Il neonato ed il lattante

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1 Neuropsichiatria Infantile Mario Cerioli Il neonato ed il lattante

2 Prematurità, gradi Peso alla nascita < 2500 grammi Bambini di basso < 1500 grammi Bambini di peso molto basso < 1000 grammi Bambini di peso molto molto basso < 750 grammi Bambini di peso estremamente basso

3 Prematurità, durata della gestazione prematurità leggera per i nati dalla 32ma alla 37ma settimana, che sono l 84,3% - prematurità media dalla 28ma alla 32ma settimana, che sono il 10,4% - prematurità grave per i nati prima delle 28 settimane, che sono il 5,2%

4 Prematurità, cause FETALI: Sofferenza fetale Gestazione multipla PLACENTARI: Placenta previa Distacco di placenta UTERINE: Anomalie congenite MATERNE: Pre-eclampsia Patologie croniche (cardiopatie, nefropatie ecc.) Infezioni Abuso di fumo, alcool e droghe ALTRE: Rottura prematura delle membrane

5 Prematurità, sopravvivenza, esiti <20 settimane: morte settimane: sopravvivenza infrequente settimane: sopravvivenza del 10-50% (il 20-30% presenterà complicanze neurologiche) settimane: sopravvivenza del 50-80% (il 10-25% presenterà complicanze neurologiche) >26 settimane: prognosi generalmente buona

6 Apgar

7 Indice di Apgar.

8 L. è nato alla 27,5 settimana di gestazione gemellare, con peso alla nascita di 880 grammi. Il parto è avvenuto con taglio cesareo urgente per sofferenza fetale. Il fratello è deceduto in utero. Apgar: Intubazione in camera operatoria, ventilazione meccanica per 3 giorni. Ricovero per 3 mesi. Eco cerebrale nei primi giorni: IVH di 3 a sin, di 2 a dx con una piccola lesione anosso ischemica all angolo superoesterno del ventricolo omolaterale. (Neonatal Medical Index: II-III grado = rischio medio-alto di sequele maggiori)

9 A 1 mese di età corretta Eco cerebrale: presenza di colpocefalia con arrotondamento della porzione anteriore dei ventricoli laterali; diastasi della scissura interemisferica; in progressivo riassorbimento la lesione cistica all emisfero dx. (Classificazione di DeVries: III grado) EEG: caratteristiche di organizzazione compatibili con l età corretta in assenza di anomalie focali o parossistiche. Vis NPI: stato di ipereccitabilità che condiziona la qualità della motricità spontanea. Date indicazioni alla madre per il massaggio infantile e l igiene posturale.

10 a 4 mesi di età corretta RM Encefalo Nulla da segnalare in sede sottotentoriale. Quarto ventricolo in asse, regolare per morfologia e diametro. In sede sovratentoriale in corrispondenza della sostanza bianca che circonda i ventricoli laterali si rilevano sottili alterazioni di segnale lineari, in particolare a livello dei trigoni.

11 a 4 mesi di età corretta Modesta dilatazione dei trigoni ventricolari con irregolarità dei profili. I reperti descritti sono riferibili ad esiti di sofferenza anosso-ischemica (leucomalacia periventricolare).

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13 T E e J Le due bambine sono nate il 30/8/ 03 dopo gravidanza gemellare bicoriale e biamniotica normodecorsa, conclusa alla 31 settimana con taglio cesareo per sofferenza di E.. E., 990 grammi, ha presentato depressione respiratoria e Apgar 1 a 1, 5 al 5 e 9 al 10. L ecografia cerebrale è risultata nella norma. Nel corso dei controlli in follow up successivi, la valutazione clinica, l ecografia cerebrale e l EEG hanno dato riscontri nei limiti della norma.

14 T E e J J., 1290 grammi alla nascita, ha presentato Apgar 5 al 1 e 7 al 5. Si è resa necessaria ventilazione meccanica ed intubazione nasotracheale. Alla 31 a giornata di vita emotrasfusione. Nei limiti della norma la ecografia cerebrale, il tracciato EEG e la valutazione neuromotoria. Nel corso del controllo in DH del dicembre 03 emergono, alla ecografia cerebrale, aree cistiche a livello della sostanza bianca periventricolare, bilateralmente, superiori a 0.5 cm. Il quadro viene confermato dalla RMN dell encefalo

15 In data 14/5/ 04, a 67,3 settimane di età postmestruale, le bambine sono state valutate presso questo servizio attraverso un esame testale di misura dello sviluppo degli aggiustamenti posturali. E. si è rivelata sufficientemente attenta, continua, abbastanza curiosa, con un buon controllo autonomico e degli stati comportamentali. Motilità oculare apparentemente integra. Il test sullo sviluppo degli aggiustamenti posturali ha evidenziato un punteggio ai limiti inferiori della norma per l età corretta, ma omogeneo fra le differenti parti del corpo, con ogni probabilità da riferire, oltre che alla prematurità, anche a mancanza di esperienza. Sono state date alla madre precise indicazioni per semplici attività da svolgere a domicilio volte a migliorare in particolare il controllo posturale del tronco, la coordinazione dinamica e l utilizzo della stazione prona da sveglia.

16 J. è una bambina dotata di iniziativa motoria e comunicativa, attenta e interessata a quanto le viene proposto, curiosa, con controllo autonomico e degli stati comportamentali ottimali. L attività di sguardo è adeguata alla età. La Misura degli Aggiustamenti Posturali ha evidenziato un punteggio complessivo entro i limiti della norma per l età, maggiore di quello della sorella. Anche per J. si devono fare le stesse considerazioni che per E.: poco esercitato il controllo posturale. Sono state date le stesse indicazioni che per la sorella, in particolare è stata sottolineata la utilità che le bimbe passino il loro tempo a tappeto.

17 GUIDA ALLA OSSERVAZIONE DELLO STATO DI BENESSERE DEL NEONATO E DEL LATTANTE, liberamente ispirata ai lavori di M. Bottos e di T. B. Brazelton.

18 GUIDA ALLA OSSERVAZIONE DELLO STATO DI BENESSERE DEL NEONATO E DEL LATTANTE, liberamente ispirata ai lavori di M. Bottos e di T. B. Brazelton. Lo scopo è orientare la valutazione di un genitore o di un professionista della salute a comprendere meglio, attraverso i comportamenti e le reazioni del bambino, neonato o lattante, la sua capacità di trovare una condizione di benessere in relazione a quello che succede nell ambiente.

19 Modalita' di esecuzione La valutazione non richiede un ambiente particolare, ma quello, tranquillo e confortevole, abituale per il bambino. Posture: Supino, prono, seduto, in braccio Proposte: Sonaglio, parlare al b., farsi fissare ed inseguire con lo sguardo, trazione da supino a prono, passaggio da supino a seduto,

20 Aree e punti: Controllo del sistema autonomico Controllo degli stati comportamentali Controllo dell' attivita' motoria Orientamento Visivo ed Uditivo Punti: Da 1 a 5 secondo quanto indicato nel protocollo

21 (1) Controllo del sistema autonomico (neurovegetativo) Viene attribuito un punteggio di 1 quando il b. dimostra un buon controllo, neurovegetativo durante l'intero corso dell' esame. Non devono comparire alterazioni del colorito cutaneo e/o del ritmo respiratorio. Anche nel corso delle sequenze piu' stressanti (trazione, mantenimento della posizione seduta), il bambino dimostra una scarsa irritabilita'.

22 Controllo del sistema autonomico (2) (neurovegetativo) Il punteggio 2 viene attribuito quando il b. dimostra una capacita' abbastanza buona di controllare le variazioni del Sistema Neurovegetativo in risposta agli input ambientali. Qualsiasi alterazione sara' evidente solo in occasione delle sequenze piu' disturbanti e sara' comunque di breve durata.

23 Controllo del sistema autonomico (neurovegetativo) (3) Il punteggio 3 viene invece attribuito quando il b. dimostra una alterazione del controllo neurovegetativo anche nelle fasi moderatamente stressanti (ad es. quando viene scoperto o posto in posizione prona). L'osservatore deve intervenire in modo prolungato (ad es. prendendolo in braccio e cullandolo), per ottenere la stabilizzazione delle risposte.

24 Controllo del sistema autonomico (neurovegetativo) (4) Il punteggio 4 viene attribuito quando il b. dimostra una marcata alterazione delle risposte autonomiche gia' nelle prime fasi della valutazione (ad es. manovre per verificare la capacita' di adattamento ambientale). La stabilizzazione viene raggiunta solo dopo che l'osservatore ha preso in braccio il b., 1' ha cullato ed avvolto in un lenzuolino per contenerlo).

25 Controllo del sistema autonomico (5) (neurovegetativo) Il punteggio 5 viene attribuito quando il b. dimostra una grave instabilita' delle risposte autonomiche e non riesce a realizzare una stabilizzazione delle stesse neppure dopo intenso e prolungato intervento dell' osservatore.

26 (1) Controllo degli stati comportamentali Viene attribuito un punteggio di 1 quando il b. dimostra una marcata reattività nel corso delle sequenze piu' stressanti (trazione, mantenimento della posizione seduta). anche se il b. puo' raggiungere lo stato di pianto, e' in grado di autoconsolarsì oppure di tranquillizzarsi in virtu' dì un intervento minimale da parte dell' osservatore.

27 (2) Controllo degli stati comportamentali Il punteggio 2 viene attribuito quando il pianto e l'agitazione sono presenti solo nel corso delle sequenze stressanti della valutazione; il b. sì consola grazie ad un moderato intervento dell'osservatore.

28 Controllo degli stati comportamentali (3) Il punteggio 3 viene invece attribuito quando il b. dimostra una scarsa stabilita' degli stati comportamentali come ad es. una significativa difficolta ad emergere da uno stato di torpore/apatia oppure una accentuata irritabilita' anche nelle fasi moderatamente stressantì L'osservatore deve intervenire in modo prolungato (ad es. prendendolo in braccio e cullandolo).

29 Controllo degli stati comportamentali (4) Il punteggio 4 viene attribuito quando il b. e marcatamente irritabile oppure dimostra scarsa reattivita' nel corso dell' intera sequenza con scarse modifiche degli stati comportamentali. Il superamento ditale situazione viene raggiunto solo dopo che l'osservatore ha preso in braccio il b., i' ha cullato ed avvolto in un lenzuolino per contenerlo.

30 (5) Controllo degli stati comportamentali Il punteggio 5 viene attribuito quando il il bambino dimostra una instabilita' non controllabile degli stati comportamentali. Questa non viene superata neppure dopo intenso e prolungato intervento dell' osservatore.

31 Controllo della attività motoria (1) Viene attribuito un punteggio di 1 quando soprassalti, tremori e cloni sono praticamente assenti nel corso dell' intera sequenza dell' esame oppure, quando presenti, non influenzano le prestazioni del b., non alterando cosi' le risposte autonomiche, comportamentali e di orientamento. L' attivita' motoria e' fluente e valida per tutta la durata della valutazione.

32 Controllo della attività motoria (2) Il punteggio 2 viene attribuito quando soprassalti, tremori, cloni sono presenti ed influenzano le risposte autonomiche, comportamentali etc., solo nel corso delle fasi piu' disturbanti della valutazione. In ogni modo queste si risolvono prontamente ed il b. e' in grado di risolvere I' instabilita' degli altri subsistemi rapidamente.

33 Controllo della attività motoria (3) Il punteggio 3 viene invece attribuito quando soprassalti, tremori, e cloni sono presenti anche durante le fasi moderatamente disturbanti. La contemporanea instabilita' degli altri sottosistemi puo' essere superata solo grazie ad un moderato intervento dell'osservatore.

34 Controllo della attività motoria (4) Il punteggio 4 viene attribuito quando soprassalti, tremori, cloni o, d' altra parte, una evidente apatia motoria, sono presenti per l'intera sequenza dell' esame e condizionano una marcata instabilita' degli altri sottosistemì. La stabilizzazione di questi ultimi viene ottenuta solo grazie ad un marcato e prolungato intervento dell' osservatore.

35 Controllo della attività motoria (5) Il punteggio 5 viene attribuito quando soprassalti, tremori e cloni (o viceversa I' apatia motoria/aposturalita') sono molto accentuati con conseguente instabilita' non controllabile degli altri sottosistemi. Questa non viene superata neppure dopo intenso e prolungato intervento dell' osservatore.

36 Orientamento visivo ed uditivo (1) Quando il b. e' in grado di orientare lo sguardo verso il volto e la voce dell' osservatore, che gli sostiene il capo, per oltre 30 sec. viene attribuito un punteggio di 1. In questo caso ìl b. deve essere al tempo stesso in grado di seguire per un arco di 180 gradi.

37 Orientamento visivo ed uditivo (2) Viene dato un punteggio di 2 quando 1' orientamento e sufficientemente prolungato (15-30") nell' ambito di un arco di gradi.

38 Orientamento visivo ed uditivo (3) Quando I' attenzione e' pìu' ridotta nel tempo (10-15") e richiede un intervento prolungato ed intenso da parte dell' osservatore, teso a controllare I' instabilita' autonomica e motoria, l' irritabilita' o al contrario l' apatia, viene attribuito un punteggio di 3. La capacita' di seguire e' limitata ad un arco di 90 gradi.

39 Orientamento visivo ed uditivo (4) Il punteggio 4 viene quindi attribuito quando 1' orientamento e' breve (5-10"), richiede il massimo coinvolgimento dell' osservatore ed e' limitato ad un arco <90 gradi, ma e' pur tuttavia chiaramente presente almeno una volta nel corso della valutazione.

40 Orientamento visivo ed uditivo (5) Quando il b. non e' mai in grado di orientarsi viene attribuito un punteggio di 5.

41 Un video per documentare la valutazione dello stato di benessere del lattante. DLM è nata 15 giorni oltre il termine di gravidanza da parto indotto. Dalla 37ma alla 42ma settimana arresto di crescita intrauterino. Peso alla nascita 2420 grammi. Al momento non sono disponibili ulteriori informazioni.

42 B. G. nata il 11/06/02 Sesso: femmina Nata alla 40 settimana di età gestazionale da tc di emergenza per sofferenza fetale acuta Alla nascita peso 1870 gr Apgar 7 a 1 e 9 a 5 In UTIN intubata per difficoltà respiratorie In prima giornata coagulazione intravascolare disseminata. Trasfusa 2 volte

43 B. G. emiplegia destra, ecografie Durante il ricovero: Iperecogenicità parenchimale in sede della cerebri media sinistra (ridotta ai controlli successivi) A 2 mesi: sistema ventricolare normoconformato, plessi corioidei normoecogeni, lungo il percorso della cerebri media, posteriormente, area anecogena, cistica, esito di sofferenza ipossico-ischemica.

44 B. G. emiplegia destra,rmencefalo: degenerazione cistica cortico-sottocorticale, fronto-parietale sinistra.

45 B. G. emiplegia destra,rmencefalo: degenerazione cistica cortico-sottocorticale, fronto-parietale sinistra.

46 B. G. emiplegia destra,rmencefalo: degenerazione cistica cortico-sottocorticale, fronto-parietale sinistra.

47 B. G., eeg Alla nascita: punte focali prevalenti in sede temporale sinistra A due mesi: anomalie parossistiche focali intercritiche A due anni: discreta organizzazione della attività in sonno, con lievi elementi di asimmetria delle attività posteriori e occasionali figure di punta lenta occipitale

48 B.G., emi destra Assenza di disturbi neurooftalmologici Assenza di disturbi prattognosici Assenza di disattenzione unilaterale Scala Griffiths: 103 Assenza di crisi epilettiche La bambina ha frequentato dalla età di 6 mesi il nido senza aver presentato significative difficoltà di ambientamento Dal settembre 05 frequenta la scuola materna con buon grado di partecipazione