Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

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1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 240 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc P. Iva: Professione/attività: Mail: convenzione Aziendale CAR Montaggio Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: 24 ora: 24 Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione ramo CAR Montaggio n. 240 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

2 QUESTIONARIO Polizza di assicurazione Tutti i rischi di Montaggio Pag. 1 PARTE I - GENERALITA' 1) Nominativi Contraente: Domiciliato in: Assicurato: Domiciliato in: Committente: Domiciliato in: Appaltatore: Subappaltatori: Progettisti e costruttori delle parti principali Direttore lavori: 2) Luogo 3) Descrizione dei lavori 4) Modalità e tipi di prove previsti di esecuzione dei lavori Impianto da montare Principali caratteristiche tecniche Destinazione Opere civili Allegare(*): - Estratto del contratto di appalto relativo agli obblighi assicurativi e responsabilità - Specifica tecnica - Cronogramma dei lavori - Planimetria generale e disegni più significativi (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione ramo CAR Montaggio n. 240 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma In bianco a caldo con introduzione di materie materie prime

3 Pag. 2 5) Durata della Garanzia 6) Sezione I Danni alle Cose 7) Sezione II Responsabilità Civile verso Terzi Altre Assicurazioni Inizio lavori Durata del montaggio Durata del collaudo Se è richiesta la garanzia di manutenzione: Durata della manutenzione SOMME ASSICURATE Partita 1 - Opere ed impianti permanenti e temporanei (come da art, 4 delle C.G.A.) Suddivisione del valore della Partita 1 in: (indicare a parte i valori singoli delle principali macchine ed impianti - in ultima pagina) Opere civili Macchinari e impianti Costi di montaggio Costi di trasporto e di dogana Altri costi Partita 2 - Impianti e opere preesistenti (come da condizione particolare 2 di polizza) Partita 3 - Costi di demolizione e sgombero (come da condizione particolare 3 di polizza) Partita 4 - Macchinario e attrezzatura da cantiere compresi baraccamenti, il tutto di proprietà dell'assicurato o di cui egli debba rispondere (come da allegato 1 al presente questionario) Massimale assicurato per tutti i sinistri che possono verificarsi durante la validità della poliza Con il limite per ogni sisnistro di per tutta la durata della polizza TUTTI I RISCHI DI MONTAGGIO, esistono altre coperture assicurative sugli Sezione I - Danni alle cose stessi rischi? Sezione II - Responsabilità civile verso terzi In caso affermativo, indicare gli estermi della polizza: PARTE II - DATI TECNICI Opere 1) L'appaltatore ha esperienza nel tipo e metodi di lavoro previsti? Elencare analoghe ed importanti opere realizzate dall'appaltatore in passato

4 Pag. 3 PARTE II - DATI TECNICI (continua) Opere 2) Indicare se la macchina o l'impianto da montare sono considerati di normale costruzione o prototipo per la concezione, la potenzialità o il tipo di materiale impiegato 3) All'inizio dei lavori di montaggio, le eventuali opere civili sono già state ultimate? 4) Lavori che debbono essere effettuati da Subappaltatori e relativo importo 5) In caso di assicurazione di impianti od opere preesistenti anche di proprietà di terzi fornire una descrizione dettagliata (tipo, destinazione d'uso, stato) 6) In caso di ampliamento o modifiche di impianti ed opere preesistenti indicare: - Quali lavori vengono eseguiti: - sono previsti interventi su strutture portanti? (in caso affermativo indicare quali) - sono previsti interventi su fondazioni? (in caso affermativo indicare quali) - durante i lavori prosegue l'attività dell'impianto? 7) La zona è soggetta a rischi di terremoto, eruzuioni vulcaniche e maremoto? (in caso affermativo fornire dettagli su intensità e frequenza, ed indicare le soluzioni previste

5 Pag. 4 PARTE II - DATI TECNICI (continua) Opere 8) indicare: la natura del sottosuolo I pericoli di natura geologica la profondità massima dello scavo la quota della falda freatica La natura del sottosuolo e condizioni geologiche comportano problemi particolari? in caso affermativo indicare quali problemi e le soluzioni previste (consolidamento terreno, fondazioni particolari, palificazioni, ecc) 9) Indicare nome, distanza minima e dislivello, rispetto al luogo di esecuzione delle opere dei più vicini corsi d'acqua, laghi o mare. Si sono mai verificate alluvioni od inondazioni nella zona? (in caso affermativo indicare le soluzioni previste) 10) Le caratteristiche climatiche, meteorologiche ed ambientali della zona comportano problemi particolari? (in caso affermativo indicare quali problemi e le soluzioni previste) 11) esistono particolari pericoli di: incendio esplosione scoppio (in caso affermativo fornire particolari) 12) precisare la presenza di eventuali rischi particolari

6 Pag. 5 PARTE II - DATI TECNICI (continua) Opere 13) indicare le misure di prevenzione ed estinzione incendio previste 14) indicare le misure di protezione e sorveglianza del cantiere previste Responsabilità civile verso terzi 1) descrizione dei fabbricati ed impianti adiacenti al luogo di montaggio (valore, destinazione d'uso e stato) 2) Misure di sicurezza e prevenzione adottate nel luogo dei lavori PARTE III - ESTENSIONI DI GARANZIA Sezione I Sezione II Danni causati da vizi di materiale, difetti di fusione, errori di progettazione, di calcolo e di fabbricazione (come da C.P. 1 di polizza) Maggiori costi per lavoro straordinario, notturno, festivo e trasporto a grande velocità (come da C.P. 4 di polizza) Manutenzione (come da C.P. 5 di polizza) Manutenzione estesa (come da C.P. 6 di polizza) Pluralità di Assicurati - Resp. Civile Incrociata (come da C.P. 8 di polizza) Vibrazione, rimozione, franam. e cedim. di terreno (come da C.P. 9 di pol) Sono richieste ulteriori estensioni di garanzia? - maggiori costi per trasporto aereo - sciopero, sommosse, tumulti popolari, atti di terrorismo e sabotaggio organizzato

7 Pag. 6 ASSICURAZIONE DEL MACCHINARIO, DEI BARACCAMENTI E DELLE ATTREZZATURE DI CANTIERE TASSO NETTO ANNUO (per mille) N. d'ordine N. Enti Assic. descrizione (specie, tipo, marca, matricola o targa, ecc.) Anno di costruzione Somma Assicurata

8 Pag. 7 ASSICURAZIONE DEL MACCHINARIO, DEI BARACCAMENTI E DELLE ATTREZZATURE DI CANTIERE note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.