Problematiche emerse dai risultati dei programmi VEQ in Allergologia

Transcript

1 Problematiche emerse dai risultati dei programmi VEQ in Allergologia Alessandra Vultaggio AOU Careggi Dipartimento di Biomedicina SOD Immunoallergologia (Dir. Prof. E.Maggi)

2 Topics Programma VEQ in Allergologia Il dosaggio delle IgE specifiche: CRITICITA Novità in termini di diagnostica allergologica

3 Centri partecipanti per Regione Laboratori Ciclo 2008

4 Allergeni dosati (27) N dosaggi Grano 2 Arachidi 6 Soia 3 Pomodoro 6 Aglio 2 Mela 5 Bambagiona 7 Betulla verrucosa 2 Inalanti= 12 Olivo 6 Cipresso medit. 3 Parietaria judaica Alimenti= 13 5 Assenzio selvatico 3 D. pteronyssinus 8 D. Farinae Imenotteri=2 3 Epitelio di gatto 7 Forfora di cavallo 3 Forfora di cane 5 Epitelio di cane 3 Nocciole 6 Lattice 2 Giallone 1 Ape 1 Latte 1 Cipolla 2 Gambero 2 Pesce 1 Bianco d'uovo 2 N all. x Camp

5 Metodiche Utilizzate (IgE Totali) ELFA 1 NEFELOM. 6 IMMUNOTURB. 2 CHEMILUM. 17 F.E.I.A 32 IMMUNOENZ

6 Metodiche Utilizzate (IgE Spec.) CHEMIOLUM. 13 F.E.I.A 42 IMMUNOENZ

7 Cosa chiede l allergologo l clinico al laboratorio di allergologia? Test sensibile Test specifico Buona performance diagnostica

8 SENSIBILITA Ad un test molto SENSIBILE Capacità di individuare i Soggetti AMMALATI Proporzione dei D+ che risultano T+ Probabilità che un D+ risulti T+ Raramente sfuggono i soggetti ammalati SPECIFICITA un test molto SPECIFICO Capacità di individuare i Soggetti SANI Proporzione dei D- che risultano T+ Probabilità che un D- risulti T+ Raramente classifica ammalato un soggetto sano

9 NUOVI SVILUPPI Immunoassay ideale Frequence 0.10 Obtained results True negative "healthy" 0.35 True sensitizion ku A /L SCOPO DELLO STUDIO Confronto della diagnostic performance del vecchio (>0.35 kua/l) e il nuovo (>0.10 kua/l) CAP System Phadia

10 Il nuovo RAST dimostra una maggiore sensibilità ma una minore specificità del vecchio RAST Vultaggio A et al, clin exp allergy 2009

11 Quali sono i principali fattori che rendono difficile la diagnostica allergologica?

12 1- Le allergopatie sono patologie complesse e multifattoriali nella cui eziologia intervengono molteplici fattori sia ambientali che genetici genetica ambiente fenotipo Sensibilizzazione non significa malattia allergica!!!

13 2- Nella patogenesi sono implicati molteplici meccanismi immunologici (IgE( IgEmediati e non IgE-mediati mediati)

14 Foods Drugs Insects ALLERGIC ANAPHYLAXIS NON-ALLERGIC ANAPHYLAXIS Th2 IL-4 B IgE C5a C3a IgG Others? MAST CELLS INDEPENDENT (Experimental) IgE IgG IgE E Allergen-specific mast cell activation MC Aspecific mast cell activation PTLs CLINICAL EXPRESSION

15 3- Per molti allergeni manca ancora una precisa caratterizzazione biochimica e di conseguenza alcuni estratti possono essere carenti o non standardizzati

16 Perché una molecola può dare origine a vari antigeni immunologicamente reattivi?? R1 βl Tz Aptene + molteplici proteine carrier? Proteina carrier Possibili molteplici antigeni β-lattamici n Disponibilità di un pannello limitato di antigeni (apteni) diagnostici IgE sieriche (UniCAP): -PenG -PenV -Amp -Amox - Cefaclor Test cutanei: - Determinanti maggiori (PPL) - Determinanti minori (MDM) - Amoxicillina - (?) (Matucci A, SOD Immunoallergologia, 2009)

17 4- Cross-reattivit reattività tra allergeni Gli allergeni inalanti contengono strutture molecolari omologhe a quelle presenti negli alimenti RILEVANZA CLINICA??? NON SEMPRE!!! Pollen-food syndrome Latex-fruit syndrome

18 LATEX-FRUIT SYNDROME E la presenza in un soggetto allergico al latice, di manifestazioni cliniche riconducibili ad ipersensibilità nei confronti di certi alimenti (generalmente frutta e verdura) per fenomeni di cross reattività tra epitopi. La condivisione di epitopi allergenici tra latice ed alimenti è un fenomeno biologicoimmunologico che non sempre ha però un corrispettivo clinico

19 Caso clinico F.L donna, 40 anni

20 Cenni anamnestici Riferisce asma bronchiale da circa dieci anni, rinocongiuntivite primaverile e orticaria cronica (negli ultimi due anni) con fasi periodiche molto brevi di parziale remissione. Viene riferito inoltre prurito ed edema delle labbra quando consuma frutta fresca in particolare mela, banana e kiwi. La paziente riferisce un episodio di angioedema del labbro inferiore dopo visita odontoiatrica

21 In vitro Dosaggio delle IgE totali (RIST): 407 KU/l RAST inalanti: RAST alimenti: Graminacee >100 KuA/l Assenzio 7.2 KUA/l Betulla 18.6 KUA/l Mela 10.3 KUA/l Kiwi 4.3 KUA/l Banana 2.14 KUA/l RAST latex: 6.12 KUA/l

22 Considerazioni-1 Si tratta di un chiaro e tipico esempio di sindrome orale allergica (SOA) con associata orticaria cronica La SOA è conseguente al contatto delle mucose orali con l alimento allergenico, che si manifesta con effetti immediati a carico delle labbra, delle mucose del cavo orale che in certi casi coinvolge anche la glottide E noto che tale sindrome può osservarsi nel 10% dei casi di rinocongiuntivite allergica con sensibilizzazione allergica nei confronti dei pollini in particolare di betulla

23 Considerazioni-2 L associazione con pollinosi in soggetti con SOA, trova giustificazione nell avere individuato elevata omologia strutturale tra epitopi antigenici diversi. Il primo di cui si ha segnalazione è l omologia tra l allergene della mela Mal d 1 e Bet v 1. E dimostrata una cross-reattività tra betulla e mela nel 30-70% dei pazienti con pollinosi da betulla. Altro gruppo di allergeni cross reagenti ubiquitari in pollini e alimenti vegetali, sono le profilline.

24 Anche l episodio di angioedema mucoso dopo contatto con il latice è l espressione di una sensibilizzazione nei confronti dell allergene derivato dal latice della gomma. A tale proposito va rilevata la presenza di una cross reattività tra l allergene della banana e quello del latice. Gli altri alimenti cross-reattivi con il latice sono, oltre la banana, il kiwi, l ananas, l avocado, la castagna. LATEX-FRUIT SYNDROME

25 5- Interferenza da parte delle IgE totali (0.10 kua/l) (0.35 kua/l) Vultaggio A, et al. Clin Exp All. (2009)

26 Metodiche Utilizzate (IgE Totali) ELFA 1 NEFELOM. 6 IMMUNOTURB. 2 CHEMILUM. 17 F.E.I.A 32 IMMUNOENZ Valori medi (12 campioni) 770 ± 523 ku/l

27 Cosa fornisce il laboratorio di allergologia all allergologo? allergologo? Una quantità di IgE specifiche (o supposte tali) Come interpretare il dato quantitativo?

28 IgE allergene-specifiche per inalanti: possibile ruolo prognostico Relazione tra anticorpi IgE per il gatto e la severità dei sintomi dopo esposizione Livelli di IgE medi per gruppo n=7 n=31 n=49 n=20 0 Nessuno Lievi Moderati Gravi Severità dei sintomi Riferimento: Ihre E, Zetterström O. Relation of clinical severity of allergy to cat and specific serum IgE measured by a new in vitro method. New England and Regional Allergy Proceedings 1988; 9: 430

29 Curve di probabilità comparsa Sintomi Clinici Probabilità comparsa sintomi (%) Allergeni inalanti Allergeni alimentari Curve valide solo per i dati ottenuti con i Sistemi Pharmacia Diagnostics Concentrazione IgE (ku A /l) Calcolati da modello matematico con regressione logistica capace di descrivere la probabilità che un evento si verifichi. L equazione impiegata nel calcolo: logit (Pr (Y=1 ln (ku/l))) = α + β ln (ku/l) Curve di probabilità calcolate grazie ai dati provenienti da 7 studi clinici condotti in Europa e negli Stati Uniti per un totale di oltre 7000 test.. Rif. Paganelli (Allergy, 1998), Soderstrom (Allergy, 2003) e Sampson (J Allergy Clin Immunol 1997).

30 VPP e VPN dato un risultato positivo (o negativo) di un test, quale è la probabilità di avere malattia? 6 kua/l 15 kua/l 20 kua/l HA Sampson, JACI kua/l

31 Prognosi Diagnosi specific IgE profile Follow-up VPP e VPN Popolazione pediatrica UK USA Sviluppano Sviluppo tolleranza tolleranza 75% 20% I livelli di IgE possono essere monitorizzati per individuare il momento in cui il bambino acquisisce tolleranza Egg-specificIgE <1.2 ku/l >1.2 ku/l Skolnick HS et al, JACI 2001 Sampson H et al JACI 2001 Probabilità di tolleranza del challenge orale ALTA BASSA Skolnick HS et al JACI 2001 Crespo JF et al Allergy Proc 1994

32 Non esiste un cut off di significatività per quanto riguarda l allergia l a farmaci (beta( beta-lattamici)

33 Dal programma VEQ. Valore del nostro laboratorio Media del metodo FEIA Differenza media % LEGATA AI VALORI DI IgE TOT?? Variabilità tra campioni Variabilità tra allergeni Alimenti: -12 % Inalanti: % IL VALORE QUANTITATIVO DEL TEST?????

34 IL VALORE QUANTITATIVO DEL TEST PUO ESSERE INFICIATO PER ALCUNI ALLERGENI!!!

35 Le IgE nella cascata allergica B Cell Plasma Cell Mast Cell Second Allergen Exposure Cytokines IL-4, IL-13 IgE IgE Crosslinked by Allergen Antigen- Presenting Cell T Cell First Allergen Exposure Asthma Symptoms & Exacerbation Histamine Leukotriene Prostaglandins Cytokines Mast Cell Degranulation Brownell J, Casale TB. Immonol Allergy Clin N Am 2004;24:551-8.

36 Quali IgE specifiche? IgE circolanti IgE membranarie (cellule B memoria) IgE legate al recettore (FcεRI e II) B cell FcεRI Mastocita/basofilo

37 Non solo IgE circolanti. Le IgE allergene specifiche circolanti detectabili solo quando il sistema recettoriale è ormai saturo Reazioni IgE-mediate anche con assenza di IgE circolanti detectabili

38 Published 15 August 2008, doi: /bmj.a1324 Cite this as: BMJ 2008;337:a1324

39 Performance diagnostica della IgE-specifiche nell allergia a β-lattamici: dati della letteratura.good specificity but a very low sensitivity.. β-lactams % 25% Aminopenicillins 28,6% Cephalosporins 6,7% (Fontaine et al, Allergy 2007) in population with a suspicion of β-lactam allegy and negative skin tests.the sensitivity of CAP-FEIA is low (6,7%).. (Fontaine et al, Allergy 2007)..a considerable (27%) proportion may show both skin tests and CAP- FEIA negative thus requiring a controlled administration to confirm the diagnosis (50% of them resulted positive at oral challenge) (Torres et al, Clin Exp All 2002)

40 La ricerca di IgE specifiche può condurre a vari risultati Assenza di IgE specifiche Presenza di sensibilizzazione specifica con IgE in assenza di sintomi clinici dopo l esposizione a quella sostanza Presenza di sensibilizzazione specifica con sintomi clinici di varia intensità in seguito all esposizione Da altre patologie es.diabete!!

41 Quindi. Non è mai possibile trarre conclusioni sulla rilevanza clinica di un determinato risultato ottenuto in vitro basandosi esclusivamente sul dato di laboratorio E necessario attentamente analizzare la storia del paziente per mettere in evidenza una relazione temporale tra esposizione e manifestazione clinica

42 Diagnostica allergologica In vitro tests Skin tests History Oral challenge

43 LE NOVITA NELLA DIAGNOSTICA ALLERGOLOGICA Harwanegg C. et al., Clin Exp Allergy, 33:7, 2003

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53 (Lipid transfer protein) SINTOMI LIEVI SINDROME ORALE ALLERGICA ( birch fruit syndrome ) (termolabili - gastrolabili) SINTOMI SEVERI RESISTENTI - CALORE - DIGESTIONE PEPTICA (raggiungono l intestino pressochè immodificate) SINTOMI LIEVI SINDROME ORALE ALLERGICA (termolabili - gastrolabili)

54 Component Resolved Diagnostics- CRD- Pru p 1 Pru p 3 Pru p 4 Pru ar 1 Pru ar 3 Pru ar 4 Rosaceae fruits Pru d 1 Pru d 3 Pru d 4 Pru av 1 Pru av 3 Pru av 4 Mal d 1 Mal d 3 Mal d 4 Pyr c 1 Pyr c 3 Pyr c 4

55 1 estratto allergenico = molte glicoproteine = moltissimi epitopi Ciascun soggetto si caratterizza per un proprio pattern di epitopi

56 Microarray in allergologia Piccoli volumi di siero per ottenere un multi allergen test per singolo paziente Potenzialmente automatizzato (riproducibilità e rapidità di esecuzione) Non lavora in eccesso di antigene Difficoltà di interpretazione (software) Artefatti del segnale (vetrino, spotting) Difficoltà nello spotting di alcuni allergeni

57 Allergeni ricombinanti: punto di arrivo? In vitro tests Skin tests History Oral challenge INTERPRETARE I RISULTATI!!