LA TROMBOLISI SISTEMICA NELLA TERAPIA DEL PAZIENTE CON ICTUS ISCHEMICO

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Adelina Capelli
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1 Progetto Formativo Aziendale / Evento Formativo Regionale LA TROMBOLISI SISTEMICA NELLA TERAPIA DEL PAZIENTE CON ICTUS ISCHEMICO diagnostica radiologica ( dott. G. Gatti ) 28 MARZO 2014 SALA CROCE ROSSA CHIVASSO

PAZIENTE CON ICTUS ISCHEMICO diagnostica radiologica

2 il flusso ematico cerebrale basale, la quantità di sangue, cioè, che arriva all encefalo nell unità di tempo è mediamente pari a 57ml/ min/100 grammi di tessuto mentre il consumo di Ossigeno è pari a 156mm/ min/100 grammi di tessuto e quello di glucosio è pari a 31 mm/min/100 grammi di tessuto.

grammi di tessuto mentre il consumo di Ossigeno è pari a 156mm/ min/100

3 Ogni variazione di flusso ematico, ossigenazione, glucosio Sofferenza cerebrale (acuta,cronica)

4 Sofferenza cerebrale ischemica acuta Aumento permeabilità parete cellulare Edema (reversibile!) Morte cellulare

6 Scopo dell imaging Diagnosi precoce ed accurata Informazioni sulla vascolarizzazione intracranica e la perfusione cerebrale per una terapia appropriata

8 Ieri e oggi

9 4 Ps of acute stroke imaging Parenchym a Pipes Perfusion Penumbra Individuare segni precoci di ischemia, escludere emorragia Valutare la presenza di trombosi del circolo intra ed extra cerebrale Valutare il volume, il flusso e il tempo di transito ematico Valutare il tessuto a rischio di morte cellulare se non si procede a ricanalizzare Rowley HA. The four Ps of acute stroke imaging: parenchyma, pipes, perfusion, and penumbra. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:

tempo di transito ematico Valutare il tessuto a rischio di morte cellulare se non si procede a ricanalizzare Rowley

10 Unenhanced CT Modalità Utilità Rapida identificazione della regione interessata,esclusione emorragia CT angiography Visualizza trombi/occlusione CT perfusion DWI Identifica penombra identifica la lesione ischemica MR angiography Stato dei vasi intra ed extracranici Diffusion and perfusion mismatch Identifica la penombra

perfusion DWI Identifica penombra identifica la lesione ischemica MR angiography

11 Stroke Subtypes (clinica simile!) Hemorrhagic Stroke (17%) Intracerebral Hemorrhage (59%) Ischemic Stroke (83%) Atherothrombotic Cerebrovascular Disease (20%) Cryptogenic and Other Known Cause (30%) Subarachnoid Hemorrhage (41%) Lacunar (25%) Small vessel disease Embolism (20%) Albers GW, et al. Chest. 1998;114:683S-698S. Rosamond WD, et al. Stroke. 1999;30:

Atherothrombotic Cerebrovascular Disease (20%) Cryptogenic and Other Known Cause (30%)

12 Two Major Types of Stroke

13 EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE

14 EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE

15 EMORRAGIA-EMATOMA SUBDURALE

16 EMORRAGIA-EMATOMA SUBDURALE

17 TUMORI CEREBRALI (GLIOMA)

18 Diagnosi: CT Distingue con sicurezza l ictus ischemico da quello emorragico Individua I segni di ischemia anche 2 h dopo l inizio dei sintomi Identifica immediatamente le emorragie Individua l emorragia subaracnoidea nel 95% dei casi Identifica altre malattie neurologiche

dei sintomi Identifica immediatamente le emorragie Individua l

19 Multimodal CT Imaging CT PCT CTA Tissue Status Perfusion Status Vessel Status CT, computed tomography; PCT, positron computed tomography; CTA, computed tomography angiography. Images courtesy of UCLA Stroke Center.

20 ISCHEMIA -cosa si vede?-

21 CT: Cerebral infarction Brain swelling Focal cortical effacement Ventricular compression

23 ESITI DI LESIONE VASCOLARE INTRAPARENCHIMALE (morte cellulare) CISTI ARACNOIDEA

26 Figure 2a. Dense MCA sign suggestive of intravascular thrombus. Srinivasan A et al. Radiographics 2006;26:S75-S95

27 Figure 3. Obscuration of the Lentiform Nucleus Srinivasan A et al. Radiographics 2006;26:S75-S95

28 Figure 5a. What do you see here? Srinivasan A et al. Radiographics 2006;26:S75-S95

29 Figure 5b. Lentiform nucleus sign; Stroke Windows Srinivasan A et al. Radiographics 2006;26:S75-S95

30 Figure 4. Insular Ribbon Sign Srinivasan A et al. Radiographics 2006;26:S75-S95

31 Torniamo alla nostra cerebrale media iperdensa

contrast for vessel enhancement Can guide decision

32 For assessment of intracranial and extracranial circulation Can demonstrate thrombi Timed bolus of contrast for vessel enhancement Can guide decision regarding intraarterial or mechanical thrombolysis by quantifying clot burden

34 In the absence of blood flow, available energy can maintain neuronal viability for 2-3 minutes In the brain, ischemia is incomplete, with collateral supply Cerebral ischemia = central irreversibly infarcted tissue core surrounded by peripheral region of stunned cells, the penumbra The penumbra is potentially salvageable with early recannalization

35 With CT and MR-diffusion we can get a good impression of the area that is infarcted. But, we cannot preclude a large ischemic penumbra (tissue at risk). With perfusion studies we monitor the first pass of an iodinated contrast agent bolus through the cerebral vasculature. Areas of decreased perfusion will tell us which area is at risk.

36 Used to measure the following parameters: Cerebral Blood Flow (CBF) The volume of blood per unit brain tissue (N = 4-5 ml/100g) Cerebral Blood Volume (CBV) The volume of blood flow per unit of brain tissue per minute (N = ml/100g/min in gray matter) Mean Transit Time (MTT) Time difference between arterial inflow and venous outflow (Time to Peak Enhancement: Time from beginning of contrast injection to max concentration in ROI)

37 (CBF ) MTT Normal CBF is 55 cc/ 100 gm tissue / minute CBF below this refers to penumbra or tissue at risk

38 Acute stroke in 65M with left hemiparesis. CBV CBF MTT CORE = area with decreased CBV

40 Perché no: Metodica più lunga (pazienti poco collaboranti o critici ) Scarsa disponibilità di apparecchiature Problemi logistici Applicazione in casi dubbi (encefaliti ) Perché si: diagnosi precoce della alterazione parenchimale (edema) Visualizzazione circolo senza utilizzare mezzo di contrasto

41 Multimodal MRI Imaging DWI PWI MRA Tissue Status Perfusion Status Vessel Status DWI, diffusion-weighted imaging; PWI, perfusion-weighted imaging; MRA, magnetic resonance angiography. Images courtesy of UCLA Stroke Center.

43 Diffusion and perfusion mismatch

44 Figure 13a. Intravascular thrombus Srinivasan A et al. Radiographics 2006;26:S75-S95

45 Grazie ho terminato

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