La demenza vascolare: entità in cerca di definizione

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1 Angelo Bianchetti, Piera Ranieri, Giovanna Cipriani Unità Valutazione Alzheimer, Dipartimento di Medicina, Clinica S. Anna e Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia La demenza vascolare: entità in cerca di definizione INTRODUZIONE Con il termine arteriosclerosi cerebrale per molto tempo sono state definite tutte le situazioni caratterizzate da declino cognitivo nell anziano, indipendentemente dall eziologia, mentre la malattia di Alzheimer (Alzheimer s Disease, AD) era considerata rara e caratteristica dell età presenile (1). Alla fine del secolo scorso Binswanger ha introdotto il termine demenza aterosclerotica per indicare il deterioramento cognitivo secondario a sofferenza ischemica cronica del cervello per un processo di diffusa aterosclerosi dei vasi cerebrali (2). Negli anni più recenti la maggiore raffinatezza dei criteri diagnostici, la diffusione di metodiche di neuroimaging, gli studi anatomopatologici e quelli epidemiologici su larga scala hanno permesso di precisare che la AD è la causa di oltre il 50% delle forme di demenza, mentre la demenza su base vascolare rappresenta la causa di demenza nel 20% dei casi (3,4). L interesse per la demenza vascolare è progressivamente aumentato, sia sul piano epidemiologico, che su quello clinico e terapeutico (5,6). Nel 1974 il termine demenza multi-infartuale (Multi-Infarctual Dementia, MID) è stato proposto da Erkinjuntti per dare rilievo al ruolo dei piccoli o grandi infarti cerebrali nel determinismo del deterioramento cognitivo (7). Il concetto di MID è stato successivamente sostituito con quello di demenza vascolare (Vascular Dementia, VaD), nel quale sono state incluse tutte le forme di deterioramento mentale secondarie a una encefalopatia su base ischemica o emorragica. Recentemente la definizione di demenza vascolare, e in particolare l applicazione del termine demenza, è stata però oggetto di critiche poiché i criteri clinici per la diagnosi di demenza non riescono a cogliere pienamente le complesse manifestazioni cliniche che si riscontrano nei soggetti con deficit cognitivi secondari a danno vascolare (8,9). La VaD, infatti, può avere manifestazioni cliniche anche estremamente diverse dall AD, soprattutto per ciò che riguarda le modalità di esordio e di progressione, in relazione all entità e alla sede delle lesioni ischemiche che danno luogo a quadri di deterioramento fra loro disomogenei e non sempre riconducibili alla classica definizione di demenza, dove il deficit di memoria è il sintomo cardine (10). Il termine demenza vascolare è da taluni autori sostituito con quello di deterioramento cognitivo vascolare (Vascular Cognitive Impairment, VCI), soprattutto in quei casi in cui, pur in presenza di deficit cognitivo espressione di danno vascolare cerebrale, non vengono soddisfatti tutti i criteri necessari per la diagnosi di demenza (9). Nonostante ciò, il concetto stesso di demenza vascolare, la sua effettiva diffusione, la nosografia, l accuratezza dei criteri clinici disponibili sono tuttora oggetto di discussione e vi è un ampio dibattito se la VaD sia in realtà sottodiagnosticata oppure sovradiagnosticata (11-13). MALATTIA DI ALZHEIMER E DEMENZA VASCOLARE: REALTÀ DISTINTE? Negli anni più recenti sempre maggiori dati hanno evidenziato che fra malattia di Alzheimer e demenza vascolare esistono numerosi punti in comune e il nesso fra le due condizioni, una volta ritenute nettamente separate fra di loro, è in realtà probabilmente stretto (14,15) (Tabella 1). Un primo elemento di riflessione nasce dall osservazione che la patologia vascolare ha un importante ruolo nella comparsa dei sintomi clinici della demenza in soggetti con le classiche lesioni neuropatologiche dell AD, come dimostrato dalla ricerca ormai classica condotta da Snowdon sulle suore di Notre Dame (16). In questo studio longitudinale iniziato nel 1986, a cui hanno aderito 678 suore cattoliche ultrasettantacinquenni, vengono analizzati i parametri clinici, neuropsicologici e neuropatologici di questa particolare popolazione anziana, estremamente omogenea dal punto di vista dello stile di vita e delle varia- 17

2 RICERCA CLINICA E AGGIORNAMENTO DIAGNOSTICO Tabella 1 - Elementi di contatto fra VaD e AD La prevalenza sia della VaD che dell AD aumenta con l età. L atrofia cerebrale al neuroimaging rappresenta un fattore di rischio di sviluppare demenza dopo uno stroke. L ipertensione arteriosa e l ipercolesterolemia rappresentano fattori di rischio sia per la VaD che per l AD. Elevati livelli di omocisteina rappresentano un fattore di rischio sia per la VaD che per l AD. L allele ε4 dell apolipoproteina E è un fattore di rischio sia per la VaD che per l AD. La presenza di infarti cerebrali si accompagna a un più severo deficit cognitivo in soggetti con AD. bili ambientali. L analisi dei cervelli delle suore decedute ha rilevato che, nei casi in cui erano presenti le caratteristiche lesioni patologiche dell AD (placche senili e aggregati neurofibrillari), la sindrome clinica di demenza era manifesta nel 57% dei casi senza lesioni vascolari, mentre la percentuale saliva al 93% quando erano riscontrabili infarti lacunari nei gangli della base o nella sostanza bianca profonda. Ulteriori evidenze dimostrano che la patologia cerebrovascolare può facilitare la comparsa di demenza in presenza delle tipiche lesioni neuropatologiche dell AD, particolarmente nelle fasi iniziali della malattia. Nell ambito dell Oxford Project To Investigate Memory and Ageing (OPTIMA) 103 casi consecutivi di soggetti seguiti durante la vita sono stati studiati dal punto di vista neuropatologico e suddivisi in 4 gruppi: controlli senza patologia neurofibrillare, patologia a livello entorinale, limbica e neocorticale. I soggetti con la sola patologia tipica dell AD nella sua fase iniziale (lesioni entorinali) erano normali o solo lievemente compromessi, mentre la coesistenza di patologia cerebrovascolare determinava una significativa riduzione delle performance cognitive. Nelle fasi più avanzate del danno degenerativo la coesistenza di patologia cerebrovascolare non determinava un significativo peggioramento clinico (17). Dati ottenuti dal nostro gruppo confermano che, in soggetti affetti da AD probabile di grado lieve, la presenza di lesioni vascolari alla tomografia computerizzata determina, a parità di deficit cognitivo, un peggioramento funzionale, sostenendo l ipotesi che la patologia cerebrovascolare cooperi al determinismo dell espressione clinica dell AD nelle sue fasi iniziali (18). Un aspetto che sta rivestendo un sempre maggiore interesse è rappresentato dalle ricerche sul ruolo dei fattori di rischio vascolari nell AD, che venivano solitamente considerati solo per la relazione con lo sviluppo di VaD (19). In realtà numerose osservazioni epidemiologiche e ricerche di base hanno permesso di ipotizzare il coinvolgimento di molti di questi fattori anche nello sviluppo dell AD (20,21). Numerosi studi hanno infatti evidenziato un associazione tra AD e coronaropatia, fibrillazione atriale, stroke, diabete mellito, sindrome da insulino-resistenza, iperomocisteinemia, ipercolesterolemia e aumentata espressione serica dell allele ε4 dell apolipoproteina E (19,22-26). Resta ancora incerto il meccanismo patogenetico che sottende tale relazione che, comunque, conferma l impatto clinico che il danno vascolare riveste nel determinismo della sindrome demenza, anche in presenza di AD (27). Epidemiologia La frequenza della VaD varia in relazione alla popolazione, alla metodologia e ai criteri diagnostici utilizzati. La Figura 1 presenta i risultati di alcuni dei principali studi epidemiologici. In Europa la prevalenza tra gli ultrasessantacinquenni è compresa tra il 3 e il 9% secondo l età (28). La maggior parte degli studi dimostra che in Europa e negli USA la VaD è la causa del 10-20% di tutte le forme di demenza (mentre l AD determina il 50-60% dei casi) (29,30). In Asia la VaD risulta invece più comune dell AD, probabilmente per il maggior rischio di stroke in questa area, anche se il trend si sta modificando negli ultimi anni (31). La prevalenza sia dell AD che della VaD aumenta con l età; alcuni studi hanno dimostrato che oltre gli 85 anni la prevalenza della VaD tende ad essere simile o lievemente più elevata di quella dell AD (32). L incidenza annuale della demenza vascolare tra gli ultrasessantacinquenni è intorno all 1% nella maggior parte degli studi; in Italia i dati del progetto ILSA indicano un incidenza annuale di 3,3 casi per 1000 abitanti, con un pattern età-dipendente (3,4,33). Criteri diagnostici La demenza associata a malattia cerebrovascolare ha creato notevoli difficoltà di definizione, di diagnosi e di classificazione, che hanno notevolmente rallentato la ricerca e determinato un ap- 18

3 Figura 1 - Tassi di prevalenza della VaD in rapporto all età [modificata da: Mecocci et al., 2002 (28) ] Tasso di prevalenza (%) Fratiglioni (Svezia) Ueda (Giappone) Rocca (Italia) O Connor (Inghilterra) CSHA (Canada) Sulkava (Finlandia) Età (anni) proccio clinico talvolta approssimativo. La definizione di VaD richiede che sia presente una sindrome dementigena e nello stesso tempo siano riscontrabili segni di interessamento vascolare del sistema nervoso centrale. Numerosi criteri sono stati proposti per definire in modo rigoroso la diagnosi di VaD: a) i criteri del DSM-IV che prevedono la presenza di una demenza (definita dal deterioramento di multiple funzioni neuropsicologiche di entità tale da determinare una riduzione dell autonomia del soggetto) e di segni o sintomi di interessamento vascolare (Tabella 2); b) i criteri proposti dall Alzheimer s Disease Diagnostic and Treatment Centers (ADDTC) (34) ; c) i criteri del National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) (35). Questi ultimi sono stati proposti con l obiettivo di definire la VaD per scopi scientifici e di ricerca; sono maggiormente dettagliati di quelli del DSM-IV e hanno una più alta specificità, ma bassa sensibilità (36). In entrambi i casi i requisiti di base per porre la diagnosi di VaD sono: 1) presenza di demenza; 2) evidenza di malattia cerebrovascolare dimostrata o dalla storia del paziente o dall esame cli- Tabella 2 - Criteri per la diagnosi di VaD secondo il DSM-IV A. Criteri per la diagnosi di demenza. B. Presenza di segni e sintomi neurologici focali (esagerazione dei riflessi tendinei profondi, stimolazione cutanea plantare positiva, paralisi pseudobulbare, disturbi della deambulazione, deficit di forza a una estremità) oppure referti strumentali indicativi della presenza di malattia cerebrovascolare (infarti multipli che interessano le aree corticali o la sostanza bianca) ritenuti eziologicamente correlati con i deficit. Sulla base delle caratteristiche cliniche predominanti si distinguono: 1. con delirium 2. con deliri 3. con depressione 4. non complicata 19

4 RICERCA CLINICA E AGGIORNAMENTO DIAGNOSTICO Tabella 3 - Criteri NINDS-AIREN per la diagnosi di VaD Definizione di demenza vascolare (VaD) Requisiti di base: 1) presenza di demenza (secondo i criteri DSM-III-R, DSM-IV o ICD-10); 2) evidenza di malattia cerebrovascolare dimostrata o dalla storia del paziente o dall esame clinico o dalle immagini radiologiche cerebrali. La malattia cerebrovascolare è definita dalla presenza di segni neurologici focali consistenti con uno stroke, con o senza una storia positiva per stroke; 3) stretta correlazione tra i due disturbi. Deve esistere un associazione temporale tra i due disturbi (insorgenza della demenza entro 3 mesi dallo stroke). Caratteristiche cliniche che supportano la diagnosi di VaD 1) Improvviso deterioramento dello stato cognitivo, entro 3 mesi da uno stroke e un peggioramento progressivo con decorso fluttuante o a gradini. Al contrario, la malattia di Binswanger ha un esordio graduale, declino lento o a gradini. 2) Storia di disturbo della marcia e di cadute frequenti. 3) Incontinenza urinaria precoce rispetto all esordio della malattia. 4) All esame neurologico le caratteristiche tipiche includono: a) presenza di reperti focali come emiparesi o deficit del facciale inferiore; b) perdita sensoriale (soprattutto alterazioni del campo visivo); c) sindrome pseudobulbare con incontinenza emotiva; d) segni extrapiramidali (rigidità e acinesia), soprattutto nella malattia di Binswanger e, molto più raramente, anche nella VaD; e) depressione, variazione del tono dell umore e altri sintomi psichiatrici. Criteri per la diagnosi di VaD La VaD è un disordine complesso caratterizzato da decadimento cognitivo causato da uno stroke ischemico o emorragico o da lesioni cerebrali ischemico-ipossiche. I criteri clinici per la diagnosi di VaD probabile, possibile e definita sono stati così delineati. I - I criteri per la diagnosi di demenza vascolare probabile includono tutti i seguenti punti: 1) La demenza è definita come un declino cognitivo rispetto a un livello cognitivo precedente più alto, che si manifesta attraverso un disturbo di memoria associato a deficit in altre due o più aree cognitive (orientamento, attenzione, linguaggio, funzioni visuospaziali, funzioni esecutive, controllo motorio e prassia), evidenziati dall esame clinico e documentati attraverso una valutazione neuropsicologica testistica; i deficit devono essere tanto gravi da interferire con le funzioni della vita quotidiana indipendentemente dalle condizioni fisiche determinate dallo stroke solamente. 2) Criteri di esclusione: casi con disturbo di coscienza, delirium, psicosi, afasia grave o con compromissione sensomotoria maggiore che precludano la valutazione testistica. Escludono la diagnosi anche disordini sistemici o altre malattie cerebrali che di per sé potrebbero giustificare la presenza di una demenza. 3) La malattia cerebrovascolare è definita dalla presenza, all esame neurologico, di segni focali come emiparesi, debolezza del facciale inferiore, segno di Babinski, deficit sensoriali, emianopsia, disartria consistenti con lo stroke (con o senza storia di stroke) e rilevante malattia vascolare cerebrale dimostrata alla TC o alla RM, che può essere rappresentata da: infarti multipli dei grossi vasi o singolo infarto in posizione strategica (giro angolare, talamo, proencefalo basale o territorio della PCA o della ACA) o lacune multiple nei gangli della base e nella sostanza bianca o lesioni estese della sostanza bianca periventricolare. 4) Deve essere presente anche una relazione tra i due disordini sopra menzionati, manifesta o dedotta dalla presenza di uno o più dei seguenti elementi: a) esordio della demenza entro 3 mesi dalla diagnosi di stroke; b) improvviso deterioramento delle funzioni cognitive o progressione fluttuante, a gradini, del disturbo cognitivo. II - Le caratteristiche cliniche in accordo con la diagnosi di demenza vascolare probabile includono quanto segue: a) presenza precoce di disturbi della marcia (marcia a piccoli passi o andatura magnetica, aprassico-atassica o parkinsoniana); b) storia di instabilità e di frequenti cadute inspiegabili; c) sintomi urinari precoci non dovuti a malattie urologiche; d) paralisi pseudobulbare; e) cambiamenti della personalità e dell umore, abulia, depressione, incontinenza emotiva o altri deficit sottocorticali, come rallentamento psicomotorio e alterata funzione esecutiva. III - Le caratteristiche che rendono la diagnosi di demenza vascolare incerta o improbabile includono: a) esordio precoce dei disturbi di memoria e progressivo peggioramento della memoria e delle altre funzioni come il linguaggio (afasia transcorticale sensoriale), le abilità motorie (aprassia) e la percezione (agnosia) in assenza di lesioni focali corrispondenti alla TC o alla RM cerebrale; b) assenza di segni neurologici focali diversi dai disturbi cognitivi; c) assenza di lesioni cerebrovascolari alla TC o alla RM cerebrale. 20

5 Cont. Tabella 3 - Criteri NINDS-AIREN per la diagnosi di VaD IV - La diagnosi clinica di demenza vascolare possibile può essere posta in presenza di demenza con segni neurologici focali in pazienti in cui mancano esami di neuroimaging cerebrale che confermino una malattia cerebrovascolare definita; o in assenza di una chiara relazione temporale tra la demenza e lo stroke; o in pazienti con esordio subdolo dei sintomi, con decorso variabile del disturbo cognitivo (plateau o miglioramento) ed evidenza di una rilevante malattia cerebrovascolare. V - I criteri per la diagnosi di demenza vascolare definita sono: a) i criteri clinici per la diagnosi di demenza vascolare probabile; b) evidenza istopatologica di malattia cerebrovascolare ottenuta tramite autopsia o biopsia; c) assenza di placche senili e aggregati neurofibrillari più numerosi di quanto ci si possa attendere considerando l età del soggetto in esame; d) assenza di altre condizioni in grado di provocare demenza. VI - La classificazione della VaD a scopo di ricerca può essere fatta sulla base delle caratteristiche cliniche, radiologiche e neuropatologiche, per sottocategorie, o per condizioni particolari come la VaD corticale, la VaD sottocorticale, la malattia di Binswanger e la demenza talamica. nico o dalle immagini radiologiche cerebrali; 3) una stretta correlazione tra i due disturbi. I criteri NINDS-AIREN sono più precisi rispetto a quelli ADDTC e includono non solo la demenza su base ischemica, ma anche le forme emorragiche e ipossiche (36). La Tabella 3 presenta i criteri NINDS-AIREN. In studi di correlazione clinico-patologica i criteri NINDS-AIREN e quelli ADDTC hanno dimostrato una simile sensibilità (rispettivamente 0,58 e 0,63), mentre la specificità è risultata notevolmente superiore per i criteri NINDS-AIREN (0,80 contro 0,64). La classificazione neuropatologica della VaD secondo i criteri NINDS-AIREN include casi di demenza legati a lesioni cerebrali ischemiche ed emorragiche, ischemico-ipossiche o conseguenti a un arresto cardiaco. Sono escluse le demenze causate da asfissia pura o da scompenso respiratorio (anossia ipossica) o da inalazione di monossido di carbonio (ipossia istotossica). La diagnosi di VaD è complessa soprattutto per la difficoltà di determinare se uno stroke documentato nella storia clinica di un paziente demente sia la causa vera e propria della demenza o un fattore che ha solo contribuito all aggravamento di una demenza degenerativa sottostante o addirittura un semplice evento non correlato né con l insorgenza né con l aggravamento del decadimento demenziale. Le seguenti lesioni cerebrovascolari possono essere associate con sindromi legate a una VaD. 1) Demenza multi-infartuale. Sono infarti grandi, completi e multipli, in genere dovuti all occlusione di grossi vasi; coinvolgono aree corticali e sottocorticali, provocando una sindrome demenziale. 2) Demenza da infarti singoli strategici. Piccole lesioni ischemiche localizzate in aree corticali e sottocorticali funzionalmente importanti. 3) Demenza in corso di malattia dei piccoli vasi. Le lesioni provocate dalla malattia dei piccoli vasi possono essere corticali o sottocorticali; queste ultime possono essere lacune o lesioni della sostanza bianca che frequentemente si osservano anche in cervelli di soggetti anziani normali. Le manifestazioni cliniche della leucoencefalopatia senile possono essere comprese nella sindrome di demenza sottocorticale, caratterizzata da disturbo di memoria, deficit delle funzioni esecutive e rallentamento psicomotorio, e spesso accompagnata da alterazioni della personalità e del tono dell umore. L eziologia della sindrome di demenza sottocorticale è varia e comprende diverse malattie che colpiscono i nuclei del talamo dorsomediale, il nucleo caudato, la corteccia frontale dorsolaterale e le fibre bianche di connessione tra queste strutture. Gli stroke lacunari multipli (lacune) dei gangli della base possono presentarsi con il quadro di una paralisi pseudobulbare. Le lacune multiple della sostanza bianca frontale provocano una sindrome demenziale con prevalenti segni frontali. La malattia di Binswanger è caratterizzata clinicamente da segni pseudobulbari, abulia, cambiamento di carattere e del tono dell umore (agitazione, irritabilità, depressione, euforia), segni piramidali bilaterali, inattenzione, disturbo di memoria, rallentamento psicomotorio e altri segni sottocorticali, come disturbo della marcia, incontinenza urinaria, segni parkinsoniani, soprattutto rigidità e akinesia. 21

6 RICERCA CLINICA E AGGIORNAMENTO DIAGNOSTICO 4) Demenza da ipoperfusione. La demenza può conseguire a un ischemia cerebrale globale, secondaria ad arresto cardiaco o a ipotensione profonda, o a un ischemia localizzata in territori spartiacque, che comprendono la sostanza bianca periventricolare. 5) Demenza post-emorragica. Le lesioni emorragiche, compresi l ematoma subdurale cronico, le sequele di un emorragia subaracnoidea, l ematoma cerebrale (frequentemente associato, nell anziano, ad angiopatia amiloidea), possono produrre una demenza vascolare. 6) Altri meccanismi. Una combinazione dei fattori sopra indicati o qualche altro fattore non ancora conosciuto possono giocare un ruolo nella patogenesi della VaD. Utilizzando questi criteri, demenze di Alzheimer nelle quali si documentano la presenza di lesioni ischemiche non dovrebbero essere classificate come forme miste solo per il riscontro di lesioni ischemiche all esame neuroradiologico. Il termine di demenza mista, usato fino a oggi per definire casi di AD accompagnati da malattia cerebrovascolare, è criticabile, dato che il contributo vascolare alla demenza non è conosciuto, mentre il ruolo della perdita neuronale è senza dubbio importante. Se sono soddisfatti i criteri per la diagnosi di AD NINCDS-ADRDA e sono evidenti le tipiche caratteristiche neuroradiologiche dell AD, la diagnosi di AD deve prevalere sulla diagnosi di VaD. In questi casi, il NINDS-AIREN International Workshop suggerisce di utilizzare il termine malattia di Alzheimer con malattia cerebrovascolare più che quello di demenza mista. La definizione del possibile contributo delle lesioni ischemiche al quadro clinico presentato non è sempre agevole e questa parte dei criteri clinici rappresenta quella sulla quale minore è l accordo fra raters diversi (11). Aspetti clinici Lesioni ischemiche cerebrali possono manifestarsi con quadri clinici subdoli e lievi, senza che sia presente una sindrome dementigena vera e propria. Analogamente a quanto accade per il Mild Cognitive Impairment di tipo amnestico (che coinvolge quindi la memoria), sono state recentemente descritte condizioni di deterioramento cognitivo lieve non associato a demenza di tipo vascolare (descritto da Erkinjuntti) e di deterioramento che coinvolge primariamente funzioni motorie (37,38). Anche in questo caso si tratta di condizioni cliniche che hanno un elevato tasso di conversione in demenza e richiedono perciò un attenta osservazione del paziente. La presentazione clinica della VaD differisce generalmente da quella dell AD, anche se non sempre i due quadri sono facilmente distinguibili sul piano esclusivamente clinico. Mentre l AD colpisce le diverse aree cognitive in modo relativamente stereotipato, nella VaD sono presenti multipli deficit focali e differenti quadri sintomatologici e clinici (39). Mentre l AD è principalmente espressione di una disfunzione corticale, la VaD ha anche caratteristiche che riflettono un disturbo sottocorticale: rallentamento psicomotorio, deficit delle funzioni esecutive (difficoltà nel cambiare o nel mantenere la postura, perseverazione), cambiamento del tono dell umore e della personalità (40). La VaD è tipicamente ad esordio acuto, anche se nelle forme prevalentemente sottocorticali l inizio della malattia può essere insidioso. L evoluzione caratteristica a gradini si osserva soprattutto nelle forme multi-infartuali, anche se non sono infrequenti i casi in cui l evoluzione è invece progressiva (41). Osservazioni recenti suggeriscono che la modalità di progressione del declino cognitivo nella VaD non sia uniforme, ma vi possono essere soggetti con un quadro clinico relativamente stabile per periodi molto lunghi (anche alcuni anni) nei quali l evoluzione avviene con il caratteristico pattern, accanto a soggetti nei quali la progressione del quadro clinico è simile a quella che si riscontra nell AD (11). Si ritiene che questo secondo gruppo sia rappresentato da forme in cui la malattia cerebrovascolare coesiste con l AD. La valutazione del paziente richiede un anamnesi attenta, volta a definire non solo le modalità di esordio e la progressione dei sintomi, ma anche la presenza di fattori di rischio cardiovascolare, la comorbilità somatica (e quella cardiovascolare in particolare). L esame obiettivo è di notevole importanza potendo svelare segni di tipo focale o alterazioni della marcia, che fanno sospettare un origine vascolare del deficit cognitivo. Nella pratica clinica viene comunemente utilizzata la Hachinski Ischemic Score Scale, una scala guida per l anamnesi e l esame obiettivo del paziente con demenza, utile in quanto permette di classificare correttamente l 89% dei casi con AD e il 71% di quelli con VaD (Tabella 4) (28). La presenza della malattia cerebrovascolare è 22

7 Tabella 4 La scala ischemica di Hachinski (HIS) Caratteristiche cliniche Punteggio Esordio acuto 2 Progressione a gradini 1 Decorso fluttuante 2 Confusione notturna 1 Relativa conservazione della personalità 1 Depressione 1 Manifestazioni somatiche 1 Labilità emotiva 1 Ipertensione 1 Pregresso infarto cerebrale 2 Sintomi focali 2 Segni focali 2 Segni di aterosclerosi 1 La scala HIS permette di distinguere con buona sensibilità e specificità la VaD dall AD. Vengono assegnati da 1 a 2 punti per ogni elemento presente all anamnesi o all esame obiettivo del paziente. Un totale >7 è indicativo di VaD, mentre un punteggio <4 di demenza degenerativa. evidenziata dalla presenza di segni neurologici focali consistenti con uno stroke, con o senza una storia positiva per stroke. Oltre all evidenza clinica di malattia cerebrovascolare, è necessario stabilire una relazione causale tra questi segni e la sindrome demenziale: il criterio più affidabile sembra essere l associazione temporale tra i due disturbi (insorgenza della demenza entro 3 mesi dallo stroke) (35). Per la diagnosi di VaD è necessario almeno un esame di neuroimaging cerebrale (tomografia computerizzata, TC, o risonanza magnetica, RM). L assenza di lesioni cerebrovascolari alla TC o alla RM è un evidenza che tende ad escludere l eziologia vascolare della demenza secondo i criteri NINDS-AIREN. Non ci sono immagini TC o RM patognomoniche per la VaD. Perché si possano considerare indicativi di malattia cerebrovascolare, i reperti radiologici devono soddisfare dei valori minimi di gravità delle lesioni e avere una topografia definita (la Tabella 5 presenta le caratteristiche dei reperti di neuroimaging cerebrale associati a VaD secondo i criteri NINDS-AIREN) Tabella 5 - Caratteristiche dei reperti di neuroimaging cerebrale associati a VaD I. Topografia Le lesioni radiologiche associate con demenza includono ognuna delle seguenti o combinazione delle stesse: 1. Infarti dei grossi vasi nei seguenti territori: arteria cerebrale anteriore bilateralmente arteria cerebrale posteriore, inclusi infarti talamici paramediani, lesioni del lobo temporale infero-mediale aree associative: parietotemporale, temporo-occipitale aree di confine (spartiacque): regioni frontali e parietali. 2. Patologie dei piccoli vasi: lacune dei gangli della base e della sostanza bianca frontale lesioni estese della sostanza bianca periventricolare lesioni talamiche bilaterali. II. Severità In aggiunta a quanto sopra, le lesioni radiologiche associate con demenza includono: 1. lesioni dei grossi vasi dell emisfero dominante 2. stroke dei grandi vasi emisferici bilaterali 3. leucoencefalopatia che interessa almeno 1/4 della sostanza bianca. Sebbene la relazione fra volume della lesione e demenza sia debole, può essere presente un effetto additivo. Le modificazioni della sostanza bianca osservate alla RM solo in T2, ma non in T1 possono non essere significative. L assenza di lesioni vascolari alla TC o alla RM esclude la diagnosi di VaD probabile. 23

8 RICERCA CLINICA E AGGIORNAMENTO DIAGNOSTICO (Figura 2) (42). Le lesioni della sostanza bianca periventricolare alla TC o alla RM, di per se stesse, non possono essere assunte come indici di malattia cerebrovascolare; per essere significative, devono essere estese e diffuse e caratterizzate alla RM da un iperintensità periventricolare irregolare sia in T1 che in T2, che si estende alla sostanza bianca profonda ma risparmia le aree che non sono soggette al rischio di un insufficiente perfusione (come le fibre a U sottocorticali, la capsula esternaclaustro-capsula estrema) (43). Il neuroimaging funzionale (PET e SPECT) è indicato nelle forme in cui la diagnosi differenziale è complessa, generalmente all esordio della malattia. Nei casi di VaD si dimostra la presenza di multiple aree di ipocaptazione, sottocorticali e corticali, indicative della presenza di aree ipoperfuse. Altri esami strumentali, quali l ECG e l Eco- Color-Doppler dei tronchi sovraortici sono utili nel definire l estensione del danno vascolare; in casi selezionati può essere indicata anche una valutazione ecocardiografica. La sopravvivenza dei pazienti affetti da VaD è risultata in alcuni studi inferiore a quella dei pazienti affetti da AD (il 50% di sopravvivenza dall inizio della malattia è stato ottenuto rispettivamente dopo 6,7 e 8,1 anni). BIBLIOGRAFIA 1. Roman GC. Vascular dementia revisited: diagnosis, pathogenesis, treatment, and prevention. Med Clin North Am 2002; 86(3): Binswanger O. Die Abgrenzung der allgemeinen progressiven Paralyse. Berl Klin Wochenschr 1894; 31: , , Hebert R, Brayne C. Epidemiology of vascular dementia. Neuroepidemiology 1995; 14: Di Carlo A, Baldereschi M, Amaducci L, et al. Incidence of dementia, Alzheimer's disease, and vascular dementia in Italy. The ILSA Study. J Am Geriatr Soc 2002; 50: Kurz AF. What is vascular dementia? Int J Clin Pract 2001; 120: Erkinjuntti T. Vascular dementia: challenge of clinical diagnosis. Int Psychogeriatr 1997; 9(S1): Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multi-infarct dementia. A cause of mental deterioration in the elderly. Lancet 1974; 2: Erkinjuntti T, Hachinski VC. Rethinking vascular dementia. Cerebrovasc Disease 1993; 3: Hachinski VC. Vascular dementia: a radical definition. Dementia 1994; 5: Martinez-Lage P, Hachinski V. Lacunes - the knowledge of - Vascular Dementia. In: Govoni S, Bolis CL, Trabucchi M (eds). Dementias. Biological bases and clinical approach. Springer-Verlag, 1999; pp Nyenhuis DL, Gorelick PB. Vascular dementia: a contemporary review of epidemiology, diagnosis, Figura 2 - Immagini assiali di RM con acquisizione del segnale in T2 Si repertano lesioni iperintense di significato ischemico a livello sovratentoriale localizzate nei nuclei della base, in prossimità dei corni frontali e occipitali dei ventricoli laterali, nella sostanza bianca periventricolare, nelle corone radiate e nei centri semiovali bilateralmente. Concomita una gliosi periventricolare. 24

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