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1 Al San Donato M.se Area Servizi alla Collettività Ufficio Via Battisti, Oggetto: Richiesta per utilizzo periodico palestre comunali Il sottoscritto nato a il in qualità di legale rappresentante della con sede in via. Codice Fiscale partita IVA Iscrizione all Albo Comunale delle associazioni di n. Tel. cell. Mail PEC CHIEDE l autorizzazione all utilizzo della/e seguente/i struttura/e: _ palestra edificio polifunzionale di via Parri _ palestra scuola secondaria di primo grado A. De Gasperi _ palestra scuola secondaria di primo grado G. Galilei _ palestra scuola primaria G. Matteotti via Liberta _ palestra scuola primaria G. Mazzini via Kennedy _ palestra scuola primaria S. D Acquisto via Europa _ palestra scuola primaria M. Greppi via Greppi _ palestra scuola primaria M.L. King via Di Vittorio _ palestra scuola primaria I. Calvino via Unica Poasco per il periodo dal al per svolgere la seguente attività:

2 nel giorno (nel caso la richiesta riguardasse più palestre si chiede di allegare prospetto orario di utilizzo di ogni struttura): _ lunedì dalle ore alle ore _ martedì dalle ore alle ore _ mercoledì dalle ore alle ore _ giovedì dalle ore alle ore _ venerdì dalle ore alle ore Ulteriori informazioni: provvederà alla custodia provvederà alla pulizia degli spazi dopo l utilizzo SI _ NO _ SI _ NO _ Allega la seguente documentazione: - Formale dichiarazione di impegno - Copia del documento di identità del legale rappresentante dell associazione e/o del richiedente - Eventuale altra documentazione All uopo dichiara sin d ora e sotto la propria responsabilità: - di aver preso visione del vigente Regolamento per l uso di impianti sportivi di proprietà ai sensi della Legge Regionale n. 27 del , approvato con delibera Consiglio Comunale n. 67 del e di accettarlo con particolare riferimento agli artt ; - di essere a conoscenza delle tariffe in vigore per lo spazio di cui sopra di cui si allega stralcio; - di avere una copertura assicurativa contro gli infortuni adeguata per tutto il personale che utilizzerà la palestra;

3 - di sollevare l Amministrazione Comunale, la scuola e le autorità scolastiche (se trattasi di palestra scolastica), da qualsiasi responsabilità per danni a persone e cose, anche di terzi, che possano verificarsi durante l utilizzo dell impianto e connessi allo svolgimento dell attività; - di impegnarsi a comunicare tempestivamente e preventivamente all Ufficio eventuali modifiche rispetto alla richiesta presentata; - ai fini dell eventuale priorità, dichiara inoltre che l attività organizzata, oggetto della presente richiesta, è per i partecipanti (segnare l opzione corrispondente): _ gratuita _ a pagamento data / / FIRMA N.B. Si evidenzia che la richiesta per essere correttamente compilata deve essere completa in ogni parte, avendo cura di barrare le caselle in caso di scelte opzionali. Ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445 del , la presente istanza debitamente sottoscritta e completa di documentazione allegata e di fotocopia non autenticata di un documento d identità del richiedente in corso di validità, potrà essere: inviata per posta all ufficio sport presso il San Donato M.se in via Cesare Battisti n. 2 inviata via all indirizzo ufficio.sport@comune.sandonatomilanese.mi.it o via PEC all indirizzo protocollo@cert.comune.sandonatomilanese.mi.it consegnata brevi mano all Ufficio Protocollo, in via Cesare Battisti n. 2,, dal lunedì al venerdì, dalle ore 8.45 alle ore 12.45

4 FORMALE DICHIARAZIONE D IMPEGNO Il sottoscritto nato a il in qualità di legale rappresentante della con sede in via. Codice Fiscale partita IVA Iscrizione all Albo Comunale di n. SI IMPEGNA sotto la propria responsabilità, nell ipotesi di accoglimento della richiesta: 1) ad utilizzare gli spazi richiesti per l organizzazione di attività sportive compatibili e consone con la destinazione d uso dei locali e a non concedere a terzi, ad alcun titolo e per nessun motivo, l uso dello stesso spazio e delle relative pertinenze e delle attrezzature ivi collocate; 2) a non apportare modifiche o migliorie alla palestra concessa senza il consenso scritto del Comune; 3) a indicare il/i sig./sigg.ri quale/i responsabile/i in loco in merito all utilizzo richiesto; 3) a comunicare entro il mese di ottobre dell anno in corso l effettivo avvio delle attività; 4) a comunicare ai propri associati le seguenti regole di utilizzo degli spazi: a) non è consentito l ingresso in palestra con normali scarpe da passeggio; b) è vietato introdurre oggetti che possono arrecare danno alle palestre; c) è vietato l accesso in palestra negli spogliatoi e locali attigui a persone estranee all attività svolta all interno della palestra stessa; d) è vietato fumare all interno dei locali; e) per vestirsi e svestirsi è necessario utilizzare gli appositi spogliatoi;

5 5) _ alla custodia della palestra data in uso impegnandosi altresì al controllo delle luci e chiusura delle porte di accesso al termine dell attività (barrare la casella nel caso di opzione scelta); 6) se barrato il punto 5) a conservare con cura le chiavi della struttura e a riconsegnarle al termine del periodo di utilizzo all Ufficio ; 7) _ alla pulizia della palestra data in uso (barrare la casella nel caso di opzione scelta); 8) a lasciare i locali in ordine al termine di ogni singola attività; 9) a usare gli arredi e le attrezzature esistenti con la massima cura e diligenza, in modo da restituirli, alla scadenza del periodo di utilizzo concesso, nello stato di perfetta efficienza; 10) a reintegrare i beni e le attrezzature danneggiati o distrutti; 11) a segnalare tempestivamente all Ufficio gli eventuali danni arrecati alle strutture e/o agli arredi e alle attrezzature; 12) a non installare attrezzature fisse all interno delle palestre; 13) a montare e smontare le attrezzature mobili necessarie allo svolgimento dell attività sportiva; 14) ad assumere la piena responsabilità di tutti i danni che possano eventualmente essere arrecati, anche da parte di terzi, alla palestra, agli arredi, alle attrezzature e alle pertinenze, obbligandosi al risarcimento di tutti i danni derivanti dall uso della struttura; 15) ad accettare quanto disposto nella presente dichiarazione d impegno, ivi compresa la possibilità di interdizione dell uso dei locali senza preavviso per il mancato rispetto della pulizia, dell igiene, della sicurezza e della salvaguardia dei beni per uso improprio; 16) a trasmettere a conclusione delle attività e su eventuale richiesta dell Ufficio apposita documentazione dimostrativa degli utilizzi effettuati per le necessarie verifiche per la definizione della tariffa dovuta;

6 17) ad effettuare il pagamento delle tariffe orarie relative allo spazio richiesto così come stabilito annualmente dalla Giunta Comunale, tramite bonifico sul conto corrente intestato alla Tesoreria Comunale Banco Popolare Soc. Coop. con IBAN IT 78P , secondo le seguenti modalità: - entro il 30 novembre un acconto pari al 50% dell importo relativo agli utilizzi richiesti per la stagione sportiva; - entro il 30 giugno il saldo calcolato sulla base degli effettivi utilizzi per i quali si è tenuto conto delle eventuali integrazioni o modificazioni orarie. Prende atto che: - se barrato il punto 5) le chiavi di accesso alla struttura verranno consegnate soltanto al rilascio avvenuto dell autorizzazione all uso; - sarà facoltà dell Amministrazione, nei soggetti dalla stessa autorizzati, verificare che le condizioni suddette vengano rispettate; - le palestre rimarranno chiuse come da calendario scolastico e le attività non potranno protrarsi oltre gli orari concessi ; - sarà facoltà dell Amministrazione Comunale modificare i giorni e gli orari concordati in relazione alle proprie esigenze istituzionali senza obblighi nei confronti della società se non il dovuto preavviso; - l utilizzo della palestra sarà sospeso in caso di specifiche richieste da parte delle Direzioni Didattiche; - l Ufficio provvederà a comunicare, previa verifica della disponibilità, l autorizzazione all uso degli spazi richiesti. data / / FIRMA

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