Corso di Medicina dello Sport

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1 Corso di Medicina dello Sport Prof. Attilio Parisi Anno Accademico

2 SPORT E MEDICINA IN RAPPORTO A ETA, SESSO E POPOLAZIONI SPECIALI

3 Aspetti medici Dell attività sportiva nella terza età

4 L invecchiamento della popolazione sta diventando una delle caratteristiche dei paesi avanzati, frutto della maggiore longevità e della diminuzione delle nascite - negli USA dal 1960 al 1990 il numero di over 65 è aumentato del 65%; - verso la metà degli anni 2000 gli over 85 saranno il 12% della popolazione occidentale (effetto baby boom degli anni 60) Campion E.W. N.engl J med 1994

5 Definizioni In Medicina si definiscono anziani i soggetti di età uguale o superiore a 65 anni e si possono suddividere, in base all età, in tre gruppi: anziani giovani : anni anziani medi : anni anziani vecchi : > 85 anni (Shepard R.J. Clin J Sport Med 1991) Tale classificazione ignora completamente la differenza sostanziale tra età biologica ed età anagrafica

6 Concetti funzionali anziani giovani: vivono in modo indipendente, senza alcuna limitazione anziani medi: richiedono assistenza per parte delle attività quotidiane anziani vecchi: non piu autosufficienti, richiedono assistenza per tutte le attività quotidiane o necessitano di ricovero in residenze assistite In Medicina dello sport la definizione di anziano sano indica l assenza di patologie tali da impedire la partecipazione ad un programma di allenamento o da essere aggravate dall attività fisica. (Shepard, Clin J Sport Med, 1991)

7 Variazioni fisiologiche secondarie all invecchiamento FORZA (COMPOSIZIONE CORPOREA) CAPACITA AEROBICA (FUNZIONE CARDIO- RESPIRATORIA) FLESSIBILITA (DEGENERAZIONE MUSCOLO- TENDINEO-LEGAMENTOSA) FUNZIONI CEREBRALI (CALO DI NEURORMONI E MEDIATORI) TESSUTO OSSEO (OSTEOPOROSI) (Thompson, Phys. Ther 1994)

8 Variazioni della composizione corporea AUMENTO DEL GRASSO CORPOREO PARTICOLAMENTE INTRA ADDOMINALE RIDUZIONE DELLA MASSA MUSCOLARE E DELLE UNITA MOTORIE RALLENTAMENTO DEL METABOLISMO DEL CALCIO DIMINUZIONE DEL MASSIMO SFORZO ISOMETRICO DEL PICCO DI FORZA ISOCINETICA DELLA MASSIMA VELOCITA DI ESTENSIONE (Silver, Geriatr Soc, 1993)

9 Variazioni della composizione del tessuto osseo Lo sviluppo dell osteoporosi dipende da due fattori principali: picco di massa ossea (dipende da fattori genetici, dalla dieta e dalla attività fisica svolta) velocità di perdita ossea (a 16 anni dalla menopausa vi è una perdita del 25% della massa ossea) OSTEOPOROSI ELEVATA INCIDENZA DI FRATTURE DETERIORAMENTO DELLA QUALITA DELLA VITA (Chilibeck, Sports Med, 1993)

10 Variazioni della capacità aerobica RIDUZIONE DELLA GETTATA CARDIACA DA SFORZO RIDUZIONE DELL ELASTICITA DEL SISTEMA RESPIRATORIO RIDUZIONE DELLA CAPACITA VITALE (De Vries, 1986) RIDUZIONE DELLA CAPACITA ENZIMATICA OSSIDATIVA RIDUZIONE DEL VO 2 max (0,65ml/kg/min/ anno negli allenati e 1,32 ml/kg/min nei sedentari) (Scott Green J Sports Med 1993)

11 Variazioni della flessibilità La capacità dei muscoli, tendini e dei legamenti periarticolari di sostenere le articolazioni e di consentirne il movimento si riduce a causa del deterioramento della qualità del collagene RIDUZIONE DEL RAGGIO DI MOVIMENTO ARTICOLARE AUMENTA IL RISCHIO DI DANNI ARTICOLARI IN CORSO DI MOVIMENTI IMPROVVISI O FORZATI (Shepard, Science and Sport, 1994)

12 Variazioni delle funzioni cerebrali DECLINO DELLE CAPACITA COGNITIVE RALLENTAMENTO DEI PROCESSI MENTALI SCADIMENTO DELL ATTENZIONE SELETTIVA E DELLA MEMORIA RECENTE DA CALO DELLA CONCENTRAZIONE DI NORADRENALINA, ENDORFINE E SEROTONINA (Elvard, J Am Board fam pract, 1992)

13 W.Spirduso, 1995

14 Attività fisica e qualità della vita Contrasta la fisiologica riduzione dei parametri funzionali VO2 di picco superiore (10 ml/kg circa) nei soggetti anziani allenati rispetto agli anziani sedentari Incremento della forza muscolare, miglioramento dell equilibrio posturale con andatura più veloce Clinical Sports Medicine, Medical management and rehabilitation 2007

15 Attività fisica e qualità della vita Aumento difese immunitarie Riduzione del 25 % di infezioni acute Riduzione del 30% di patologie croniche Clinical Sports Medicine, Medical management and rehabilitation 2007

16 Attività fisica e qualità della vita Incremento dei rapporti sociali Miglioramento del tono dell umore Miglioramento della qualità del sonno, dell appetito e della funzione intestinale

17 Attività fisica nella terza età Nella scelta delle attività da consigliare ad un soggetto anziano vanno sempre attentamente considerate le condizioni di salute generale, i carichi di lavoro ed i possibili rischi, per lo più legati a patologie cardiovascolari o ai traumi.

18 Possibili quadri patologici Nel soggetto anziano è possibile riscontrare: Ipertensione arteriosa Cardiopatia ischemica Insufficienza cardiaca Esiti di ictus cerebri Arteriopatia obliterante periferica Diabete mellito

19 Attività fisica ed ipertensione arteriosa L ipertesione di grado lieve ( /90-99 mmhg) se stabilizzata e ben controllata farmacologicamente NON costituisce controindicazione alla pratica di attività sportiva Viene consigliata un attività aerobica a basso impegno cardiovascolare (intensità attorno al 50% del VO 2 max) preferibilmente a carico costante

20 Attività fisica ed ipertensione arteriosa Considerazioni importanti Esercizio fisico e farmaci antipertensivi Diuretici: riduzione volume ematico e concentrazione di ioni (es. potassio) Beta-bloccanti: riduzione della frequenza cardiaca e della contrattilità miocardica Alfa litici: possibile ipotensione post-esercizio Calcio antagonisti: edemi pre-tibiali

21 Attività fisica e cardiopatia ischemica Prevenzione primaria: pazienti con diagnosi accertata con sintomatologia causata da una soglia ischemica fissa (angina stabile) Prevenzione secondaria: pazienti reduci da eventi coronarici acuti (infarto miocardico, intervento di rivascolarizzazione con bypass aortocoronarico o angioplastica (PTCA) Attenzione ai coronaropatici non noti!

22 Attività fisica e cardiopatia ischemica Per essere avviato ad un programma di attività fisica, il paziente coronaropatico deve presentare uno dei seguenti quadri clinici: 1. CI con angina stabile a soglia ischemica medio-elevata; 2. CI post-infartuale asintomatica, senza segni di ischemia residua, deficit di contrattilità miocardica, aritmie ventricolari complesse; 3. CI sottoposta a rivascolarizzazione mediante PTCA senza sintomi o segni di ischemia residua; 4. CI sottoposta a rivascolarizzazione chirurgica mediante bypass aortocoronarico senza segni di ischemia residua

23 Attività fisica e cardiopatia ischemica Prima di essere avviato ad un programma di attività fisica, il soggetto cardiopatico deve: essere sottoposto a valutazione medica essere in trattamento farmacologico efficace e stabilizzato L attività fisica principale dovrà essere prevalentemente di tipo aerobico

24 Attività fisica e insufficienza cardiaca L attività fisica svolge un azione terapeutica solo se il paziente presenta un quadro clinico stabile (assenza di insufficienza cardiaca acuta) Attenzione a: Dispnea ingravescente Edemi declivi Versamento pleurico

25 Ischemia cerebrale TIA Ischemia cerebrale transitoria con regressione della sintomatologia in meno di 24 ore ICTUS CEREBRI Ischemia cerebrale con una durata superiore alle 24 ore Risoluzione senza danni permanenti Danno irreversibile delle cellule nervose con disabilità permanenti

26 Attività fisica e ischemia cerebrale L ictus è tra le più comuni cause di disabilità insorgente nell età adulta. Il 70-85% degli ictus sono accompagnati da un emiplegia e sei mesi dopo un ictus solo il 60% dei pazienti con emiparesi, a seguito della quale è stato necessario un intervento riabilitativo, hanno raggiunto una indipendenza funzionale nelle semplici attività della vita quotidiana.

27 Attività fisica e ischemia cerebrale Altri esiti di ictus cerebri Afasia sensitiva Afasia motoria Depressione Disturbi d ansia Malnutrizione Patologie articolari e/o dolorose e cadute

28 Attività fisica e ischemia cerebrale L intervento riabilitativo deve essere preceduto da una valutazione medica funzionale Il programma di attività fisica deve essere finalizzato alle condizioni cliniche del paziente (rieducazione motoria, rieducazione neurocognitiva, supporto psicologico, ecc)

29 Arteriopatia obliterante arti L aterosclerosi è la causa più frequente dell arteriopatia inferiori obliterante periferica (AOP) degli arti inferiori: Il restringimento o l ostruzione di arterie provocati da un processo aterosclerotico in atto riduce il flusso di sangue nelle gambe durante l attività fisica o anche a riposo.

30 Arteriopatia obliterante arti inferiori L AOP può presentarsi in modi diversi, dall insufficienza arteriosa asintomatica al dolore in seguito a deambulazione (claudicatio intermittens) e a riposo, la cui intensità è direttamente proporzionale al grado di interessamento vasale e allo sviluppo di circoli collaterali.

31 Arteriopatia obliterante arti inferiori Nelle forme più gravi di AOP, i pazienti sono colpiti da ischemia critica degli arti inferiori, con deterioramento della loro funzionalità, tanto che talora ne può essere richiesta la rivascolarizzazione chirurgica o addirittura, l amputazione.

32 Arteriopatia obliterante arti inferiori ed attività fisica Nei pazienti con claudicatio, l attività fisica regolare (per 3-15 mesi), attuata sotto la direzione di personale specializzato, aumenta l autonomia di marcia senza dolore di metri e il tempo massimale di deambulazione di 6,5 minuti circa

33 Arteriopatia obliterante arti inferiori ed attività fisica Alcuni suggerimenti: camminare lentamente per massimizzare la distanza percorsa prima che insorga dolore; evitare traumi ai piedi che possano favorire ulcerazioni e infezioni cutanee (in particolare, in caso di pazienti con neuropatia diabetica); segnalare prontamente al proprio medico qualsiasi trauma ai piedi, dolore a riposo, o modificazioni marcate del colore o della temperatura della cute

34 Controindicazioni Le condizioni che escludono la terapia basata sull attività fisica sono: angina pectoris instabile; broncopneumopatia cronica ostruttiva debilitante; insufficienza cardiaca congestizia sintomatica; gravi manifestazioni di ischemia degli arti, quali gangrena o ulcerazione, che richiedono la rivascolarizzazione Più che l intensità dell attività fisica, va sottolineata l importanza della regolarità dell esercizio, possibile ed utile anche in presenza di qualsiasi altra condizione di comorbidità (coronaropatia, diabete, ecc.)

35 Attività fisica e diabete mellito L attività fisica aumenta la capacità funzionale e migliora il controllo metabolico del paziente diabetico L attività fisica nei soggetti anziani affetti da diabete mellito di tipo 2 riduce il rischio di morte Nylen ES, Kokkinos P, Myers J, Faselis C. Prognostic effect of exercise capacity on mortality in older adults with diabetes mellitus J Am Geriatr Soc Oct;58(10):

36 Attività fisica e diabete mellito Per evitare che lo svolgimento di determinati esercizi possa influenzare negativamente l evoluzione di complicanze micro e macrovascolari preesistenti, è necessaria la valutazione clinica del compenso glicometabolico e di eventuale presenza di complicanze a carico degli organi bersaglio prima dell inizio di un protocollo di attività fisica

37 Complicanze acute Coma chetoacidosico Scompenso metabolico acuto Disidratazione Ipotensione Tachicardia Nausea e vomito Alterazione dello stato di coscienza fino al coma Può essere la prima manifestazione del diabete tipo 1 Caratterizzato da : Iperglicemia (glicemia >250 mg/dl) Acidosi metabolica (ph <7.3) Aumento corpi chetonici nel sangue e nelle urine Invio immediato al Pronto soccorso

38 Complicanze acute Coma ipoglicemico caratterizzato da livelli di glicemia molto ridotti sudorazione algida tremori alterazione dello stato di coscienza fino al coma Bassi livelli glicemici nel sistema nervoso centrale comportano una sofferenza cerebrale con rischio di danni permanenti Invio in Pronto soccorso!

39 Complicanze croniche Macrovascolari Malattie cerebrovascolari (TIA, ictus) Ipertensione arteriosa Cardiopatia ischemica (angina, infarto) Arteriopatia periferica (claudicatio intermittens)

40 Complicanze croniche Microvascolari Retinopatia diabetica (alterazione a.retinica) Nefropatia (alterazione glomerulare fino all insufficienza renale) Neuropatia periferica (alterazione sensibilità nervi periferici piede diabetico) Neuropatia autonomica Manifestazioni cardiovascolari: denervazione cardiaca, ipotensione posturale Manifestazioni gastrointestinali : gastroparesi, diarrea Manifestazioni dell apparato urogenitale: atonia vescicale, disfunzione erettile Retinopatia diabetica Piede diabetico

41 Raccomandazioni Nei diabetici con retinopatia proliferativa sono esercizi ad elevata intensità ( rischio di emorragie) controindicati Nei diabetici con neuropatia periferica sono controindicati esercizi che inducono microtraumatismi ai piedi (piede diabetico)

42 Raccomandazioni 1. No esercizio se la glicemia a digiuno è > 250 mg/dl ed è presente chetonuria; se i invece i livelli glicemici sono < 100 mg/dl, ingerire una quantità extra di carboidrati Per soggetti diabetici tipo 1 1. Assumere gr di carboidrati ogni 30 minuti durante attività fisica intensa e prolungata 2. Assumere carboidrati a fine lavoro 3. Ridurre dosaggio insulina in base all emivita (a breve o medio termine) 4. Non usare per almeno 1 ora i gruppi muscolari sede di somministrazione di insulina a breve termine 5. Evitare l attività fisica in tarda serata Linee guida Diabete ed esercizio fisico D.E.S.A.-A.N.I.A.D. Diabetes Care 2002

43 In Runner s world 7/97 age: 96 years Marathon: 6:38:32 age: 93 years Marathon: 6:07:13