MODELLO PER LA COMUNICAZIONE/RICHIESTA DI ASSIMILAZIONE AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE

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1 MODELLO PER LA COMUNICAZIONE/RICHIESTA DI ASSIMILAZIONE AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE Prot. n. All'Azienda Speciale Ufficio d'a.t.o. di Pavia Viale Montegrappa, Pavia (PV) Il sottoscritto: SEZIONE 1 - DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLO SCARICO (nome) MARIO (cognome) ROSSI C.F.: RSSMRA50A01F205R nato a: Milano prov. di: MILANO Stato: il: 01/01/1950 residente in: Milano prov. di: MILANO in (indirizzo) CORSO DI PORTA TICINESE n. civ.: 2 CAP: e reperibile ai seguenti recapiti: tel.: fax: cell.: SEZIONE 2 - DATI IDENTIFICATIVI DELL'INSEDIAMENTO barrare se certificata titolare dell'attività da cui origina lo scarico (ex art.124, comma 2 del D.Lgs. 152/06) e successivamente indicato come TITOLARE DELLO SCARICO in quanto: Legale Rappresentante dell'attività o consorzio di attività (indicare se: titolare dell'attività identificata al punto 2.1 della successiva SEZ.2, oppure legale rappresentante o procuratore speciale dell'attività o del consorzio identificato al punto 2.1 della successiva SEZ.2). dichiara inoltre che: Lo scarico oggetto dell'istanza viene generato da (ex art. 124, comma 2 del D.Lgs. 152/06): Un solo stabilimento (indicare se generato da un solo stabilimento, oppure da un consorzio di stabilimenti (compilare anche la Sez.2.2, indicando gli stabilimenti facenti parte del consorzio), oppure da più stabilimenti (indicare nella Sez.2.1 i dati dello stabilimento da cui deriva lo scarico finale e nella Sez.2.2 tutti gli stabilimenti che conferiscono gli scarichi)). 2.1) Denominazione o Ragione Sociale: M.R. SRL C.F.: P.IVA: Sede Legale: comune di: Pavia località: prov. di: PAVIA in (indirizzo) GALLERIA ALESSANDRO MANZONI n. civ.: 2 CAP: iscritta al Registro Imprese della CCIAA di: PAVIA al num: iscritta al Tribunale di: PAVIA al num: con i seguenti recapiti: tel.: fax: X barrare se certificata avente come Legale Rappresentante il Sig.: (nome) MARIO (cognome) ROSSI C.F.: RSSMRA50A01F205R nato il: 01/01/1950 comune di: Milano prov. di: MILANO Stato: pag.1 Insediamento n.: Identificativo Domanda Web: 0 / 2011

2 2.2) Elenco degli stabilimenti da cui ha origine lo scarico: (l'identificativo, codificato dalla sigla ST seguita da un numero progressivo, deve essere riportato negli elaborati grafici): Identificativo ST-1 MR SRL Ragione Sociale SEZIONE 3 - LOCALIZZAZIONE DELLO STABILIMENTO Lo stabilimento che genera lo scarico finale oggetto dell'istanza risulta ubicato in: comune di: Arena Po località: cod. ecografico: prov. di: PAVIA in (indirizzo) VIA CAMILLO BENSO CAVOUR n. civ.: 3 CAP: codice impianto RIAL (da riempire a cura dell'aato): con i seguenti recapiti: tel.: fax: X barrare se certificata Ubicazione Scarico: Gauss-Boaga X Gauss-Boaga Y UTM X UTM Y su via/piazza VIA CAMILLO BENSO DI CAVOUR, 23 Il sottoscritto: SEZIONE 4 - OGGETTO DELLA COMUNICAZIONE/RICHIESTA 4.1) COMUNICA l'assimilazione ad acque reflue domestiche (relativamente alle acque di cui all'art. 101, comma 7, lettere a), b), c), d), f) del D.Lgs. 152/06) e ALLEGA la SCHEDA 1 debitamente compilata. X 4.2) RICHIEDE la DICHIARAZIONE DI ASSIMILAZIONE ad acque reflue domestiche ed ALLEGA la SCHEDA 2 debitamente compilata. pag.2

3 SEZIONE 5 - ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Alla presente domanda viene allegata la seguente documentazione: DOCUMENTO ALLEGATO NUMERO DI COPIE Relazione Tecnica 1 X Planimetria generale della zona (scala 1:2000 su CTR Regionale) con indicata ubicazione dell'immobile 3 X Pianta reti fognarie interne all'insediamento (scala 1:200 o 1:500) 3 X Schema impiantistico del sistema di depurazione delle acque reflue (scala >= 1:100) 3 X Ricevuta di pagamento oneri procedibilità amministrativa a favore A.ATO di Pavia 1 X Fotocopia documento d'identità del titolare dello scarico 1 X Altro: (*1) REFERTO ANALITICO PARAMETRI QUALITATIVI Altro: (*2) Altro: (*3) Altro: (*4) SEZIONE 6 - TECNICO INCARICATO Il TITOLARE DELLO SCARICO dichiara che, per la redazione della documentazione a supporto della presente istanza di autorizzazione, si è avvalso del seguente tecnico incaricato: professione: (nome) (cognome) iscritto all'albo: al nr.: C.F.: residente, ai fini del procedimento, nel comune di: in (indirizzo e n. civico) e reperibile ai seguenti recapiti: tel.: fax: prov. di (sigla) CAP: barrare se certificata richiede inoltre la trasmissione, allo stesso, delle eventuali richieste di integrazione o chiarimento che dovessero intervenire in corso di istruttoria. SEZIONE 7 - DICHIARAZIONI CONCLUSIVE Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000. Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il sottoscritto allega fotocopia del documento di identità e ricevuta di pagamento degli oneri (in caso di Richiesta di dichiarazione di assimilazione ad acque reflue domestiche). lì luogo data Il Titolare dello scarico (timbro e firma) pag.3

4 SCHEDA 1 - COMUNICAZIONE DI ASSIMILAZIONE ALLE ACQUE REFLUE DOMESTICHE Ai fini della presente istanza il TITOLARE DELLO SCARICO dichiara che: le acque reflue provengono da: imprese dedite esclusivamente alla coltivazione del terreno e/o alla silvicoltura; imprese dedite ad allevamento di bestiame; imprese dedite alla coltivazione del terreno e/o alla silvicoltura o all allevamento di bestiame che esercitano anche attività di trasformazione o di valorizzazione della produzione agricola, inserita con carattere di normalità e complementarietà funzionale nel ciclo produttivo aziendale. (Indicare la materia prima lavorata proveniente dall attività di coltivazione dei fondi e la percentuale rispetto alla materia prima complessivamente lavorata). Impianti di acqua coltura e di piscicoltura che danno luogo a scarico e che si caratterizzino per una densità di allevamento di: 0 kg per metro quadrato di specchio d acqua o in cui venga utilizzata una portata d acqua pari a: 0 litri al minuto secondo; Attività termali. E inoltre dichiara che: Il numero complessivo di A.E. riferibili allo scarico di acque reflue assimilate (calcolato sulla base delle indicazioni contenute all art.5, c.5 del Regolamento regionale n.3 del 2006) risulta essere di: 0 A.E. Prima dell immissione dei reflui nella rete fognaria questi vengono trattati presso un impianto di trattamento. (riportare breve descrizione): pag.4

5 SCHEDA 2 - RICHIESTA DI ASSIMILAZIONE ALLE ACQUE REFLUE DOMESTICHE Ai fini della presente istanza il TITOLARE DELLO SCARICO richiede: l'assimilazione delle acque reflue alle acque reflue domestiche in base al fatto che: Il contenuto inquinante delle acque reflue è esprimibile, prima di ogni trattamento depurativo, mediante i parametri della tabella 1 dell Allegato B del Regolamento Regionale n.3 del 24 marzo 2006 e risulta inferiore ai corrispondenti valori limite. Il valore dei parametri è quello indicato nel referto analitico allegato alla presente istanza. X E presente il pozzetto di ispezione ai sensi del c.5 dell art.18 del Regolamento Regionale n.3 del 24 marzo 2006, di cui si indica l ubicazione nella cartografia allegata e si allega esauriente descrizione: POZZETTO X Le attività presentano un consumo di acqua medio giornaliero inferiore a 20 mc. e rientrano nell elenco delle attività di cui all All. del regolamento dell AATO n. del (da compilare solo nel caso in cui l AATO abbia stabilito di avvalersi della facoltà di cui all art.5 c.4 del Regolamento Regionale n.3 del 24/03/2006). Tipologia di attività svolta nell insediamento: LAVANDERIA A GETTONE E inoltre dichiara che: Il numero complessivo di A.E. riferibili allo scarico di acque reflue assimilate (calcolato sulla base delle indicazioni contenute all art.5, c.5 del Regolamento Regionale n.3 del 2006) risulta essere di: 0 A.E. X Prima dell immissione dei reflui nella rete fognaria questi vengono trattati presso un impianto di trattamento. (riportare breve descrizione): SEDIMENTAZIONE lì luogo data Il Titolare dello scarico (timbro e firma) lì luogo data Il Tecnico (timbro e firma) pag.5

6 Allegato all'elenco degli stabilimenti da cui ha origine lo scarico: Identif. Comune Provincia Indirizzo nr. civico CAP Telefono Fax ST-1 Arena Po PAVIA VIA CAMILLO BENSO CAVOUR pag.6

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