Fare la Differenza. Il valore della simulazione nella formazione sanitaria

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1 Fare la Differenza Il valore della simulazione nella formazione sanitaria

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3 Sommario Gli errori medici balzano continuamente agli onori della cronaca. Le vertenze giudiziarie contro personale medico e istituzioni sanitarie si mantengono a livelli allarmanti e la sicurezza del paziente è una priorità chiave per i governi di tutto il mondo. Il presente documento analizza il numero crescente di prove a supporto dell'utilizzo della simulazione nella formazione medica, sollevando la questione se le prove a sostegno della simulazione medica suggeriscano che essa dovrebbe costituire un elemento obbligatorio del piano di studi di formazione sanitaria (ove appropriato), in un continuo sforzo di riduzione degli errori medici. La simulazione sta diventando sempre più importante nella formazione sanitaria, sono disponibili molti dati che affermano che la simulazione offra un contributo significativo ai metodi tradizionali di formazione medica. La simulazione è ampiamente considerata efficiente dal punto di vista della formazione e allo stesso tempo complementare alle iniziative in favore della sicurezza dei pazienti rilevante nel processo di formazione clinica. L'adozione formale della simulazione nei piani di studio per la formazione sanitaria sta cominciando a farsi strada. Tuttavia, poiché si possa comprendere a fondo il valore della simulazione, l'opinione prevalente è che i leader e i legislatori responsabili delle riforme nel settore sanitario dovrebbero, sulla base delle indicazioni fornite dai dati disponibili, considerare i vantaggi della simulazione con una visione all'integrazione (dove appropriato) all'interno dei piani formativi nel settore della sanità. Introduzione I formatori e i fornitori di servizi sanitari, gli amministratori ospedalieri e i politici devono affrontare continuamente sfide significative per ridurre gli errori clinici, migliorare la qualità dell'assistenza ai pazienti e migliorare gli effetti sui pazienti. In termini generali l'assistenza sanitaria moderna è un processo ad alta complessità con numerose variabili, dinamiche e pressioni identificate che pongono molteplici sfide alla fornitura di un'assistenza sanitaria continua e con un alto livello qualitativo. Non ultimo da questo punto di vista è il numero sproporzionatamente alto di decisioni che i professionisti della sanità sono chiamati a prendere nel corso del proprio lavoro rispetto a molte altre professioni. Tali decisioni includono la diagnosi iniziale, le opzioni di trattamento, cura, assistenza post-ospedaliera proseguimento della cura e riabilitazione, decisioni cliniche alcune delle quali sono forse banali, ma comunque importanti per il paziente, mentre altre riguardano questioni di vita o di morte. E' stato stimato che ogni anno vengano prese 50 milioni di decisioni cliniche per ciascun milione di persone all'interno del Servizio Sanitario Nazionale nel Regno Unito. 1 Su tale scala non è quindi sorprendente che a volte qualcosa possa andare e vada storto, causando quindi errori nel processo di cura che possono portare a lesioni e situazioni di sofferenza a lungo termine non solo per il paziente ma anche per l'equipe medica o l'individuo o individui coinvolti. L'introduzione della simulazione nel processo di formazione degli operatori sanitari può migliorarne la preparazione? Nel tentativo di rispondere a questa domanda, è importante considerare il panorama attuale della formazione e pratica sanitaria in relazione agli errori clinici. Ci si riferirà in particolare all'area dell'assistenza della fase acuta e alle pratiche sistematiche, organizzative e culturali prevalenti e ai comportamenti, esaminando allo stesso tempo i valori della simulazione e la sua applicazione sia nella formazione universitaria che postuniversitaria con l'obiettivo di migliorare i risultati sui pazienti, l'efficacia della formazione e l'efficienza dei costi. Prima di tutto è necessario accettare che gli errori medici dovuti a fattori umani sono un evento reale e un fenomeno sempre più riconosciuto nell'assistenza sanitaria mondiale. La crescente attenzione internazionale sulla sicurezza del paziente, accelerata dal dirompente rapporto 'Errare è Umano', 2 che ha riportato che si verificano morti all'anno nel sistema sanitario nazionale negli Stati uniti in conseguenza di errori medici evitabili, ha dato vita ad un flusso di rapporti internazionali, case study e articoli relativi a situazioni simili in molti sistemi sanitari indipendentemente dalle diversità delle economie nazionali, politiche sanitarie e fondi per la sanità. Un tema comune a molti di questi documenti è il seguente: In media il 70% degli errori medici sono il risultato diretto di Fattori Umani. 3,4,5 Per quanto questa statistica possa essere convincente in se stessa e rappresentare quindi una ragione sufficiente a fare della sicurezza del paziente una priorità dei servizi sanitari, altre argomentazioni di supporto sono rappresentate dall'elevato numero di procedimenti giudiziari e richieste di indennizzo in molte nazioni.

4 Fare la differenza - Il valore della simulazione nella formazione sanitaria Errori Medici Una Prospettiva Europea E' necessario migliorare e standardizzare i dati statistici relativi alle questioni di sicurezza dei pazienti all'interno dei sistemi sanitari europei al fine di comprenderne appieno l'entità e la natura. Tuttavia, la creazione della EUNetPaS (European Union Network for Patient Safety - Rete Europea per la Sicurezza del Paziente) riflette un crescente riconoscimento in tutta Europa, che problemi simili a quelli evidenziati nel sistema sanitario statunitense esistono anche in Europa e come tali possono e devono essere affrontati. Una panoramica del problema della sicurezza dei pazienti in Europa, viene fornita dal secondo incontro dalla EUNetPaS tenutosi a Parigi il 23 settembre nel corso del quale si è citato il seguente rapporto: Il rapporto della Hospitals for Europe s Working Party sulla qualità dell'assistenza negli ospedali (HOPE: European Hospital and Healthcare Federation) ha stimato che un paziente su dieci negli ospedali europei subisce danni prevenibili Lo studio di prospettiva condotto da ENEIS in Francia ha stimato che l'incidenza di eventi avversi era di 6,6 su 1000 giorni di ospedalizzazione, il 35% dei quali potevano essere prevenuti Lo studio condotto da ENEAS in Spagna ha confermato che il 9,3% dei pazienti ospedalizzati subisce eventi dannosi Basata sui vantaggi derivanti dalla condivisione delle esperienze, idee e risorse, EUNetPaS è una rete composta da 27 stati membri dell'unione Europea con l'obiettivo di incoraggiare e favorire la collaborazione e il miglioramento nel campo della sicurezza dei pazienti e particolarmente rilevante in questo caso, pone particolare attenzione alla 'Strutturazione dell'istruzione e Formazione sulla Sicurezza del Paziente' tramite: i. Il vicendevole scambio di esperienze e conoscenze sul processo di apprendimento per i professionisti del settore sanitario ii. Rivolgersi ai decisori nel campo dell'istruzione Superiore al fine di promuovere l'integrazione della formazione sulla sicurezza del paziente nei piani di studio di medicina e scienze infermieristiche universitari e post-universitari. Considerazioni più approfondite Breve panoramica degli errori medici in un sistema sanitario europeo: Il Regno Unito Prendendo il Regno Unito come esempio della situazione europea, i dati più recenti forniti dalla NPSA (National Patient Safety Agency nel Regno Unito) relativi alle organizzazioni sanitarie in Inghilterra rivelano che il numero di incidenti relativi alla sicurezza dei pazienti verificatisi in un periodo di 12 mesi fra luglio 2007 e giugno 2008 è pari a , portando il numero totale di incidenti denunciati dalla creazione del RLS (Reporting and Learning System - Sistema di denuncia e apprendimento) da parte del Dipartimento della Sanità del Regno Unito nel 2003 a Sul totale annuale 2007/08, il 73% si sono verificati in ospedali pubblici/privati per il trattamento di malattie acute. Alcuni esempi: Tipo di incidente Numero di Incidenti Trattamento, procedura Medicinali Valutazione clinica (incluso diagnosi, scansioni, esami, valutazione) Consenso, comunicazione, riservatezza Implementazione del trattamento e controllo/revisione in atto Tipologie di incidenti in ospedali per malattie acute / generali in Inghilterra da luglio 2007 a giugno Rif: National Patient Safety Agency Reporting and Learning System, Riassunto dei dati trimestrali, novembre 2008, numero10, sezione 2, Fig.5 Per questo periodo, sebbene nella maggioranza degli incidenti denunciati i pazienti non abbiano subito alcun danno, si dovrebbe notare che di questi pazienti sono deceduti, hanno subito danni gravi e hanno subito danni da moderati a lievi. 7 Una panoramica dei costi finanziari relativi agli errori medici, registrati fra i dati denominati 'Negligenza Clinica' raccolti dalla Litigation Authority (NHSLA) del Sistema Sanitario della Gran Bretagna mostrano che nel 2007/08, il NHSLA ha ricevuto richieste di risarcimento. Questo ha portato il numero di richieste di risarcimento per "viventi" (al 31 marzo 2008) a , con una media di 1,5 anni per redimere una richiesta di indennizzo. 8 Esempi divisi per specialità sono illustrati a fianco.

5 Fare la differenza - Il valore della simulazione nella formazione sanitaria Valore Totale di CNST (Clinical Negligence Scheme for Trusts) denunciati divisi per specialità al 31/03/08 Valore delle richieste di risarcimento ,332, Specialità Chirurgia Ostetricia e Ginecologia Medicina Incidenti & Emergenza Anestesia Radiologia Patologia Servizi di supporto paramedico Ambulanza Salute Pubblica 1,283,20 966, , 111 Assistenza Infermieristica 137,610 77,546 75,938 23,074 14,257 9,891 (dall'inizio dell'applicazione dello schema ad aprile 1995, escluse le richieste di indennizzo 'sotto franchigia' gestite dalle fondazioni private) (Dati provenienti dal sito web NHSLA - Foglio informativo 3 del 15 gennaio 2009) Al 31 marzo 2008, la NHSLA stima di avere potenziali passività per un importo pari a 12,06 miliardi di sterline di cui 11,9 miliardi di sterline relativi a richieste di indennizzo per negligenza clinica. 9 Sanità: Un Settore Rischioso con Grandi Aspettative Gli Ospedali e i Servizi di Emergenza stanno diventando luoghi di lavoro sempre più complessi e soggetti a forti pressioni, con importanti implicazioni per la cura in sicurezza e la gestione clinica del paziente e in particolar modo del paziente con patologie acute. Alcune delle motivazioni generalmente accettate, che sono state illustrate nel rapporto CIVITAS sulla performance del Servizio Sanitario Nazionale, includono una costante crescita anno su anno degli interventi di emergenza contro un calo dei posti letto occupati in ospedale (soprattutto in reparti per patologie acute e di medicina generale). Il conseguente aumentato volume di pazienti malati e le pressioni operative per la dimissione anticipata dei pazienti contro una tendenza emergente verso un aumentato numero di ri-ammissioni nei reparti di emergenza, 10 oltre a suggerire un declino nella qualità dell'assistenza lungo il percorso di assistenza al paziente, rappresenta un'ulteriore conferma dell'ambiente nel quale pretendiamo che i nostri professionisti della sanità operino rispettando costantemente standard da 'libro di testo' e esenti da errori. La situazione sarà probabilmente ancora più complessa in sistemi dove l'assistenza per i casi acuti e di emergenza in orari extra ospedalieri viene fornita da medici con minore esperienza o tirocinanti non adeguatamente supervisionati. Ovviamente, la natura dell'ambiente sanitario e le sue condizioni sono solo un fattore in gioco nella comprensione e sviluppo degli sforzi messi in campo al fine di ridurre gli errori medici. Vi sono molti altri fattori concorrenti coinvolti nel percorso di assistenza al paziente. In relazione al ruolo della formazione medica, una valutazione della letteratura nella formazione universitaria sull'assistenza ai pazienti con patologie acute(2007), 11 che ha valutato le conclusioni di 374 articoli ammissibili relativi a questioni di istruzione e formazione, (inclusi Medline, EMBASE e CINAHL), con particolare riferimento agli aspetti clinici dell'assistenza per patologie acute e rianimazione ha evidenziato quanto segue: Gli studenti universitari e i giovani medici hanno una scarsa conoscenza, fiducia in sé stessi e competenza su tutti gli aspetti dell'assistenza nelle patologie acute, incluso il compito basilare del riconoscimento e gestione del paziente con patologia acuta. 11 Lo studio ha portato alla luce una notevole variabilità sia fra i paesi che all'interno degli stessi in relazione sia alla quantità e qualità della didattica sul tema dell'assistenza critica concludendo che 'La formazione dei professionisti sanitari nel trattamento di pazienti con patologie acute è di basso livello, aumentando quindi il rischio per il paziente. I miglioramenti nel settore della formazione dovrebbero cominciare a livello universitario per massimizzarne gli effetti, dovrebbero essere integrati con l'istruzione post-universitaria, e dovrebbero rafforzare gli attuali sforzi per migliorare la sicurezza dei pazienti nel trattamento di casi acuti.' 3

6 Salto nel buio Tali affermazioni ed inferenze, sia che provengano da dati statistici o da aneddoti, non dovrebbero in alcun modo fornire un'errata rappresentazione di una professione fatta di individui rispettati che vengono generalmente e universalmente considerati impegnati, premurosi, competenti e dedicati ad aiutare i propri pazienti. Come concluso dal primo rapporto del Comitato IOM (Errare è Umano) 2 ' la maggioranza degli errori medici non dipende da scorrettezze individuali o dalle azioni di un gruppo particolare, non si tratta di un problema di "mele marce". Più comunemente, gli errori sono causati da sistemi, processi e condizioni difettosi che portano le persone a compiere errori o non sono in grado di prevenirli.' Il punto di vista di un Medico Il seguente estratto dall articolo 'Tutti uccidiamo qualche paziente mentre stiamo imparando', 12 una riflessione personale pubblicata su una rivista da un medico che ricordava il proprio passato di studente di medicina prima e di medico inesperto poi, rappresenta forse un ottimo modo per illustrare alcuni aspetti di questi fallimenti culturali e sistematici. Quando mi sono laureato ho capito presto che ci sarebbero stati momenti nei quali avrei dovuto eseguire procedure che non avevo mai visto e tanto meno praticato. I piloti delle linee aeree imparano a volare su aerei veri prima di cominciare a trasportare passeggeri. A causa della limitatezza delle opportunità di formazione, i medici fanno esperienza curando i pazienti. Cominciamo a trasportare passeggeri prima di imparare a volare su un vero aeroplano. Anche gli specialisti appena qualificati non hanno ricevuto una formazione sufficiente: una media di 8000 ore di esperienza rispetto alla generazione precedente che ne faceva ben Tutti uccidiamo qualche paziente mentre stiamo imparando. Facendo alcuni esempi delle sue prime esperienze:...una diagnosi tardiva, un'infusione sbagliata, alcuni pazienti con contusioni sulle braccia a causa di tentativi impacciati di prelievi del sangue o inserimento di flebo, che venivano però rettificati da scuse sincere al paziente e una formazione ad hoc da parte di un collega più anziano. Quasi tutti gli incidenti medici sono il risultato di una catena di errori che implicano le valutazioni sbagliate di una serie di medici. Le inadempienze sistematiche relative alla formazione, supervisione, comunicazione e riscontro sono un problema di portata molto più ampia rispetto alla negligenza individuale. Le sanzioni per gli errori stanno diventando sempre più severe. Recentemente un tribunale ha dichiarato un medico colpevole di omicidio colposo per avere iniettato un medicinale in modo scorretto. Lo stesso errore si era verificato almeno una dozzina di altre volte in altri ospedali e da parte di altri medici, tutte conseguenze di errori marchiani amministrativi e una mancanza di salvaguardie. La colpa è del sistema e non solo dell'individuo. Tuttavia, a causa di un momentaneo errore di valutazione nel corso del suo normale lavoro, un professionista rispettato che ha dedicato la propria vita alla cura dei malati può trovarsi a dovere affrontare lo stesso procedimento legale di un guidatore ubriaco abituale che falcia un pedone. Il Punto di vista di un Insegnante L'approccio didattico per gli studenti di medicina basato sul modello dell apprendistato è stato per molto tempo il metodo tradizionale per la formazione dei professionisti nel settore sanitario a livello universitario. Questo processo è stato ironicamente soprannominato 'see one, do one, teach one.' [N.d.t. guarda, esegui, insegna] Le istituzioni mediche si stanno rendendo conto in generale che l'affidarsi a questo modello di formazione per creare medici professionisti non è un metodo adeguato al ventunesimo secolo. Questo non significa che il modello dell'apprendistato dovrebbe diventare obsoleto, ha certamente molti valori inimitabili, non ultimo il quello del mentore per il personale più giovane in un ambiente di lavoro sottoposto a pressioni uniche. Tuttavia, altri metodi formativi quali ad esempio la simulazione possono offrire un supporto all'apprendistato, soprattutto per la preparazione alla 'prima volta.' Le facoltà di medicina utilizzano sempre di più la simulazione per l'apprendimento delle competenze di base, sebbene questa pratica non sia standardizzata a livello istituzionale e pertanto la possibilità di fruizione per gli studenti di medicina rimane casuale. Per i giovani medici ed infermieri che lavorano in ambito ospedaliero, l'addestramento continua ad essere necessario per la costruzione e creazione di esperienza e competenze. Per i formatori, la riduzione delle ore lavorative imposta dalla European Working Time Directive (EWTD) - Direttiva europea sull'orario di lavoro, e la conseguente carenza di opportunità di addestramento hanno creato notevoli sfide nell'adempimento delle proprie responsabilità. I seguenti estratti molto franchi tratti da Consultant Medical Trainers 13 sulla direttiva EWTD, spiegano queste sfide: In relazione alla compromissione del feedback sull'addestramento e alla limitazione delle opportunità di comunicazione e apprendimento

7 Fare la differenza - Il valore della simulazione nella formazione sanitaria "Se penso che qualcuno possa avere migliorato l'assistenza fornita ad un paziente e se volessi parlarne, dovrei prendere un appuntamento ufficiale, un metodo che mi sembra eccessivo e troppo formale oppure potrei farne menzione quando vedo la persona, e poi magari non la vedo per settimane, quindi il follow-up puntuale di casi individuali diventa veramente molto difficile. La continuità è molto difficile e se si vuole fare una relazione a caldo sulla prestazione di una persona e non si è presenti nel momento di esecuzione della prestazione, e non si vede quella persona per due settimane, non è possibile e personalmente penso che questo renda il processo di apprendimento più difficile. Se il messaggio non passa immediatamente, 'che cosa nei pensi di questo, o avrebbe potuto esserci un altro modo di fare le cose' questo non ha molto significato se viene fatto due settimane dopo." [sic] In merito alle preoccupazioni sulle pratiche didattiche e la necessità di cambiamento "Penso che sia stato evidenziato che la modifica dell orario di lavoro porti ad una necessità di cambiamento del modo di insegnare. Il problema in base alla mia esperienza di insegnamento risiede nel metodo del praticantato, quindi trovo difficile pensare in quale altro modo potere trasmettere questo messaggio quando non mi è possibile farlo nel modo che mi è più congeniale e che ha rappresentato per me un metodo valido. Sono consapevole del fatto che questo metodo non vada bene per tutti, ma nel mio caso ha funzionato." [sic] In merito alla mancanza di opportunità di addestramento, minore esposizione ed esperienza clinica "L'addestramento pratico, ok io voglio offrire addestramento pratico. Diciamo che io abbia a disposizione 3 sessioni operatorie alla settimana quindi voglio che il mio studente sia presente assieme a me in queste tre sessioni per offrirgli un addestramento pratico, ovvero quanto mi sono impegnato a fare. Gli studenti però non riescono ad essere presenti perché quel giorno sono di turno, e quindi non vengono con me in sala operatoria perché è stato chiesto loro di esaminare lo storico dei casi di emergenza e il giorno successivo hanno un giorno di riposo, quindi non possono unirsi a me anche se lo farebbero volentieri perché sono obbligati ad andare a casa. Infine, quando il tirocinante è disponibile non lo è la sala operatoria. Come posso quindi offrire un addestramento pratico?" [sic] Il Punto di vista di un Paziente Nel corso di una Conferenza Internazionale sulla Sicurezza del Paziente - Risky Business nel 2008, all'ospedale dei Bambini Great Ormond Street, i delegati medici da tutto il mondo hanno ascoltato relatori provenienti da altri settori ad alto rischio come quello militare, spaziale, aeronautico e dell esplorazione che hanno raccontato la propria esperienza e i protocolli di settore stabiliti al fine di attenuare gli incidenti causati da errori. Martin Bromiley, un pilota civile, la cui moglie è deceduta a causa di una serie di errori medici in seguito ad una operazione sinusale di routine, ha parlato della propria esperienza dal punto di vista della formazione nel settore dell'aviazione dove i 'fattori umani' sono apertamente riconosciuti come una significativa causa di incidenti e come tali, vengono sistematicamente incorporati all'interno dello spettro dell'addestramento al volo a tutti i livelli gerarchici. (CRM Crew Resource Management) Le circostanze della morte di Elaine Bromiley sono state ampiamente pubblicate, 14,15,16,17 con l'intenzione di promuovere il riconoscimento dei 'fattori umani' in relazione agli errori medici. Già integrato nell'addestramento aeronautico come strumento importante nella prevenzione di incidenti aerei, il valore della simulazione nell'addestramento con lo scopo di attenuare l'errore umano nel settore sanitario sta cominciando ad essere più ampiamente accettato. La sintesi che segue esemplifica molto chiaramente il motivo per cui questa formazione è così importante. Elaine Bromiley morì a seguito di una prolungata ipossia dovuta al fallimento della ventilazione tramite maschera e dell'intubazione. Nella descrizione degli eventi che hanno portato alla morte della moglie, il marito ha dipinto un quadro di competenza tecnica, ma di fallimenti disastrosi nella consapevolezza della situazione, leadership, capacità decisionale, comunicazione e risolutezza, tutti 'fattori umani' che il settore aeronautico stima siano la causa del 75% degli incidenti aeronautici. Nei primi minuti dopo l'inizio della somministrazione dell'anestesia, la stanza dell'anestesia si riempì con un numero sempre maggiore di medici esperti e personale infermieristico che eseguirono vari tentativi con maschere di diverse misure e successivamente tubi. Con l'aumentare della pressione a causa dei tentativi falliti, gli anestesisti si fissarono su un unico piano d'azione l'intubazione escludendo ogni altra possibilità. Mentre diverse infermiere presenti pensavano ad altre alternative tracheotomia, trasferimento in rianimazione, la gerarchia prevalente nella squadra medica e la conseguente influenza su ciascun membro dell equipe resero difficile uscire dai propri ruoli definiti, impedendo quindi il funzionamento della squadra e facendo si che le infermiere fossero riluttanti a parlare o esprimessero con 5

8 maggiore forza i propri suggerimenti o venissero ignorate. Nonostante ciascun membro del personale presente nella stanza fosse perfettamente formato, competente e con molta esperienza, la rigidità e l'atmosfera di repressione della struttura gerarchica in relazione alla situazione di crisi e alla notevole pressione sviluppatasi, hanno fatto in modo che le competenze esistenti non fossero utilizzate, in modo coordinato ed efficiente. Tale assenza di interazione all'interno dell'equipe medica è stata infine fatale per la paziente. Una Cultura fatta di 'Stigma' Tutti compiamo degli errori, il punto è se siamo disposti ad imparare da essi Nella sua conclusione, Martin Bromiley spiega chiaramente come l'assistenza sanitaria sia permeata di difetti culturali cruciali. Gli errori umani involontari vengono considerati come una debolezza, una mancanza di competenza e in conseguenza non se ne parla apertamente impedendone la prevenzione. In tale cultura risulta impossibile riconoscere piccoli errori prima che possano diventare grandi. L'addestramento medico da troppa importanza all'abilità tecnica quasi escludendo i fattori umani. Ancora una volta, considerando il proprio settore Bromiley afferma che i fattori umani rappresentano il 50% della valutazione ordinaria del personale delle compagnie aeree, qualunque sia il loro livello di anzianità. Pensando all'equipe medica coinvolta nell'operazione della propria moglie, il Sig. Bromiley è stato molto chiaro: 'Se dovessi farmi operare domani mi fiderei di loro ciecamente, adesso capiscono l'importanza dell'errore e delle competenze non tecniche, non tutti i medici sono in grado di farlo.' 15 La Simulazione: Una Soluzione Emergente Non vi è alcuna scusa oggi perché il chirurgo debba imparare sul paziente" 18 William J Mayo (1927) Tuttavia, la simulazione medica nel contesto dei piani di studio per operatori sanitari è ancora agli albori e dove esiste è dovuta in larga misura ad una minoranza di individui e gruppi professionali che hanno dedicato tempo e risorse ad esplorarne i metodi e i benefici. Sull'onda dell'attuale incremento della consapevolezza pubblica sugli errori medici e di un cambiamento dell'opinione sia pubblica che professionale che sia inappropriato effettuare procedure e gestire eventi clinici per la prima volta su un paziente, si può imparare molto dalla lunga esperienza e forte uso della simulazione in settori non medici. E' interessante notare che questi settori commerciale aviazione, produzione di energia nucleare ed esercito (settori che hanno in comune con la sanità un rischio intrinseco), vengono largamente considerate organizzazioni improntate sulla sicurezza e con un'elevata affidabilità con sistemi integrati di salvaguardia e un tasso di fallimento molto basso, considerandone gli ovvi rischi. I tempi stanno cambiando Oggi i progressi e le innovazioni tecnologiche hanno fatto nascere possibilità nella formazione degli operatori sanitari finora non disponibili. Non ultimo fra questi progressi è il grado con cui i simulatori di pazienti possono replicare risposte fisiologiche realistiche ad un numero sempre maggiore di interventi clinici definiti. Gli istruttori possono creare, controllare e deviare da scenari clinici tramite software sofisticati e quindi ottimizzare le opportunità di formazione, ma forse l'elemento più importante è che la simulazione offre gli strumenti per stabilire uno standard per la cura dei pazienti coerente e universalmente concordato, in base al quale tutte le prestazioni possono essere misurate e standardizzate. Tuttavia, la tecnologia non definisce la simulazione, ma la facilita e sostiene gli elementi stabiliti della formula ampiamente accettata denominata Utstein per una migliore sopravvivenza. Il riconoscimento della necessità di metodi di insegnamento più efficaci e sicuri non è una novità, ma all'epoca di William Mayo non esisteva alcuna alternativa al sistema di formazione medica riassumibile in 'libro di testo, giro dei reparti e pratica'. La simulazione medica non è certo una conquista nuova ed improvvisa. Nel 1960, il manichino Resusci Anne rivoluzionò l'addestramento CPR (rianimazione cardiopolmonare) non solo nella sua efficacia nell'insegnamento delle tecniche di CPR ma anche nell'ambizioso obiettivo di insegnare questa tecnica salvavita a milioni di persone in tutto il mondo. La Formula Utstein della sopravvivenza Scienza Medica x Efficienza Educativa x Implementazione Locale = Sopravvivenza Una definizione di simulazione che viene spesso citata è la seguente: La simulazione è una tecnica, non una tecnologia, per sostituire o amplificare esperienze reali con esperienze guidate che evochino o replichino aspetti sostanziali del mondo reale in un modo pienamente interattivo.19

9 Fare la differenza - Il valore della simulazione nella formazione sanitaria La Simulazione: I Vantaggi Sono stati scritti molti articoli sull'argomento della Simulazione Medica, fra i quali 'Una visione futura della simulazione nei servizi sanitari di D. N. Gaba, 19 è probabilmente quello a cui si fa più largamente e più spesso riferimento. Tuttavia, nonostante ci sia ancora una richiesta di migliorare la ricerca in questo settore, l'attuale volume di dati disponibili è considerato sufficientemente consistente e i principali vantaggi della simulazione sono in generale riconosciuti, giustificando la sua crescente, anche se sporadica emergenza nell'addestramento medico-sanitario. 20 Effettuare procedure cliniche in ambienti realistici I simulatori di pazienti consentono di ottenere molto di più di una semplice acquisizione di tecniche procedurali. Inserite in un ambiente simulato che riflette i fattori esterni e le pressioni che costituiscono il vero ambiente di lavoro, (che a sua volta può compromettere negativamente la qualità della prestazione) tali procedure oggi possono essere praticate e perfezionate nel 'mondo reale. Questa opportunità consente ai medici di essere preparati più adeguatamente e in grado di offrire un'assistenza di qualità superiore fin dall'inizio della propria carriera piuttosto che aspettare che l'esperienza si costruisca 'sul campo'. Addestramento di gruppo - Da un Gruppo di Esperti a un Gruppo Esperto Fino ad oggi non era previsto un addestramento specifico per valutare l'efficacia del gruppo. Come si può vedere chiaramente dal caso di Elaine Bromiley, non è scontato che riunire un'equipe di esperti sia sufficiente a garantire una prestazione di gruppo di buona qualità. La simulazione affronta questi requisiti della formazione in un modo che risulta impossibile per altre metodologie di addestramento. Eventi rari ma critici con una forte pressione temporale possono essere ricreati in una procedura di simulazione, in modo da stabilire specifici protocolli e identificare i problemi di comunicazione e migliorarli. Nei casi di risultati negativi sui pazienti, tali casi possono essere inseriti in uno scenario simulato, ri-esaminati, valutati e inseriti in un programma di esercitazione per un miglioramento continuo. Cogliere le variazioni cliniche La simulazione medica è in grado di cogliere o rappresentare un'ampia gamma di problemi dei pazienti in modo più immediato per il tirocinante piuttosto che dovere aspettare la situazione reale. Tali simulazioni offriranno ai tirocinanti la possibilità di vedere e fare esperienza su problemi rari o che implicano rischio di morte, con una frequenza bassa, ma un'elevata posta in gioco. Il vantaggio per l'istruttore è rappresentato dal fatto che l'addestramento può essere di ampia portata e introdotto in modo controllato si possono stabilire piani di studio uniformi e standardizzare le performance. Apprendimento personalizzato L'opportunità per chi sta imparando di avere esperienze educative riproducibili e standardizzate nelle quali partecipare attivamente e non come osservatore passivo, è una qualità importante delle simulazioni mediche ad alta fedeltà. Le esperienze di apprendimento possono essere profonde e possono essere inoltre adattate alle necessità uniche di apprendimento di ciascun individuo. Suddividendo complesse attività cliniche in piccoli componenti, l'acquisizione delle competenze può essere sviluppata e perfezionata al passo dello studente. In questo modo e grazie alla disponibilità della simulazione, gli studenti possono assumersi la responsabilità dei propri progressi educativi all'interno del piano di studi. Per l'educatore, è possibile raggiungere comunque i risultati educativi soddisfacendo allo stesso tempo le variazioni nelle necessità degli studenti. Un ambiente clinico controllato In un ambiente simulato controllato, gli studenti hanno la possibilità di fare e correggere i propri errori clinici senza nessuna conseguenza negativa, mentre gli istruttori possono dare tutta la propria attenzione agli studenti senza doversi preoccupare dei pazienti. La qualità dell'insegnamento in seguito alle distrazioni che si verificano nel contesto reale dell'assistenza al paziente viene diluita in 'momenti di potenziale apprendimento' perso compromettendo pertanto le opportunità di apprendimento. L'apprendimento ripetitivo - La Pratica Rende Perfetti Una caratteristica fondamentale della simulazione ad alta fedeltà è l'opportunità per gli studenti di lavorare 'sul campo' e fare una costante pratica per il miglioramento delle proprie capacità. La ripetizione delle competenze in sessioni pratiche offre agli studenti l'opportunità di correggere gli errori, perfezionare la propria prestazione e rende la dimostrazione delle competenze più automatica e coerente. I risultati della pratica ripetitiva comprendono l'acquisizione delle competenze in periodi più brevi rispetto all'esposizione al lavoro di routine dei reparti e ad un trasferimento delle competenze dall'ambiente simulato all'assistenza reale al paziente. 7

10 Lezione Lettura Audio Visivi La Piramide dell'apprendimento Strategie di Apprendimento multiple Nonostante i vantaggi dell'apprendimento personalizzato siano già stati evidenziati, anche la simulazione ha un merito nella sua adattabilità alle strategie multiple di apprendimento. Queste strategie possono includere una formazione fornita da un istruttore ad un ampio gruppo (lezioni); a piccoli gruppi (tutorial); piccoli gruppi indipendenti senza un istruttore e apprendimento individuale indipendente. Tale flessibilità di formazione viene generalmente considerata molto appropriata soprattutto nel caso di restrizioni di budget, disponibilità dei formatori e adattabilità di orario. Integrazione nel piano di studi 5% 20% Dimostrazione 30% Gruppo di Discussione 50% Pratica sul Campo 75% 10% Insegnamento ad Altri 90% Tassi di ritenzione Medi dell'apprendime (National Training Laboratories, Bethel, Maine) Addestramento con Simulazione L'integrazione di esercizi basati sulla simulazione nei piani di studio sia universitari che post-universitari, è una caratteristica essenziale del loro effettivo utilizzo, poiché può offrire delle solide fondamenta al metodo di valutazione delle prestazioni degli studenti e pertanto, dovrebbe essere inserita nel normale orario di studio. Si è già visto che offrire agli studenti esperienza 'sul campo' con problemi clinici in un ambiente simulato è un valido strumento aggiuntivo all'esperienza reale su pazienti. Nel Regno Unito, il Nursing and Midwifery Council (NMC), a seguito di un recente studio pilota sui vantaggi dell'utilizzo della simulazione nei percorsi formativi che ha coinvolto 17 università Britanniche e studenti, ha concluso che i risultati sono stati 'incredibilmente positivi affermando che l'apprendimento simulato offre agli studenti l'opportunità di raggiungere risultati non possibili nel contesto clinico.' 21 Tale è stata la forza dei risultati che il NMC ha invitato i fornitori di programmi per la formazione delle infermiere ad 'utilizzare fino ad un massimo di 300 ore su un totale di 2300 ore di attività pratiche per offrire formazione in un contesto pratico simulato a sostegno dell'assistenza diretta nel contesto di pratica reale.' 22 Adattare il livello di difficoltà ai compiti clinici Al fine di contrastare il problema della casuale disponibilità di casi di pazienti reali e opportunità per praticare le abilità cliniche, senza considerare il fatto che 'la pratica sui pazienti 'viene oggi largamente considerata negativamente dal punto di vista etico, la simulazione ad alta fedeltà facilita la padronanza di competenze cliniche da livelli di base a livelli sempre più crescenti di difficoltà. Ciascuno studente avrà diverse 'curve di apprendimento' in termini di forma e accelerazione. Le competenze cliniche acquisite con la simulazione tengono conto di queste diversità fra gli studenti, fornendo comunque risultati a lungo termine, che possono essere misurati obiettivamente e dovrebbero essere identici per tutti gli studenti alla fine del processo. La qualità del feedback e la prolungata ritenzione delle competenze rispetto ai metodi di apprendimento tradizionali Grazie all'utilizzo di attrezzature audio-visive nel contesto simulato, sia l'istruttore che gli studenti hanno la possibilità di riesaminare immediatamente la prestazione. Questa opportunità unica di esaminare non solo le proprie azioni individuali, ma anche la propria interazione all'interno del gruppo, è stata citata come uno dei vantaggi più importanti della simulazione ad alta fedeltà. Le esperienze di apprendimento basate su un feedback di qualità sono profonde e generalmente riconosciute come in grado di rallentare la perdita delle competenze acquisite. Inoltre, è necessario sottolineare che tale feedback non dovrebbe e non viene usato solo per evidenziare gli aspetti negativi, i.e. ciò che non ha funzionato, ma deve essere un fattore motivazionale per apprendere da quanto di positivo si è fatto. Standardizzare l'assistenza al paziente Le esperienze dei pazienti dovrebbero essere costantemente di alta qualità indipendentemente da dove essi vivono. Questo è uno dei principali obiettivi comuni delle strutture sanitarie in tutta Europa. Nonostante vi siano svariate ragioni responsabili delle differenze fra i paesi e all'interno degli stessi, in relazione alla formazione, la simulazione (se applicabile al compito specifico) offre la possibilità di

11 stabilire risultati definiti e uniformi. Tali risultati possono essere esaminati e misurati, stabilendo pertanto un benchmark per la fornitura di un'assistenza sanitaria ai pazienti con un elevato standard di qualità costante. Acquisire familiarità con le attrezzature I rapidi progressi nella tecnologia hanno portato ad attrezzature mediche sempre più avanzate e sofisticate. I pazienti sono sottoposti ad un rischio maggiore solo se l'equipe medica non ha il tempo e la pratica sufficienti per utilizzare tali attrezzature. La simulazione può soddisfare questa necessità e consentire al personale e ai medici competenti di essere formati e di familiarizzare con tali attrezzature prima del loro uso su pazienti reali. Esplorare modi per migliorare i risultati sui pazienti In alcune strutture sanitarie viene richiesto che le statistiche sulle prestazioni siano disponibili al pubblico. Nonostante questa misura sia controversa per una varietà di ragioni, non ultimo il fatto che l'assistenza medica non è un 'prodotto manifatturiero' e pertanto non può essere presentata come tale, la simulazione offre l'opportunità di portare scenari clinici con risultati negativi nel contesto della formazione al fine di esplorare possibilità di trattamento del paziente che potrebbero prevenire risultati simili in futuro. Aggiornamento della formazione e delle competenze nei nuovi protocolli clinici Investimenti nella simulazione possono garantire una formazione continua efficiente in termini di costo e tempo per il personale e i medici esistenti, per l'introduzione di nuovo personale o medici in reparti ed equipe mediche e possono orientare personale e medici anziani verso nuove aree cliniche o assegnazioni. Accreditamento delle competenze, certificazione e assicurazione pubblica L'addestramento con simulazione per i piloti offre vantaggi logici che il pubblico capisce e dei quali è consapevole all'interno del mondo dell'aeronautica. Tale conoscenza e consapevolezza generale sono fattori che contribuiscono ad un'elevata fiducia del pubblico nella sicurezza degli aerei e un basso tasso di incidenti rinforza questo livello di fiducia. In modo simile, la valutazione delle competenze professionali cliniche per l'accreditamento non solo sostiene gli sforzi per migliorare la sicurezza del paziente, ma aiuterà anche a rassicurare il pubblico che la competenza fra gli operatori sanitari viene monitorata ed è di elevata qualità. Conclusioni La ricchezza di dati a sostegno degli aspetti positivi della simulazione in campo sanitario è in crescita, tuttavia, la sua disponibilità per gli studenti di medicina rimane ancora frammentaria e dipendente dalla natura sperimentale di alcuni individui / reparti con la volontà e/o le risorse per applicarne i benefici alla formazione dei propri studenti. Nonostante questo, i progressi nella simulazione per la formazione del personale sanitario continuano a penetrare (anche se a livelli e velocità diverse) all'interno delle organizzazioni sanitarie. La simulazione è qui per restare. La domanda adesso è la seguente: come si può fare in modo che la sanità ne tragga il massimo vantaggio? Acquistare gli strumenti è facile, ma oggi vi è la necessità che gli enti responsabili della creazione dei piani di studio per la formazione sanitaria e l'assistenza ai pazienti, stabiliscano dove e come applicare al meglio la simulazione in modo più integrato per sostenere i medici nei loro sforzi per aiutare i propri pazienti. Si può certamente imparare da altri settori ad alto rischio che hanno già incorporato sistematicamente la simulazione nei propri processi formativi, ma nessun settore è uguale all'altro. La pratica medica è imprevedibile e può porre importanti sfide anche al personale con maggiore esperienza. Pertanto, è fondamentale che gli organi di controllo, i consulenti clinici e altri leader nella riforma del settore sanitario, considerino la simulazione come uno strumento per aggiornare la formazione medica e affrontare le responsabilità relative alla fornitura di servizi sanitari. Considerando gli Stati Uniti come esempio si può notare che la corrente sta cambiando. 23 La Food and Drug Administration Americana, l'american College of Surgeons, l' American Council for Graduate Medical Education, e l' American Board of Anesthesiologists, richiedono tutti alcuni aspetti di addestramento simulato per svariate delle proprie qualificazioni. Alcune società e organizzazioni professionali quali ad esempio la SSH (Society for Simulation in Healthcare con un numero di membri superiore a 1000), SESAM (Society in Europe for Simulation Applied to Medicine) e AIMS (Advanced Initiatives in Medical Simulation), hanno fatto molto per contribuire alle iniziative per la sicurezza del paziente, ma c'è ancora molto da fare. Rappresentando il settore con evidente parzialità, la Laerdal sostiene da molto tempo la necessità dell'introduzione della simulazione nella formazione medica. Abbiamo lavorato per molti anni con i formatori sanitari in tutto il mondo per sviluppare soluzioni di addestramento simulate oltre ad altri prodotti medici. Non pensiamo certo di avere tutte le risposte, ma la nostra esperienza nel campo della simulazione nella formazione sanitaria è di ampia portata e i nostri rapporti con i formatori clinici di alto valore.

12 Alla luce di questo la nostra voce nel dibattito sulla simulazione nel settore sanitario non è immeritevole, e siamo pronti ad assumere un ulteriore ruolo nell'offrire opinioni nello sviluppo della simulazione in uno sforzo collaborativo per aiutare a salvare più vite. Sarebbe una vera tragedia se le opportunità di simulazione nel settore sanitario fossero ignorate a causa di una mancanza di volontà politica. La simulazione è in grado di portare la sicurezza dei pazienti verso una nuova era, ma è ora necessario compiere uno sforzo unito e coordinato a tutti i livelli per portarla avanti. Il senno di poi non è più un lusso che i sistemi sanitari si possono concedere. Bibliografia Annual Report of the Chief Medical Officer, Department of Health (UK) Medical education for the general practitioner: Mayo W J, JAMA 1927; 88: The future vision of simulation in healthcare - D M Gaba Qual.Saf.Health Care 2004; 1 3;i2-i 1 0.doi: 11 36/qshc Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning : a BEME systematic review S. Barry Issenberg, William C McGaghie, Emil R. Petrusa, David Lee Gordon & Ross J. Scalese Medical Teacher, Vol. 27, No. 1, 2005, pp Simulation and Practice Learning Project : Outcome of a pilot study to test principles of auditing simulated practice learning environments in the preregistration nursing programme. Final Report December 2007 The NMC and Council of Deans (UK) 22. Nursing and Midwivery Council Circular 36/ Supporting direct care through simualted practice learning in the pre-registration nursing programme 23. The Tide is Turning: Organisational Structures to Embed Simulation in the Fabric of Healthcare, David M. Gaba, MD and Dan Raemer, PhD (Simulation in Healthcare 2007; 2: Making Amends: A consultation paper setting out proposals for reforming the approach to clinical negligence in the NHS, June 2003, a report by the chief medical officer, UK Department of Health, chapter 1 2. Kohn LT, Corrigan JM, Donalson MS (eds) (2000) To err is human: building a safer health system. National Academy Press, Washington 3. A String of Mistakes: The Importance of Cascade Analysis in Describing, Counting, and Preventing Medical Errors (2004) by Steven H. Woolf, MD, MPH, Anton J. Kuzel, MD, MHPE, Susan M. Dovey, MPH, PhD and Robert L.Phillips, Jr, Md, MSPH 4. The Nature of Adverse Events in Hospitalised Patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. By Leape LL, Brennan TA, Laird, N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Herbert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H 5. An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Healthcare Study: Ross MCL Wilson, Bernadette T Harrison, Robert W Gibberd and John D Hamilton 6. EUNetPaS: European Union Network for Patient Safety - A project to address PS issues at the EU level, Paris 23rd September Reporting and Learning System Quarterly Data Summary November 2008, Issue 10, section 2, Fig NHSLA (NHS Litigation Authority) - Factsheet 3 accessed 15/01/09 9. NHSLA (NHS Litigation Authority) Factsheet 2 accessed 15/01/ CIViTAS: NHS Performance accessed 12/01/ Undergraduate training in the care of the acutely ill patient: a literature review, Christopher M Smith, Gavin D. Perkins, Ian Bullock, Julian F. Bion. Intensive Care Medical Journal (2007) 33: We all kill a few patients as we learn article written by Jed Mercurio for the Guardian Newspaper, published 1 8th May Consultant medical trainers, modernising medical careers (MMC) and the European time directive (EWTD): tensions and challenges in a changing medical education context Maria Tsouroufli, School of Medicinal Health Policy and Practice, University of East Anglia, Norwich and Heather Payne, Wales College of Medicine, School of Postgraduate Medical and Dental Education, Cardiff University 14. Clinical human factors group (www.chfg.org, Resources, Elaine Bromiley s report) 15. Have you ever made a mistake? Bulletin of the Royal College of Anaesthetists, March 2008 Issue Learning safety from other industries: British Medical Journal, 27th May Safer Medical Practice: Machines, Manikins and Polo Mints, 150 years of the

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