COMUNE DI BOLOGNA SETTORE ATTIVITA' PRODUTTIVE E COMMERCIALI PIAZZA LIBER PARADISUS 10 TORRE A 5 PIANO tel FAX

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1 DOMANDA A 90 GG. Titolazione Tipo doc Proc Spazio per marca da bollo COMUNE DI BOLOGNA SETTORE ATTIVITA' PRODUTTIVE E COMMERCIALI PIAZZA LIBER PARADISUS 10 TORRE A 5 PIANO tel FAX DOMANDA PER INSTALLAZIONE ED ESERCIZIO DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI (AD USO PUBBLICO O AD USO PRIVATO) Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a a il cittadino appartenente all Unione Europea cittadino non appartenente all Unione Europea sesso M F residente a via/piazza n. C.A.P. tel. codice fiscale cellulare fax nella qualità di titolare dell impresa (in caso di ditta individuale) nella qualità di (in caso di società) ragione sociale con sede legale a via/piazza n. C.A.P. codice fiscale con iscrizione alla Camera di Commercio di n. Altro referente (per studi od associazioni) cognome nome nato/a a il residente a via/piazza n. C.A.P. tel. codice fiscale nella qualità di studio associazione con sede legale a via/piazza n. C.A.P. tel. codice fiscale cellulare fax 1 di 5

2 CHIEDE il rilascio dell autorizzazione amministrativa per l installazione e l esercizio di impianto di distribuzione carburanti ad uso pubblico (ai sensi del punto 2.1 della Deliberazione di Consiglio Regionale n. 355/02 come modificata dalla Deliberazione dell Assemblea legislativa n. 208/09) uso privato (ai sensi del punto 6.3 della Deliberazione di Consiglio Regionale n. 355/02 come modificata dalla Deliberazione dell Assemblea legislativa n. 208/09) Da installare nell area ( privata, pubblica), che si trova a Bologna, in n. foglio mappale sub mq foglio mappale sub mq di cui possiede titolo per la piena disponibilità con decorrenza dal In relazione alla richiesta e valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA di presentare istanza / di avere già richiesto il titolo edilizio P.G.N. di presentare istanza / di avere già richiesto il parere di conformità alla normativa antincendio con P.G.N. di presentare istanza / di avere già richiesto il parere AUSL con P.G.N. di presentare istanza / di avere già richiesto il parere ARPA con P.G.N. di presentare istanza / di avere già richiesto il parere all U.I. Qualità Ambientale-Comune di Bologna con P.G.N. di presentare istanza / di avere già richiesto il parere al Settore Mobilità Urbana-Comune di Bologna con P.G.N. (solo in caso di impianto ad uso pubblico) l osservanza alle norme vigenti in materia urbanistica, tutela dei beni storici, artistici e paesaggistici, alle prescrizioni fiscali e a quelle concernenti la sicurezza ambientale sanitaria e stradale, nonché alle norme di indirizzo programmatico della Regione Emilia-Romagna (deliberazione del Consiglio regionale n. 355/02 come modificata dalla Deliberazione dell Assemblea legislativa n. 208/09). che l impianto è dotato di: benzina gasolio metano GPL servizio self-service pre-pagamento n. colonnine multidispenser a doppia erogazione per benzina e gasolio 2 di 5

3 n. erogatori di metano, ai quali è garantita una capacità di compressione minima di 450 mc/h, n. erogatori di GPL n. doppi erogatori di metano, ai quali è garantita una capacità di compressione minima di 450 mc/h n. doppi erogatori di GPL servizio igienico-sanitari per gli utenti, anche in condizione di disabilità, con almeno un posto di parcheggio funzionale all utilizzo dei servizi igienici impianto di video sorveglianza a circuito chiuso impianto fotovoltaico o altre fonti rinnovabili per la produzione di energia elettrica con potenza installata di almeno 8 KWp o altro (specificare) locale per il ricovero del gestore pensilina di copertura delle aree di rifornimento serbatoi per benzina e gasolio di capacità complessiva pari a mc. e idonei al rifornimento dei seguenti prodotti: (qualora l impianto eroghi GPL) n. serbatoi per GPL di capacità complessiva pari a mc. (in caso di impianto ad uso privato): che il distributore di carburanti verrà utilizzato esclusivamente per il rifornimento dei mezzi e degli automezzi dell impresa ALLEGA attestazione in originale del versamento di Euro 30,00 su c/c postale intestato a Comune di Bologna Sportello Imprese - Diritti e Oneri - Servizio Tesoreria elaborati grafici relativi alla presentazione del titolo edilizio, accompagnati da relazione tecnica descrittiva relativa alle caratteristiche dell impianto stralcio EIRA con localizzazione impianto perizia giurata, redatta da tecnico progettista competente, abilitato ai sensi delle specifiche normative vigenti nei Paesi dell Unione Europea, attestante il rispetto delle prescrizioni urbanistiche, di quelle fiscali, di quelle concernenti la sicurezza ambientale e stradale, la tutela dei beni storici e artistici nonché l osservanza delle norme di indirizzo programmatico delle regioni, ai sensi dell art. 1 del D.Lgs. n. 32/98 Data Il richiedente 3 di 5

4 DICHIARAZIONE DA RENDERE AI FINI DELL ISTRUTTORIA L ATTIVITA RICHIESTA PER Il/La sottoscritto/a cognome nome in relazione agli elementi descritti e valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA Specificazione delle informazioni generali necessarie per lo svolgimento del procedimento amministrativo secondo quanto previsto dall art. 5 del D.P.R. n. 252/1998: che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (Antimafia) (barrare la casella e completare la dichiarazione solo in caso di società) di essere a conoscenza che nei confronti della di cui sono legale rappresentante dal non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo, disposto ai sensi della legge 31 maggio 1965, n. 575 di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 5 del D. Lgs. 31 marzo 1998, n Informativa privacy D.Lgs. 196/2003 L Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: a) il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione / l annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D. Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati; f) il titolare della banca dati è il Comune di Bologna, responsabili del trattamento dei dati sono i Direttori dei Settori interessati. Data Il Richiedente 4 di 5

5 (*) L AUTOCERTIFICAZIONE IN MATERIA ANTIMAFIA DEVE ESSERE RILASCIATA DA: 1) Ditte individuali: il titolare 2) Società: - per le società di capitali: il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l organo di amministrazione; l amministratore unico (in caso di amministratore unico); - per le società cooperative: il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l organo di amministrazione; - per i consorzi e le società consortili: ciascuno dei consorziati con una partecipazione superiore al 10 per cento, e i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; - per le società in nome collettivo o società di fatto: tutti i soci; - per le società in accomandita semplice: i soci accomandatari. 5 di 5