Prospettive della simulazione nella formazione continua del cardiologo. GF Gensini AOU Careggi, Firenze Lucca

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1 Prospettive della simulazione nella formazione continua del cardiologo GF Gensini AOU Careggi, Firenze Lucca

2 Prospettivedella simulazione nella formazione continua del cardiologo GF Gensini AOU Careggi, Firenze Lucca

3 How Hazardous is Healthcare! Activity Bungee jumping Mt climbing Healthcare Driving Scheduled airline European railroads Fatality Rate 1/100 1/300 1/500 1/20,000 1/8,000,000 1/10,000,000

4 To Err is Human (2001) INSTITUTE OF MEDICINE 44,000 to 98,000 unnecessary deaths each year o More Americans are killed in US hospitals every 6 months than died in the entire Vietnam War odeath rate equivalent to three jumbo jet crashed every two days Harvey Murff, 2003

5 La Sanità implica un alto rischio Tecnologie avanzate in continuo sviluppo Variabilità costante dei contesti Conoscenze in costante rapida crescita PRESSIONE per la produzione Variabile competenza individuale Problemi di gestione delle risorse umane Nonèuna catena di montaggio Prodotto alterato in partenza

6 Ministero della Salute Abilità tecniche Abilità non tecniche SICUREZZA e QUALITA A. De Feo

7 1. The need to know 2. Learner s self-concept 3. Role of the learner s experience 4. Readiness to learn 5. Orientation to learning 6. Motivation 1.What do your learners need to know? 2.How well do they know themselves? 3.What do they already know from experience? 4.What do they want next? 5.How is the learning connected to their lives? 6.What motivates your learners? (Malcom Knowles, 1984)

8 Teoria dell apprendimento dell adulto Gli adulti: (Malcom Knowles, 1984) Sono indipendenti e responsabili Hanno accumulato un bagaglio considerevole di esperienze che rappresentano una risorsa per l apprendimentol Apprezzano l apprendimento l che si integra con i bisogni quotidiani Preferiscono informazioni immediatamente utili, organizzate per problemi piuttosto che per argomenti Sono maggiormente motivati da necessità interne che da pressioni esterne

9 Teoria dell apprendimento nell adulto: Ciclo di Kolb IV Sperimentazione Attiva III Esperienza Concreta I Osservazione Riflessiva II Concettualizzazione Astratta

10 Teoria dell apprendimento nell adulto: Ciclo di Kolb Sperimentazione Attiva Esperienza Concreta Simulazione Osservazione Riflessiva Concettualizzazione Astratta

11 Perché usare la simulazione? L interattività permette di migliorare l apprendimento facilitando la fissazione dei concetti esposti I discenti possono imparare più velocemente e partecipano più attivamente quando possono utilizzare sistemi interattivi Najjar, L. J. (1998). Principles of educational multimedia user interface design. Human Factors, 40(2),

12 Perché usare la simulazione? Learning Teach Others 90% Collaborative Simulations Learn By Doing 75% Simulations Discussion Groups 50% Web Seminars, IM, chat Demonstration 30% Animation Audio Visual 20% PowerPoint Slides Lecture 5% Streaming media Source: Andersen Consulting Najjar, L. J. (1998). Principles of educational multimedia user interface design. Human Factors, 40(2),

13 In Toscana Introduzione della simulazione come strumento formativo DGR 225/2006: Azione di coordinamento e sviluppo delle attività di gestione del rischio clinico

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17 LINEE DI INDIRIZZO PER LA FORMAZIONE IN SIMULAZIONE PREMESSA La Toscana intende fare sistema su una frontiera formativa e tecnologica quale quella rappresentata dalla simulazione in medicina. Si tratta in effetti di realizzare una duplice funzione di governo: a) evitare investimenti senza una strategia quadro che punti piuttosto ad evitare duplicazioni e a realizzare specializzazioni che valorizzino, integrino e ulteriormente sviluppino le esperienze già in atto e a partire da questa mappatura consentano di fare investimenti mirati a colmare eventuali lacune tecnologiche o specialistiche, sperimentando al massimo le innovazioni presenti al momento nel settore; b) presentare la Toscana come "piattaforma formativa in simulazione" per professionisti, italiani e europei, che possano vedere la Toscana come una rete formativa plurispecialistica, consentendogli, per un dato periodo di tempo, secondo un circuito ben organizzato e multipolare, di sviluppare il proprio sapere e le proprie abilità e competenze.

18 I punti principali della delibera della Regione Toscana

19 I punti principali della delibera della Regione Toscana

20 SIMMED POSITION PAPER IL DOCUMENTO PROGRAMMATICO DELLA SOCIETA SCIENTIFICA ITALIANA PER LA SIMULAZIONE IN SANITA

21 Gli Autori: o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o the SIMMED Position Paper Dr. Luigi Arru, Presidente dell Ordine dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Nuoro, Nuoro Dr.ssa Cristiana Benucci, Ospedale Pediatrico Meyer, Firenze Dr. Francesco Borgognoni, UOC Pronto Soccorso, USL UMBRIA 1, Perugia Dr.ssa Iole Brunetti, U.O.C Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi di Genova - IRCCS San Martino- Servizio Elisoccorso Regione Liguria, Genova Dr. Alessandro Caneschi, Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso, Ospedale di Empoli Dr.ssa Anna Cavallini, UO di Neurologia, Ospedale Mondino, Pavia Dr. Franco Cocchi, Centro di Formazione della USL UMBRIA 1, Perugia Dr. Marco De Luca, Ospedale Pediatrico Meyer, Firenze Dr. Francesco Della Corte, CRIMEDIM - Centro di Ricerca Interdipartimentale in Medicina d Emergenza e dei Disastri Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università Del Piemonte Orientale A. Avogadro, Novara Dr. Giovanni Di Luccio, Dipartimento Interistituzionale Integrato (DIPINT) Azienda Ospedaliero- Universitaria Careggi Firenze Dr. Francesco Dojmi Di Delupis, Dipartimento Interistituzionale Integrato (DIPINT) Azienda Ospedaliero- Universitaria Careggi Firenze Dr. Giuseppe Antonio Fradella, Dirigente Medico, AOU Careggi, Firenze Prof. Gian Franco Gensini, Presidente SIMMED, Università di Firenze Dr. Roberto Gianni, Dirigente ASL Fiorentina, Firenze Dr. Pier Luigi Ingrassia, CRIMEDIM - Centro di Ricerca Interdipartimentale in Medicina d Emergenza e dei Disastri Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università Del Piemonte Orientale A. Avogadro, Novara Dr. Giuseppe Micieli, UO di Neurologia, Ospedale Mondino, Pavia Dr. Alessio Nastruzzi, Medico di Medicina Generale, Firenze Dr. Filippo Ottani, Ospedale G. B. Morgagni L. Pierantoni U.O. Cardiologia, Forlì Dr. Paolo Pisanelli, Dipartimento Interistituzionale Integrato (DIPINT) Azienda Ospedaliero- Universitaria Careggi Firenze Prof. Stefano Perlini, Clinica Medica, Università di Pavia Prof. Riccardo Pini, Segretario SIMMED, Medicina d Urgenza, Università di Firenze Dr. Luca Ragazzoni, CRIMEDIM - Centro di Ricerca Interdipartimentale in Medicina d Emergenza e dei Disastri Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università Del Piemonte Orientale A. Avogadro, Novara Dr.ssa Paola Santalucia, Medicina d Urgenza, Ospedale Policlinico di Milano Dr.ssa Serafina Valente, Co.chair area Emergenza ANMCO, Firenze Dr. Manlio Valerio, U.O.C. Pronto Soccorso ASL4 Chiavarese, Genova Prof. Augusto Zaninelli, Vicepresidente SIMMED, Università di Firenze

22 the SIMMED Position Paper 1. La formazione attraverso i metodi di simulazione nella sanità deve essere integrata in tutti i programmi di insegnamento dei professionisti della salute in tutte le tappe del proprio percorso educazionale e formativo. Un obiettivo etico dovrebbe essere prioritario: mai la prima volta sul paziente; 2. L'importanza dell'impatto della formazione attraverso la simulazione sui fattori umani ed il lavoro di squadra così come la loro utilità sulla sicurezza delle cure, devono essere largamente studiate; 3. Una politica nazionale deve permettere alla formazione con la simulazione di essere valorizzata e universalmente adottata;

23 the SIMMED Position Paper 4. La formazione iniziale e continua attraverso la simulazione deve essere oggetto di collaborazione tra le università e le strutture di cura; 5. I formatori in materia di simulazione devono avere una competenza reale, validata da un titolo (SSN?-universitario?) specifico; 6. Ogni Società Scientifica di studio deve identificare alcuni programmi di formazione con simulazione, adatti alle priorità delle proprie discipline; 7. L'insieme delle risorse deve poter essere utilizzato secondo criteri validati (piattaforme accessibili ed equipaggiate, banche di scenari, programmi di sviluppo professionale);

24 the SIMMED Position Paper 8. A livello nazionale o regionale gli incidenti più gravi e significativi devono essere oggetto di ricostruzione nella simulazione, al fine di analizzarne le cause e prevenirne il loro ripetersi; 9. La simulazione può essere utilizzata come uno strumento di valutazione delle competenze dei professionisti in seno a strutture certificate; 10.I lavori di ricerca della simulazione in sanità devono essere oggetto di una metodologia rigorosa e di una collaborazione in rete.

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29 the quality of having experience, knowledge, and good judgement; the quality of being wise

30 Changing work patterns and the evolution of increasingly complex cardiovascular interventions has forced cardiovascular interventionists to develop a better understanding of procedural skill acquisition and learning. Virtual reality simulation offers a uniquelypoised solution that can augment the learning experience. Virtual reality simulation can supplant much of the skill acquisition that was previously acquired only by repeated practice on patients with the associated risk to those patient

31 Simulation is rapidly becoming a mainstay of cardiovascular education, training, certification, and the safe adoption of new technology. If cardiovascular medicine is to continue to lead in the adoption and integration of simulation, then, it must take a proactive position in the development of metricbased simulation curriculum, adoption of proficiency benchmarking definitions, and then resolve to commit resources so as to continue to lead this revolution in physician training.

32 The traditional approach of see one, do one, teach one is slowly being replaced with the more progressive concept of learn the operation before the operating room

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34 The role of these advanced simulators in fellow training, post-graduate training, board certification, and maintenance of certification in procedurebased fields has yet to be clearly determined. This, coupled with the high cost of simulation and the lack of large studies showing improved patientoutcomes, has led to the relatively slow adoption of simulation nationwide

35 Governing bodies including the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), National Board of Medical Examiners (NBME), and American Board of Internal Medicine (ABIM) are closely examining simulation and exploring ways simulation may be used to assure physical procedural competency and patient safety, with ACGME now mandating that simulation be incorporated into cardiology training.

36 SIMULATION SURVEY IN USA Responses were received from about half of the programs in the US (n= 59; 45%) and this survey highlighted a number of key issues and challenges facing simulation today. Of the respondents, only 24% of programs (n = 14; 24%) reported that they were currently employing simulation as a teaching modality in their interventional cardiology fellowship curricula

37 Of those who reported using simulators, the majority of them use the computer-enhanced mannequins that provide automated feedback to the trainees. These programs reported a very short duration of simulation training, i.e., between 2 and 10 days per year.

38 Programs noted that simulators are good for rare or low volume procedures, could provide objective assessment of technical competence, and can help trainees with the initial understanding of a procedure, but do not replace the real patient experience.

39 These data suggest that even in programs currently utilizing simulation, the scope and effectiveness of the utilization of simulation is limited, and not entirely satisfactory in its current state for use as a consistent teaching or assessment tool.

40 CURRENTLY AVAILABLE SIMULATION PLATFORMS

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42 To date, although most major societies recognize the efficacy of simulation based training, none have proposed a standardized format.

43 BEYOND INTERVENTIONAL CARDIOLOGY

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45 For nurses working in the cardiothoracic intensive care unit (CTICU), we provided the opportunity to participate in opening a postoperative cardiac patient s chest in the hospital s patient simulation laboratory, a division of the hospital s Center for Innovative Learning.

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50 Advanced Airway Management Simulation Training in Medical Education: A Systematic Review and Meta-Analysis. Kennedy CC,Cannon EK,Warner DO,Cook DA. Crit Care Med.2013 Nov 11. [Epub ahead of print] Observational or controlled trials instructing medical professionals in direct or fiberoptic intubation, surgical airway, and/orsupraglottic airway using technology-enhanced simulation were included. Two reviewers determined eligibility. DATA EXTRACTION:: Study quality, instructional design, and outcome data were abstracted independently and in duplicate. DATA SYNTHESIS:: Of 10,904 articles screened, 76 studies were included (n = 5,226participants). We used random effects meta-analysis to pool results. In comparison with no intervention,simulationtrainingwas associated with improved outcomes for knowledge (standardized mean difference, 0.77 [95% CI, ]; n = 7 studies) and skill (1.01 [ ]; n = 28) but not for behavior (0.52 [-0.30 to 1.34]; n = 4) or patient outcomes (-0.12 [-0.41 to 0.16]; n = 4). In comparison with nonsimulation interventions,simulationtrainingwas associated with increased learner satisfaction (0.54 [ ]; n = 2), improved skills (0.64 [ ]; n = 5), and patient outcomes (0.86 [ ]; n = 3) but not knowledge (0.29 [-0.28 to 0.86]; n = 4). We found few comparative effectiveness studies exploring how to optimize the use ofsimulation-basedtraining, and these revealed inconsistent results. For example, animal models were found superior to manikins in one study (p = 0.004) using outcome of task speed but inferior in another study in terms of skill ratings (p = 0.02). Five studies comparing simulators of high versus low technical sophistication found no significant difference in skill outcomes (p > 0.31). Limitations of this review include heterogeneity (I > 50% for most analysis) and variation in quality among primary studies. CONCLUSIONS:: Simulation-based airway management curriculum is superior to no intervention and nonsimulation intervention for important educationoutcomes. Further research is required to fine-tune optimal curricular design.

51 Critical care is a young specialty that is generally considered to have developed from the successful use of invasive ventilation during the 1952 polio epidemic in Copenhagen Ibsen described much more than the use of invasive ventilation; he also described collaborative, multidisciplinary care that can serve as a model for critical care services to this day He described managing severe infections and respiratory failure, providing cardiovascular support with resuscitation fluids and vasopressors, monitoring ventilation by measuring carbon dioxide, placing nasogastric tubes to feed patients, and conducting daily multidisciplinary rounds. He also described the importance of backup systems when patients lives are so dependent on technology that even brief technical failures will prove fatal. Ibsen B. The anaesthetist s viewpoint on the treatment of respiratory complications in poliomyelitis during the epidemic in Copenhagen, Proc R Soc Med 1954;47:7

52 Le competenze del cardiologo intensivista

53 Evolution of the Cardiac Intensive Care Units David A. Morrow Circulation September 11, 2012 Anno 2013 Anni 80 Anni 60

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55 We conducted a survey of 123 medical directors of ICUs caring for cardiac patient A majority of hospitals utilized a dedicated CICU (68%) and approximately half of those hospitals employed a closed unit model. Most CICU directors (87%) surveyed agreed that a closed ICU structure provided better care than an open ICU and 81% of respondents identified an unmet need for cardiologists with critical care training. Of the ICU directors surveyed, 91% were cardiologist

56 A large majority of ICU directors believe that there is a need for cardiologists with advanced skills in critical care.

59 Ministero della Salute Addestramento, formazione e proficiency. L utilizzo della simulazione Le non technical skill per il miglioramento delle performance professionali Arezzo, 28 novembre 2013 Angela De Feo Direzione Generale della Programmazione sanitaria Ministero della salute

60 Ministero della Salute comunicazione lavoro di gruppo leadership gestione del compito/mandato consapevolezza della situazione assunzione delle decisioni

61 Ministero della Salute identificate attraverso marcatori comportamentali ossia comportamenti considerati indicatore (segnalatore) di una abilità(o insieme di abilità) osservabili Rilevabili e servono per delineare la competenza espressa dal professionista ed identificare i bisogni di formazione e costruire i relativi programmi di addestramento.

62 Ministero della Salute Abilità non tecniche SIMULAZIONE «Scena del crimine»

63 Ministero della Salute Abilità tecniche Abilità non tecniche 1. considerarle un esigenza di tutta l organizzazione e non solo del singolo professionista 2. promuoverne l acquisizione a tutti i livelli 3. considerarle nella formazione di base e in quella continua, nella progettazione, conduzione e valutazione delle unità operative.

64 Approccio integrato: Esperienze formative multiple che si realizzano contemporaneamente Applicabilia varie professionalità Tecnici Infermieri? Medici