala CHA 2 DS 2 -VASc C Scompenso cardiaco/disfunzione ventricolare sinistra H Ipertensione arteriosa A tà 75 anni.. combo con valori: 0 e 2 D Diabete mellito S V Pregresso Ictus cerebrale/tia/ pisodio trombo-embolico T Malattie vascolari: precedente IM, malattia arteriosa periferica o placca aortica.. combo con valori: 0 e 2 A tà anni Sc Sesso femminile Punteggio totale CHA 2 DS 2 -VASc.. se <2 se uomo se <3 se donna

3 Scala HAS-BLD H Ipertensione arteriosa A Alterata funzionalità renale: dialisi, trapianto renale, creatinina sierica > 200 µmol/l Alterata funzionalità epatica: cirrosi epatica, evidenza di insufficienza epatica (livelli di bilirubina di 2 volte superiori la norma, livelli di AST/ALT 3 volte superiori la norma) S Pregresso Ictus cerebrale B Storia di sanguinamento o diatesi emorragica o anemia L Labile controllo dell INR (INR instabile con tempo in range terapeutico < 60%) tà >65 anni D Terapia farmacologica: terapia concomitante con antiaggreganti piastrinici, FANS tilismo cronico Punteggio totale HAS-BLD.. 2 Il paziente è in terapia con anticoagulanti (farmaci antagonisti Se si, indicare: TTR negli ultimi 6 mesi (%).. (TTR) >60% INR > 4 negli ultimi 6 mesi.. INR < 2 negli ultimi 6 mesi.. Il trattamento anticoagulante non è attuabile per difficoltà oggettive ad eseguire i controlli di INR?

4 3 Il paziente deve andare incontro a cardioversione Se si, specificare: (il trattamento deve Cardioversione d urgenza essere iniziato almeno 4 ore prima Cardioversione programmata Piano terapeutico Data PT../../. Durata del trattamento in mesi Dose die richiesta (mg) 6 - Criterio 3 AND PT1 - Criterio 3 AND PT2 12 Criterio 1 R 2 20 Attenzione nei pazienti con 15 insufficienza renale moderata, si prega di fare riferimento ad RCP Rivalutazione bbligatoria ogni 6 o 12 mesi (secondo la durata del PT precedente) Data Rivalutazione../../. Data inizio trattamento dato in automatico dalla PT1 Peso (kg) moglobina (g/dl) Creatinina sierica (mg/dl) Ritmo del paziente al controllo CG Il paziente fa terapia concomitante con farmaci antiaggreganti Se si, specificare: Ritmo sinusale () Fibrillazione atriale Paziente con CHA 2 DS 2 -VASc 2 se uomo, 3 se donna (criterio 1) Paziente in terapia con antagonisti della vitamina K con un TTR 60% negli ultimi 6 mesi (criterio 2) Paziente che deve andare incontro a cardioversione (criterio 3, solo se criterio 3 AND RIV1) In singola aggregazione In doppia aggregazione solo se: - Criterio 3 AND RIV1 Se fibrillazione atriale, specificare Una sola scelta

5 Il paziente ha avuto: pisodi emorragici (sanguinamenti) Maggiori Minori Se maggiori o minori indicare se: Nessuno Intracranici xtracranici Gastrointestinali Sono state necessarie delle trasfusioni? Infarto mbolia Attacco ischemico transiente ndromi coronariche acute Ictus ' stata necessaria una riduzione della dose di rivaroxaban? Se sì, specificare: testo libero ' stata necessaria una sospensione della terapia? Se ha sospeso, indicare il motivo Problemi gastrointestinali Dispnea Alterazione enzimi epatici Peggioramento funzionalità epatica Altro: specificare Il paziente continua il trattamento

6 Data di FT../../. Motivo del FT Fine Trattamento Se decesso, indicare la causa del decesso: Se decesso, indicare la data del decesso: Il paziente ha avuto una reazione nociva e non voluta al medicinale nel ciclo precedente? Tossicità Fine regolare del trattamento Perdita del follow up Decesso Decisione medica Malattia Tossicità altro,specificare../../. si no Successiva alla RIV e cmq successiva all'ultimo PT inserito Link RNFV Link RNFV ta bene: la compilazione della presente scheda cartacea non sostituisce la prescrizione, la quale rimane realizzabile esclusivamente tramite la piattaforma web da parte degli specialisti abilitati alla prescrizione e all'utilizzo del sistema, tutavia può essere utilizzata per tenere traccia temporanea delle registrazioni in caso di differimento della compilazione via web dei Registri di monitoraggio. Attenzione! La prescrizione di questo medicinale è consentita ai soli medici appartenenti a strutture ospedaliere e sanitarie territoriali espressamente autorizzate dalla Regione di rispettiva pertinenza.