MODULO DI DOMANDA. (dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR n. 445/2000) Nome. Cognome. Nato/a il a prov. Codice Fiscale. Residente a Provincia di

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1 Allegato B AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI INTEGRATIVI PER IL PAGAMENTO DEI CANONI DI LOCAZIONE Annualità 2015 (Periodo di riferimento gennaio 2014 dicembre 2014) MODULO DI DOMANDA (dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR n. 445/2000) AL COMUNE DI SERMONETA UFFICIO SERVIZI SOCIALI Il / La sottoscritto/a, Nome Cognome Nato/a il a prov. Codice Fiscale Residente a Provincia di in via n. Recapito telefonico ; dopo aver preso visione dell Avviso Pubblico per l'assegnazione di contributi ad integrazione dei canoni di locazione annualità 2015 (ai sensi dell'art. 11 della legge 431 del 09/12/1998 e della D.G.R. del Lazio n. 366/2015) pubblicato all Albo Pretorio del a decorrere dal CHIEDE Che gli venga assegnato il contributo ad integrazione dei canoni di locazione, ai sensi dell'art. 11 della legge 431 del 09/12/1998 per l'anno ed a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in 1

2 caso di dichiarazioni mendaci, cosi come stabilito ai sensi del DPR 445/2000, nonché consapevole dei controlli che possono essere eseguiti per accertare la veridicità delle informazioni fornite, ai sensi dell art. 4, comma 2, del D.Lgs. n 109 del 31/03/1998 e successive modificazioni e integrazioni. DICHIARA di essere in possesso dei seguenti requisiti cittadinanza italiana o di uno Stato aderente all Unione Europea; cittadinanza di uno Stato non aderente all Unione Europea se munito di permesso di soggiorno o carta di soggiorno ai sensi della Legge 6 marzo 1998, n. 40 e del Decreto legislativo 25 luglio 1998 n. 286 e successive modifiche ed integrazioni e, secondo quanto disposto dall art. 11, comma 13 della Legge n. 133/2008, in possesso del certificato storico di residenza da almeno dieci anni nel territorio nazionale ovvero da almeno cinque anni nella Regione Lazio alla data di presentazione della domanda per l accesso al contributo; residenza anagrafica nel comune di Sermoneta e nell immobile per il quale è richiesto il contributo per il sostegno alla locazione; titolarità del regolare contratto di locazione ad uso abitativo, debitamente registrato, per l anno o porzione di anno a cui si riferisce l annualità del Fondo. Sono esclusi i conduttori di alloggi appartenenti alle categorie catastali A/1, A/7, A/8, A/9 e A/10; mancanza di titolarità di diritti di proprietà, usufrutto, uso ed abitazione su alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare (rif. alloggio adeguato: art. 20 del Regolamento regionale n. 2/2000) nell ambito territoriale del comune di residenza; il presente requisito deve essere posseduto da tutti i componenti il nucleo familiare; non avere ottenuto per l annualità del Fondo indicata nel bando (2015), l attribuzione di altro contributo per il sostegno alla locazione da parte di enti locali, associazioni, fondazioni o altri organismi; non essere assegnatari di alloggi di edilizia residenziale pubblica destinati all assistenza abitativa e di edilizia agevolata/convenzionata; essere in regola con il pagamento del canone di locazione. DICHIARA, inoltre di essere conduttore di un alloggio di Proprietà Privata con contratto di locazione per abitazione principale, non avente natura transitoria e non appartenente alle categorie catastali A/1, A/7, A/8, A/9 e A/10, regolarmente registrato o depositato per la registrazione (registrazione n del / / ), il cui canone annuale è pari a ; 2

3 Tipologia di Canone - equo canone - patti in deroga - libero - concordato - altro che l ISEE del proprio nucleo familiare in corso di validità alla data di pubblicazione del presente avviso pubblico è pari a / ; che il proprio nucleo familiare (compreso il richiedente), alla data di pubblicazione del presente bando è cosi composto: N COGNOME e NOME DATA NASCITA di LUOGO NASCITA di RAPPORTO CON IL RICHIEDENTE 3

4 A. Informativa ai sensi dell art. 13 della Legge 196/2003: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. B. Accertamenti del Comune sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive prodotte la responsabilità della veridicità delle dichiarazioni riportate è esclusivamente del richiedente che le ha sottoscritte e che, in caso di falsa dichiarazione, può essere perseguito penalmente (art. 26 della Legge n 15 del 04/01/1968). Il Comune è tenuto a procedere ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive, richiedendo all interessato di produrre la documentazione atta a comprovare l'autenticità di quanto dichiarato, anche al fine della correzione di errori materiali o di modesta entità. Nel caso in cui gli stati, i fatti e le qualità personali dichiarate siano certificabili o attestabili da parte di un altro soggetto pubblico, l amministrazione potrà richiedere direttamente la necessaria documentazione al soggetto competente. C. Fermo restando quanto previsto dall art. 26 della Legge del 04 Gennaio 1968 n 15, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera. Alla presente domanda si allega, pena l esclusione, i seguenti documenti: A. attestazione ISEE ai fini della verifica della situazione economica e patrimoniale del nucleo familiare; B. copia del contratto di locazione regolarmente registrato. Qualora nel corso dell anno cui si riferisce la domanda (2014), per il medesimo alloggio, sia stato rinnovato il contratto di locazione scaduto, il soggetto richiedente allega alla domanda copia di ambedue i contratti di locazione regolarmente registrati e delle ricevute di pagamento dei canoni riferiti ad entrambi i contratti di locazione. C. fotocopia del documento di identità e per i cittadini di Stati non aderenti alla Comunità Europea, copia della carta o del permesso di soggiorno, ovvero, richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno; D. in caso di reddito zero, certificazione dei servizi sociali attestante l assistenza economica da parte delle medesime strutture del comune o autocertificazione prodotta dal richiedente circa la fonte di sostentamento (redatta su Fac-simile in distribuzione unitamente alla domanda presso gli uffici comunale e scaricabile sul sito E. le ricevute attestanti l avvenuto pagamento del canone di locazione per l anno 2014 (Gennaio 2014 Dicembre 2014); La presente richiesta dovrà essere inoltrata entro il termine perentorio del 23/10/2015 al Comune di Sermoneta Ufficio Servizi Sociali, attravertso le seguenti modalità: - Consegna a mano in busta chiusa all ufficio protocollo del comune di Sermoneta presso la Casa Comunale in via della valle n. 17, entro e non oltre il termine perentorio delle ore 14 del 23 ottobre Sul plico deve essere indicato, pena l esclusione, le generalità del richiedente e riportata la seguente dicitura: Avviso pubblico per la concessione di contributi integrativi per il pagamento dei canoni di locazione annualità 2015 ;( 4

5 - A mezzo posta raccomandata con Avviso di Ricevimento (non fa fede la data di spedizione, ma la data di arrivo al ) all indirizzo Comune di Sermoneta, via della Valle n. 17, Sermoneta (LT). Sul plico deve essere indicato, pena l esclusione, le generalità del richiedente e riportata la seguente dicitura: Avviso pubblico per la concessione di contributi integrativi per il pagamento dei canoni di locazione annualità L Amministrazione non assume alcuna responsabilità per il mancato o tardivo ricevimento della domanda di partecipazione derivante da disguidi postali, da fatti imputabili a terzi, a caso fortuito o a forza maggiore. - Posta elettronica Certificata da inviare all indirizzo: amministrazionecomunale@pec.comune.sermoneta.latina.it (farà fede la data di invio presente nei dettagli del messaggio). INFORMAZIONI TECNICHE PER L INVIO MEDIANTE Posta Elettronica Certificata (PEC) La presente richiesta può essere inoltrata anche tramite il servizio di Posta Elettronica Certificata al seguente indirizzo: amministrazionecomunale@pec.comune.sermoneta.latina.it seguendo alcune regole fondamentali: 1) la domanda deve essere inviata esclusivamente per mezzo di un indirizzo di Posta Elettronica Certificata, non un indirizzo ordinario; 2) l account PEC deve risultare registrato a nome del richiedente o di un componente del proprio nucleo familiare anagrafico; 3) Per evitare contraffazioni, il presente modello deve essere stampato, compilato manualmente, firmato, scansionato ed allegato al messaggio PEC in formato PDF; 4) gli allegati, dalla lettera A alla lettera E devono essere inseriti distintamente (non un unico allegato) in formato PDF; 5) ai fini della regolarità dell invio, farà fede la data presente nell intestazione del messaggio. Ogni eventuale comunicazione relativa alla presente istanza deve pervenire al seguente indirizzo: 5

6 Via n P.E.C. Località Cap Data Firma DA UTILIZZARE SOLO PER I SOGGETTI CHE DICHIARANO ISE 0 (zero) o DI IMPORTO INFERIORE O INCONGRUO RISPETTO AL CANONE ANNUO DI LOCAZIONE AUTOCERTIFICAZIONE Il/La sottoscritto/a nato/a a Il residente a Sermoneta in Via n C.F. DICHIARA (ai sensi e per gli effetti dell art. DPR 445/2000) che il proprio nucleo familiare ha tratto sostentamento nell anno 2014 dalle seguenti fonti: 6

7 DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE IN CASO DI DICHIARAZIONE MENDACI, FALSITA IN ATTO O USO DI ATTI FALSI. OLTRE ALLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DPR 445/00 E SUCCESSIVE MODIFICHE, L AMMINISTRAZIONE COMUNALE PROVVEDERA ALLA REVOCA DEI BENEFICI EVENTUALMENTE CONCESSI, SULLA BASE DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE, COME PREVISTO DALL ART. 75 DPR 445/00. Sermoneta Il Dichiarante (Allega copia del documento d identità in corso di validità) 7