4 Trattamento antiaggregante endovenoso con cangrelor: quali prospettive nello STEMI F. Fortuni, M. Ferlini, G. Musumeci, S.

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1 Indice 1 Scelta dell accesso vascolare nell angioplastica primaria... 1 F. Tomassini, F. Tarantino, F. Varbella 2 Pretrattamento nello STEMI: quali farmaci prima di arrivare al cath-lab F. Saia, A. Menozzi 3 Trattamento antitrombotico con GPI in corso di angioplastica primaria P. Colombo, E. Piccaluga 4 Trattamento antiaggregante endovenoso con cangrelor: quali prospettive nello STEMI F. Fortuni, M. Ferlini, G. Musumeci, S. Leonardi 5 Farmaci antipiastrinici nella fase acuta dello STEMI: quale farmaco e quando somministrarlo P. Capranzano, D. Capodanno 6 Tromboaspirazione manuale in corso di angioplastica primaria: totem o tabù? A. Santarelli, M. Menozzi, A. Landi, M. Napodano 7 Il no-re ow nello STEMI G. Niccoli, U. Limbruno 8 Esistono stent medicati da preferire in corso di angioplastica primaria? D. Regazzoli, P.P. Leone, G.G. Stefanini, A. Chie o 9 Ruolo degli stent autoespandibili nell angioplastica primaria L. Giuliani, S. Rossi, C. Massacesi, A. La Manna 10 Quali strategie di rivascolarizzazione utilizzare nei pazienti con STEMI e coronaropatia multivasale D. Lanzellotti, L. Favero, G. P. Pasquetto, C. Cernetti IX

2 Indice 11 Metodiche funzionali invasive per guidare il completamento di rivascolarizzazione nel paziente con STEMI F. Gallo, G. Campo, G.G. Secco 12 Imaging intracoronarico nello STEMI C. Di Mario, A. Mattesini, L. Longobardo, E. Iardino, S. Valente, M. Fineschi 13 Dissezione coronarica spontanea come causa di STEMI E. Cerrato, C. Rolfo, C. Lettieri 14 STEMI in shock cardiogeno: cosa fare e cosa non fare B. Castiglioni, S. Rigattieri 15 Complicanze meccaniche nello STEMI: riconoscimento precoce e trattamento C. Fraccaro, A. Barioli, L. Nai Fovino, A. Schiavo, T. Fabris, D. Ueshima, M.R.A. Badawy, G. Tarantini 16 Terapia antitrombotica a lungo termine nello STEMI M. Bertaina, F. D Ascenzo, G. Baralis, G. Musumeci 17 Terapia antischemica a breve e a lungo termine E. Ricottini, A. Rognoni, C. Mauro 18 Follow-up a lungo termine nel paziente con STEMI e gestione della terapia antiaggregante in caso di chirurgia dopo impianto di stent coronarico G. Masiero, R. Rossini X

3 Pretrattamento nello STEMI: quali farmaci prima di arrivare al cath-lab 2 F. Saia, A. Menozzi Il fulcro del trattamento terapeutico dell infarto miocardico acuto con ST-sopraslivellato (ST-elevation acute myocardial infarction, STEMI) è il ripristino rapido del usso nella coronaria responsabile dell infarto mediante angioplastica primaria (primary PCI, PPCI) e stenting. 1,2 L angioplastica primaria viene eseguita in un milieu profondamente trombogeno, a causa del substrato anatomico che è all origine dell episodio aterotrombotico, sia esso una placca ateromasica ÿ ssurata o una placca con erosione endoteliale superÿ ciale, e della presenza pressoché universale di trombo endoluminale. 3 È necessario pertanto un congruo trattamento antitrombotico periprocedurale, che prevede la combinazione di anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici. L obiettivo ÿ nale della terapia antitrombotica periprocedurale in pazienti con STEMI è quello di coadiuvare l angioplastica primaria nel raggiungimento della miglior riperfusione tissutale possibile. A questo obiettivo ÿ nale concorrono diversi obiettivi intermedi che sono: l esecuzione della procedura in modo sicuro, riducendo il burden trombotico intracoronarico e prevenendo l e etto aggiuntivo pro-trombotico dei materiali e dei device utilizzati, la prevenzione della trombosi di stent, il miglioramento della riperfusione a livello del microcircolo coronarico. I farmaci antitrombotici a nostra disposizione sono numerosi e vanno impiegati in combinazione tra loro e con tempistiche potenzialmente di erenti, ma questa varietà di possibili combinazioni e tempistiche è da sempre oggetto di controversia. Focalizzando l attenzione sui tempi, sembrerebbe intuitivo considerare l inizio di tutta la terapia antitrombotica dal momento della diagnosi, in modo da anticipare il più possibile l inizio dell azione farmacologica. Il grande sviluppo delle reti per il trattamento dello STE- MI, grazie alla capacità di e ettuare la diagnosi di STEMI anche sul territorio e della stesura di protocolli terapeutici condivisi tra centri hub e centri spoke, rende in e etti possibile la somministrazione di diversi farmaci prima o durante il trasporto verso il laboratorio di emodinamica. Tuttavia, questo atteggiamento contrasta con la necessità di calibrare le scelte sul singolo paziente e una volta acquisiti dati aggiuntivi, tra cui in primis il dato dell anatomia coronarica, ed è associato anche a dei rischi documentati in studi clinici. Una potenziale preoccupazione per il pretrattamento nello STEMI è quella di falsi positivi, in cui la diagnosi ÿ nale risulti poi essere diversa (ad es. dissezione aortica), o legata alla necessità di cardiochirurgia urgente (ad es. complicanze meccaniche) in cui l e etto 14

4 TRATTAMENTO INTERVENTISTICO DELL INFARTO MIOCARDICO CON ST SOPRASLIVELLATO (STEMI) antipiastrinico potrebbe essere anche dannoso. In questo capitolo, rivedremo brevemente i dati sul pre-treatment antirombotico (o trattamento upstream) nei pazienti con diagnosi di STEMI avviati ad angioplastica primaria, cercando di trarre alcuni suggerimenti pratici. FARMACI ANTICOAGULANTI Tra questi farmaci meritano menzione eparina non frazionata (unfractioned heparin, UFH), bivalirudina ed enoxaparina. Il fondaparinux è invece controindicato nei pazienti con STE- MI candicati ad angioplastica primaria. 1 EPARINA NON FRAZIONATA UFH Il pre-trattamento con eparina non frazionata (UFH) è comune nello STEMI pur in assen- za di chiare evidenze al riguardo. A motivo di questo comportamento va detto che: 1) UFH è il farmaco anticoagulante di prima scelta nello STEMI; 2) la somministrazione upstream non condiziona le scelte successive nel laboratorio di emodinamica; 3) l azione anticoagulante della UFH è facilmente e routinariamente monitorabile da parte di tutti i laboratori di emodinamica al momento dell angioplastica (Tabella 2.I). Di recente, un sottostudio del trial TASTE ha documentato che i pazienti pretrattati con eparina (2898 su 7144 pazienti, pari al 41,0%) avevano minore incidenza di trombo intracoronarico (61,3% vs. 66,0%, P <0,001) e occlusione totale del vaso (62,9% vs. 71,6%, P <0,001) al momento dell angiograÿ a, dati confermati anche dopo aggiustamento per caratteristiche basali dei 2 gruppi [trombo intracoronarico: odds ratio (OR) 0,73, intervallo di conÿ denza al 95% (CI) = 0,65-0,83); occlusione totale del Tabella 2.I. Potenziali rischi e beneÿ ci del pretrattamento con farmaci antitrombotici nello STEMI. Beneÿ ci Rischi Sintesi Antiaggreganti piastrinici ASA Riduzione rischio ischemico Nessuno Inibitori orali P2Y12 Possibile riduzione rischio di trombosi di stent <24 ore Aumento sanguinamenti in caso di diagnosi alternative o necessità di cardiochirurgia Cangrelor N.A. N.A. GPI Riduzione rischio di trombosi di stent <24 Aumento emorragie maggiori ore Miglioramento indici di perfusione miocardica pre-e post-ppci Miglioramento prognosi in pazienti selezionati Anticoagulanti UFH Miglioramento indici di riperfusione Nessuno miocardica Enoxaparina e.v. Miglioramento indici di perfusione miocardica Aumento sanguinamenti Minore familiarità degli emodinamisti (aumentato rischio di shift tra farmaci) Bivalirudina Nessuno Nessuno : rapporto rischio/beneÿ cio (R/B) chiaramente favorevole : rapporto R/B dubbio ma potenziale utilità da considerare : non studiato in questo setting (cangrelor) o non teorici vantaggi applicativi in upstream a fronte di aumento complessità (bivalirudina) Abbreviazioni: ASA=acido acetilsalicilico; GPI= inibitori della glicoproteina IIb/IIIa Abbreviazioni: ASA=acido acetilsalicilico; GPI= inibitori della glicoproteina IIb/IIIa 15

5 Trattamento antiaggregante endovenoso con cangrelor: quali prospettive nello STEMI 4 F. Fortuni, M. Ferlini, G. Musumeci, S. Leonardi L infarto miocardico acuto (IMA) è una delle più importanti cause di mortalità e morbilità al mondo. In Italia la mortalità per cardiopatia ischemica raggiunge il 12% del totale e quella per infarto miocardico acuto con sopraslivellamento persistente del tratto ST (STEMI) tra i 35 e i 74 anni rappresenta l 8% della mortalità totale. 1 Tuttavia, negli ultimi anni la mortalità per IMA si è ridotta in maniera rilevante grazie ad importanti innovazioni sia tecnologiche che farmacologiche. 2 L obiettivo principale della terapia dello STEMI è la ricanalizzazione precoce della coronaria occlusa responsabile dell infarto. Il trattamento di prima scelta, se fattibile in modo rapido e da personale esperto, è l angioplastica primaria (primary percutaneous coronary intervention, ppci) che deve però essere associata ad una adeguata terapia antitrombotica. 2, 3 Lo STEMI è causato tipicamente da un trombo occlusivo coronarico su una placca aterosclerotica andata incontro a rottura od erosione. 4 La discontinuazione dello strato endoteliale e l esposizione del contenuto della placca determinano l attivazione delle piastrine e della cascata della coagulazione che comportano la formazione del trombo. L at- tivazione piastrinica e quella dei fattori della coagulazione può essere contrastata da una adeguata terapia antitrombotica che quindi costituisce uno degli elementi cardine nel trattamento acuto dell IMA. La via di somministrazione della terapia antitrombotica è importante. La somministrazione orale richiede ore per essere e cace e l e etto è spesso poco prevedibile nei pazienti con STEMI per la compromissione emodinamica, la nausea, il vomito 5 e l eventuale trattamento concomitante con altri farmaci (ad es. la morÿ na) che possono alterare la motilità gastrointestinale e l assorbimento. 6 Quindi, in queste condizioni, la via di somministrazione parenterale è più razionale al ÿ ne di ottenere un e etto rapido e prevedibile. Il cangrelor è un potente inibitore diretto e reversibile del recettore P2Y 12 ad uso endovenoso. L e etto dopo la somministrazione del bolo endovenoso (EV) è virtualmente immediato e dopo la sospensione dell infusione cessa completamente entro minuti, con importanti vantaggi potenziali nel trattamento del paziente con STEMI. 7 In questo capitolo approfondiremo il razionale e le evidenze scientiÿ che sull uso del cangrelor nel paziente con STEMI fornendo anche dei consigli pratici relativi al suo utilizzo. 27

6 4 Trattamento antiaggregante endovenoso con cangrelor: quali prospettive nello STEMI TERAPIA ANTITROMBOTICA DELL INFARTO MIOCARDICO ACUTO CON SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST Le linee guida delle maggiori società scientiÿ - che europee ed americane raccomandano nei pazienti con STEMI, prima di andare incontro a ppci, la somministrazione di una terapia antitrombotica adeguata costituita da due farmaci antiaggreganti e da uno anticoagulante. 2, 3 La terapia antiaggregante (Figura 4.1) deve essere composta da acido acetilsalicilico (ASA) e da un inibitore del recettore P2Y 12. 2, 3 L acido acetilsalicilico inibisce in maniera irreversibile l attività della ciclossigenasi (COX) piastrinica inibendo la produzione di trombossano A 2 (TX A2 ), e quindi l attivazione piastrinica. 8 L ASA può essere somministrato per os oppure per via endovenosa ed è stato recentemente dimostrato che la formulazione EV permette di ottenere una inibizione più rapida e prevedibile dell aggregazione piastrinica. 9 Gli inibitori del recettore dell ADP (P2Y 12 ) sono invece: le tienopiridine (clopidogrel e prasugrel), inibitori irreversibili attivi solo per via orale; il ticagrelor, un antagonista reversibile del recettore piastrinico dell ADP attivo anch esso per via orale, ed il cangrelor. Clopidogrel è un pro-farmaco, la sua conversione nel metabolita attivo risente dei polimorÿ smi del citocromo P450 e si stima che ÿ no al 30% dei pazienti può essere non responder. 10 Anche prasugrel è un profarmaco ma, a di erenza di clopidogrel, non risente dei polimorÿ smi del citocromo P450 e determina quindi un e etto maggiormente prevedibile. 11 Ticagrelor è un antagonista non tienopiridinico ed appartiene alla classe delle ciclopentiltriazolo pirimidine. A di erenza di clopidogrel e prasugrel, il ticagrelor non richiede una attivazione metabolica e di conseguenza una volta assorbito espleta in maniera più rapida la sua azione antiaggregante. 12 Nonostante la maggiore e cacia farmacodinamica e clinica dimostrata sia da prasugrel 11 che da ticagrelor 12 rispetto a clopidogrel, nel paziente con STEMI il pieno e etto antiaggregante è risultato ritardato, necessitando tra le 2 e le 4 ore per espletarsi, 13, 14 e questo ritardato onset può essere in uenzato dalla concomitante somministrazione di morÿ na. 15 Una mancata copertura nelle prime ore dopo la PCI primaria, in un contesto di aumentata attivazione trombotica, può esporre il paziente ad un aumentato rischio di trombosi dello stent (ST), complicanza poco frequente ma dalle conseguenze cliniche spesso catastroÿ che. Nel TIMI 38 e nel PLATO era già stato dimostrato come la riduzione della trombosi di stent diventasse signiÿ cativa solo dopo le prime 24 ore dalla procedura. Inoltre, il pretrattamento con ticagrelor Fig Trombosi coronarica acuta. La rottura o l erosione della placca aterosclerotica presente a livello coronarico e l esposizione del contenuto della placca determinano l attivazione delle piastrine e della cascata della coagulazione che comportano la formazione del trombo. L attivazione piastrinica può essere contrastata tramite dei farmaci ad attività antiaggregante. L aspirina inibisce l attività della ciclossigenasi (COX) piastrinica e la formazione del trombossano A2 (TXA2). Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor e cangrelor agiscono inibendo il recettore dell ADP (P2Y12). Gli inibitori della glicoproteina IIb-IIIa agiscono inibendo l attivazione di questo recettore piastrinico da parte del ÿ brinogeno. 28

7 TRATTAMENTO INTERVENTISTICO DELL INFARTO MIOCARDICO CON ST SOPRASLIVELLATO (STEMI) nel paziente con STEMI (colmando il gap del ritardato e etto antiaggregante), ha dimostrato di ridurre la ST in modo altamente signiÿ cativo. 16 Anche nel contesto dell arresto cardiaco, potenziale complicanza di una sindrome coronarica acuta, sottoposto ad ipotermia terapeutica è stata ampiamente dimostrata una ritardata e cacia di tutti gli inibitori orali del recettore P2Y Il cangrelor è un analogo dell adenosina trifosfato (Tabella 4.I), attivo per via endovenosa e con alcune modiÿ che molecolari che lo rendono enzimaticamente stabile. Non è un profarmaco ed agisce entro pochi minuti dopo la somministrazione. 7 La sua attività antiaggregante è dovuta ad una inibizione potente ma reversibile del recettore P2Y 12. Ha una emivita di 3-5 minuti 7 che rappresenta un importante vantaggio rispetto agli altri farmaci appartenenti a questa categoria. Ad esempio nel caso in cui il paziente dopo la coronarograÿ a venga indirizzato ad intervento di rivascolarizzazione miocardica chirurgica l inibizione del recettore dell ADP può essere rimossa rapidamente (in minuti) sospendendo l infusione. 18 Nel caso in cui venga somministrato uno degli antagonisti orali il paziente dovrebbe attendere invece da 5 a 7 giorni (5 nel caso di ticagrelor e di clopidogrel e 7 per prasugrel) prima di poter essere sottoposto ad intervento cardiochirurgico in sicurezza. 19 I pazienti con STEMI presentano frequentemente nausea e vomito, 5 possono essere trattati con dei farmaci che interferiscono con la motilità gastrointestinale e con l assorbimento (ad es. la morÿ na), 6, 15 possono presentarsi in shock cardiogeno, essere ventilati meccanicamente e non essere in grado di deglutire ed in queste condizioni la somministrazione di un farmaco per Tabella 4.I. Caratteristiche pratiche relative all utilizzo del cangrelor nel paziente con STEMI. Dosaggio Inizio dell infusione Stop dell infusione Durata dell infusione Transizione ad un inibitore orale di P2Y 12 Metabolismo Aggiustamento della dose Utilizzo concomitante di GPI Controindicazioni 30 g/kg bolo E V somministrato in meno di 1 minuto seguito da un infusione di 4 g/kg/min Dopo la coronarograÿ a e prima della PCI in sala di emodinamica L infusione deve durare un minimo due ore oppure per tutta la durata della PCI 2-4 ore Clopidogrel: somministrare la dose di carico (600 mg) alla ÿ ne dell infusione Ticagrelor: somministrare la dose di carico (180 mg) prima, durante o dopo l infusione Prasugrel: somministrare la dose di carico (60 mg) nei 30 minuti precedenti lo stop dell infusione o alla ÿ ne dell infusione Defosforilazioni sequenziali. È indipendente dalla funzionalità epatica e renale Non necessario Non somministrare il cangrelor in caso di trattamento upstream con GPI Possono essere somministrati in caso di bailout Sanguinamenti attivi Terapia anticoagulante concomitante* Trombocitopenia moderata o severa (piastrine <100000/ul) Pazienti già pretrattati con inibitori orali di P2Y 12 Diatesi emorragica nota Modesto incremento degli eventi emorragici E etti avversi Dispnea *Nel programma CHAMPION i pazienti con un INR>1.5 sono stati esclusi e non ci sono dati in letteratura relativi alla somministrazione di cangrelor in pazienti in terapia con i nuovi anticoagulanti orali. 29

8 5 Farmaci antipiastrinici nella fase acuta dello STEMI: quale farmaco e quando somministrarlo ciato ad un incremento relativo del 32% del rischio di sanguinamenti maggiori non correlati all intervento di by-pass aortocoronarico (coronary artery by-pass grafting, CABG), classiÿ cati sulla base della deÿ nizione TIMI ( rombolysis in Myocardial Infarction). Nelle analisi di sottogruppo, non è stato osservato un apparente beneÿ cio clinico netto di prasugrel nei pazienti anziani con età maggiore di 75 anni e nei soggetti con un peso corporeo inferiore a 60 kg. Inoltre prasugrel, rispetto a clopidogrel, è stato associato ad un peggioramento degli outcome clinici nei pazienti con pregressi eventi cerebrovascolari. Nello studio TRITON-TIMI 38 sono stati inclusi 3534 pazienti con STEMI, che comprendevano sia quelli in fase acuta che si presentavano entro le 12 ore dall insorgenza dei sintomi e in cui veniva programmata l angioplastica primaria, sia quelli in fase subacuta che ricevevano trattamento medico e venivano successivamente sopposti ad angioplastica secondaria entro 14 giorni. Mentre i pazienti STEMI in fase acuta sottoposti ad angioplastica primaria sono stati randomizzati al momento della presentazione e ricevevano il prasugrel o il clopidogrel prima di conoscere l anatomia delle coronarie, quelli sottoposti ad angioplastica secondaria, come i pazienti senza STEMI, invece sono stati randomizzati a coronarie note in sala di emodinamica prima di e ettuare l angioplastica. In un analisi di sottogruppo pre-speciÿ cata del trial TRITON-TIMI 38 che ha valutato solo i pazienti con infarto STEMI sia in fase acuta che in fase subacuta, 8 prasugrel rispetto al clopidogrel è stato associato ad una signiÿ cativa riduzione relativa del 21% degli eventi ischemici (Figura 5.1), senza incrementare il rischio dei sanguinamenti maggiori (Figura 5.2). La riduzione dell endpoint primario di e cacia a 15 mesi con prasugrel rispetto a clopidogrel è stata consistente sia tra i pazienti in fase acuta sottoposti ad angioplastica primaria che tra quelli in fase subacuta sottoposti ad angioplastica secondaria (hazard ratio [HR]: 0,89, 95% intervallo di conÿ denza [IC]: 0,69-1,13 vs. HR: 0,65, 95% IC: 0,46-0,93, P di infase acuta viene aggiunta una dose di carico di clopidogrel di 300 mg, nel contesto dell angioplastica primaria la dose di carico di 600 mg è preferita rispetto a quella di 300 mg per la sua più rapida insorgenza d azione e il maggiore e etto di inibizione piastrinica che sono stati associati a migliori risultati clinici. 4, 5 Esistono tuttavia numerosi evidenze che hanno dimostrato una notevole variabilità di risposta interindividuale al clopidogrel, con una rilevante proporzione di pazienti con elevata reattività piastrinica (high platelet reactivity, HPR) residua, che è stata correlata ad un aumento del rischio di eventi ischemici; tale osservazione ha costituito il razionale per lo sviluppo di nuovi più potenti antagonisti orali del recettore piastrinico P2Y 12. PRASUGREL Il prasugrel, una tienopiridina di terza generazione con azione antipistrinica irreversibile, ha dimostrato di assicurare un più rapida, maggiore e sostenuto e etto di inibizione piastrinica rispetto al clopidogrel, anche quando quest ultimo farmaco viene usato alle dosi più elevate. 6 L e cacia clinica e la sicurezza del prasugrel (alla dose di carico orale di 60 mg seguiti da 10 mg/die di dose mantenimento), sono state paragonate a quelle del clopidogrel (alla dose di carico orale di 300 mg seguita da 75 mg/die), nello studio randomizzato di fase 3 TRITON-TIMI 38, che ha arruolato pazienti con ACS a rischio medio ed elevato che dovevano essere sottoposti ad angioplastica. 7 Nella popolazione complessiva inclusa nel trial TRITON-TIMI 38, durante un periodo medio di follow-up di 14,5 mesi, è stata osservata una signiÿ cativa riduzione relativa del 19% dell endpoint primario di efÿ cacia (rappresentato dal composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale o stroke non fatale) nei pazienti trattati con prasugrel rispetto a quelli trattati con clopidogrel. Tuttavia, tale beneÿ cio di prasugrel in termini di eventi ischemici, è stato asso- 38

9 TRATTAMENTO INTERVENTISTICO DELL INFARTO MIOCARDICO CON ST SOPRASLIVELLATO (STEMI) Fig Confronto delle incidenze cumulative di eventi ischemici tra clopidogrel e prasugrel (pannello superiore) e tra clopidogrel e ticagrelor (pannello inferiore), nella popolazione STEMI dei trial TRITON-TIMI 38 e PLATO, rispettivamente. Fig Confronto delle incidenze cumulative di eventi emorragici tra clopidogrel e prasugrel (pannello di sinistra) e tra clopidogrel e ticagrelor (pannello di destra), nella popolazione STEMI dei trial TRITON-TIMI 38 e PLATO, rispettivamente. terazione = 0,15). Una tendenza verso una di erenza nell e etto del trattamento a 30 giorni è stata osservata tra i pazienti trattati con angioplastica primaria e quelli sottoposti ad angioplastica secondaria (HR: 0,81, 95% IC: 0,60-1,09 vs. HR: 0,51, 95% IC: 0,34-0,76, rispettivamente; P di interazione = 0,06). Tuttavia, quando gli eventi peri-procedurali venivano esclusi dall analisi, la maggiore e cacia di prasugrel rispetto al clopidogrel 39

10 6 Tromboaspirazione manuale in corso di angioplastica primaria: totem o tabù? ne, in 141 pazienti con STEMI sottoposti a TA rispetto alla PCI convenzionale. Ricordiamo che la MiFA è deÿ nita come: [area di stent + area di incompleta apposizione dello stent] [difetto intraluminale + area prolasso del tessuto] Nello studio TROFI, non si sono osservate di erenze signiÿ cative tra i due gruppi per quanto riguarda l area di stent (gruppo TA vs. PCI convenzionale: 7,62±2,23 mm2 vs. 7,05±2,12 mm 2 ; P=0,14) e la MiFA (gruppo TA vs. PCI convenzionale: 7,08±2,14 mm2 vs. 6,51 ± 1,99 mm 2 ; P=0,12). Inoltre, anche i rimanenti parametri OCT sono risultati comparabili tra i due gruppi. STUDIO INFUSE AMI Nello studio randomizzato multicentrico INFUSE-AMI, Stone et al. 32 hanno arruolato 452 pazienti con STEMI anteriore esteso trattati con p-pci più bivalirudina, randomizzati a bolo intracoronarico di abciximab a livello dell IRA verso nessuna somministrazione ed a TA verso non utilizzo di TA (disegno di studio a doppia randomizzazione 2:2). Alla risonanza magnetica cardiaca a 30 giorni si è documentata una signiÿ cativa riduzione dell IS percentuale (15,1% vs. 17,9%, P= 0,03) e assoluto (18,7 vs. 24,0 g, P=0,03) nei pazienti trattati con abciximab rispetto ai pazienti non trattati. Tuttavia, nei pazienti randomizzati a TA non si è osservato alcun beneÿ cio in termini di estensione percentuale (17,0% in TA vs. 17,3% non-ta, P=0,51) e assoluta dell area di infarto (20,3 g in TA vs. 21,0 g in non-ta, P=0,36). META ANALISI In una meta-analisi di 26 studi randomizzati 33 che ha incluso pazienti, Deng et al. non hanno rilevato alcuna di erenza statisticamente signiÿ cativa tra i 2 gruppi in termini di mor- talità, re-infarto o TVR durante il follow-up a 12 e 24 mesi (Tabella I). In una ulteriore metaanalisi, 34 che incluso 73 articoli di ricerca (20 studi comprendenti pazienti), la TA non è risultata associata ad una riduzione signiÿ cativa della mortalità, a fronte di un aumentato tasso di ictus (tasso complessivo di mortalità [20 studi]: 4,4% nel gruppo PCI convenzionale vs. 3,9% nel gruppo TA [RR 0,89; IC 95% 0,78-1,01; P=0,08]; ictus [8 studi]: 0,5% nel gruppo PCI convenzionale vs. 0,8% nel gruppo TA [RR 1,56; IC 95% 1,09-2,24; P=0,02]). Altre due meta-analisi, 35,36 una di 25 trial randomizzati che ha incluso pazienti e l altra di 17 studi randomizzati controllati comprendenti pazienti, hanno mostrato come la TA di routine non ha alcun impatto signiÿ cativo in termini di mortalità per tutte le cause, MACE o trombosi di stent rispetto alla PCI convenzionale. Inoltre, anche in queste meta-analisi, la TA è risultata associata ad un potenziale incremento di eventi cerebrovascolari. DALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE ALLA PRATICA CLINICA: NÈ TOTEM NÈ TABÙ Diversi fattori contribuiscono all e cacia/sicurezza della TA in corso di p-pci e possono ritenersi responsabili dei risultati contrastanti osservati in letteratura. Tali fattori possono essere schematicamente raccolti in quattro categorie: fattori legati al paziente, alla lesione, ai devices e alla procedura (Figura 6.1). SELEZIONE DEI PAZIENTI Gli studi menzionati nel paragrafo precedente presentano un notevole grado di eterogeneità tra loro, legato a di erenze nei criteri di inclusione/esclusione, nella valutazione dei pazienti e nei diversi endpoints di e cacia e sicurezza. Come mostrato nella Figura 6.1, pazienti con shock cardiogeno e instabilità emodinamica sono stati esclusi da buona 52

11 TRATTAMENTO INTERVENTISTICO DELL INFARTO MIOCARDICO CON ST SOPRASLIVELLATO (STEMI) Fig Fattori determinanti nell utilizzo della TA: la lezione dei grandi trial. Nelle due immagini angiograÿ che possiamo osservare trombosi di stent (Cypher 3 x 28 mm) sul ramo marginale ottuso prima (frecce a sinistra) e dopo (frecce a destra) TA (*catetere di TA). La Tomograÿ a Ottica Computerizzata (OCT, al centro) mostra un elevato carico trombotico che coinvolge il lume dello stent con ampie aree di malapposizione dello stesso (IRA: Infarct Related Artery, RVD: Reference Vessel Diameter; altre abbreviazioni come in Tabella I). parte di questi studi; questo gruppo ad alto rischio rappresenta probabilmente la categoria di pazienti che potrebbe trarre maggior beneÿ cio dalla TA. Inoltre, è trascorso più di un decennio tra l arruolamento dello studio TAPAS e la pubblicazione dei risultati del TOTAL. In questi anni, molteplici progressi si sono veriÿ cati nell ambito dell infarto miocardico acuto; tra questi, l avvento dell accesso radiale, i nuovi farmaci antiaggreganti e la nuova generazione di drug-eluting stents hanno determinato un notevole miglioramento degli outcomes clinici. Infatti, la mortalità per tutte le cause a 1 anno è sensibilmente più 53