Dalla contenzione al contenimento

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1 Dipartimento Salute Mentale Dalla contenzione al contenimento Pensieri sparsi Emanuele Toniolo

2 Cesare Beccaria ( ) Dei Delitti e delle Pene : inutilità della contenzione che veniva impiegata nei manicomi e negli ospizi per gli anziani Legge Bianchi n. 36/1904: Legge sui manicomi e sugli alienati. Orientata sulla tutela della società nei confronti del malato stesso. Ricovero in OP e iscrizione nel casellario giudiziario. Decreto Regio 16/08/1909 n. 615: Art 34: il ricorso ai mezzi coercitivi è possibile solo in casi eccezionali e con il permesso del medico Art 60: nei manicomi devono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionalii mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l autorizzazione del Direttore. Deve essere indicata la natura del mezzo di contenzione

3 Contenzione e Psichiatria Mandato di controllo sociale Psichiatria Mandato di cura Affrontare la questione dell uso della contenzione implica passare Da scontro di ideologie A confronto sul campo del biodiritto

4 Perché parlare di contenzione? Costituzione, all art.13: La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna [ ] di restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge [ ]. È punita ogni violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizioni di libertà [ ]. Costituzione art. 32: [ ] Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

5 Convenzione per la protezione dei Diritti dell Uomo e della dignità dell essere umano nei confronti dell applicazione della biologia e della medicina. Oviedo 4 aprile 1997 art. 2: L interesse e il bene dell essere umano debbono prevalere sul solo interesse della società o della scienza art. 5: Un trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero e informato art. 6.1: un intervento non può essere effettuato su una persona che non ha capacità di dare consenso se non per un beneficio della stessa art. 6.2: un maggiorenne non ha la capacità di dare consenso ad un intervento, questo non può essere effettuato senza l autorizzazione del suo rappresentante, di un autorità o di una persona La persona interessata deve nei limiti del possibile essere associata alla procedura di autorizzazione

6 Perché parlare di contenzione? Posizione di garanzia in capo ai sanitari I sanitari sono ex lege portatori di una posizione di garanzia, espressione dell'obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto dagli articoli 2 e 32 della Costituzione nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l integrità (Cass. Pen. sez. IV, 1 dic marzo 2005 n. 9739). una posizione di garanzia nei confronti dei pazienti [ ]. posizione che va sotto il nome di posizione di protezione, la quale è contrassegnata dal dovere giuridico incombente al soggetto di provvedere alla tutela di un certo bene giuridico contro qualsiasi pericolo atto a minacciarne l integrità. (Cass. Pen. sez. IV, 2 marzo 2000, n. 447 ).

7 Da un punto di vista deontologico, la posizione di garanzia si sostanzia in obblighi di: -informazione e consenso (art. 33 e segg. c.d.m.; art. 24 c.d. psicologi; art. 25 cod. deont.. infermieri) - tutela del segreto professionale (art. 10 ss. c.d.m.; art. 11 ss. c.d. psicologi; art. 622 c.p.; artt ss. c.p.p.; art. 28 cod. deont. infermieri) - diagnosi, cura e riabilitazione (art. 13 e segg. c.d.m.) - protezione (art. 32 c.d.m.; art. 33 cod. deont.. infermieri) - controllo (art. 18 e 51, 2 capoverso c.d.m.; art. 30 cod. deont. infermiere). Codice Penale all art. 40: Non impedire un evento che si ha l obbligo di impedire equivale a cagionarlo.

8 Fra Scilla e Cariddi art 605 sequestro di persona art 610 violenza privata art abbandono di persone minori o incapaci art. 593 omissione di soccor-so art 589 omicidio colposo art 582 lesioni personali art 586 morte o lesioni come conseguenza di altro delitto art 572 maltrattamenti art 571 abuso dei mezzi di correzione o disciplina art 589 omicidio colposo art 581 percosse art 582 lesioni personali art 586 morte o lesioni come conseguenza di altro delitto non fare C.P. fare

9 The Mental Health Department Venice Altopolesine District Legenda: = Sheltered Houses and Residential Facilities = Psychiatric Ward (Trecenta Hospital) Mediopolesine District = Mental Health Centres and Surgeries = Daily Centres =Work Centres Facilities =Psycho oncology Service Ferrara =Drug Addiction Services =Centres for Adolescents

10 I numeri della contenzione Servizio psichiatrico di diagnosi e cura di Trecenta Anno 2013: 40 episodi in un totale di 287 ricoveri che hanno coinvolto 30 persone: 21 persone hanno avuto 1 episodio di contenzione 8 persone hanno avuto 2 episodi di contenzione 1 persona ha avuto 3 episodi di contenzione Anno 2014: 38 episodi in un totale di 301 ricoveri che hanno coinvolto 28 persone: 23 persone hanno avuto 1 episodio di contenzione 6 persone hanno avuto 2 episodi di contenzione 1 persona ha avuto 3 episodi di contenzione

11 Sapere di cosa stiamo parlando: conoscenza del fenomeno contenzione fisica Chi tendiamo a contenzionare: ci dà informazioni sugli utenti che riusciamo a gestire / non gestire Per quanto tempo: ci dà informazioni sui controlli da attivare Chi decide: ci dà informazioni sui ruoli, le modalità in cui vengono espletate le funzioni dai professionisti in quella specifica organizzazione Registro delle contenzioni Schede delle contenzioni

12 Anni , n. ricoveri 588, episodi di contenzione 78 Età Maschi Femmine < Tot 55 23

13 Anni , n. ricoveri 588, episodi di contenzione 78 Durata (in Maschi Femmine giorni)

14 530 su 588: ricoveri no restraint Spostare l attenzione dal concetto di contenzione al concetto di contenimento Inteso come intervento: 1. necessario da adottare nei confronti della persona 2. in funzione di un beneficio per la stessa 3. secondo modalità che garantiscano il maggior rispetto possibile della sua dignità 4. ricercandone il coinvolgimento e il consenso quando necessario e per quanto possibile, anche attraverso figure di tutela

15 Contenimento come intervento multidimensionale 1. Dimensione ambientale, che comprende i cambiamenti apportati all ambiente in cui vive un soggetto per limitare o controllarne i movimenti; 2. Dimensione psicologica / relazionale / emotiva, dove ascolto e osservazione empatica riducono l aggressività del soggetto perché si sente rassicurato. 3. Dimensione fisica, che si ottiene con presidi applicati sulla persona, o usati come barriera nell ambiente, che riducono o controllano i movimenti; 4. Dimensione chimica, che si ottiene con farmaci che modificano il comportamento, come tranquillanti e sedativi;

16 Dimensione ambientale: A) Gli spazi la prossiemia il confort spazi di de-escalation (la sala fumo, la sala per le attività) l organizzazione flessibile dell utilizzo degli spazi

17 B) Gli operatori Adeguamento quantitativo delle risorse umane Organizzazione operatori F o r m a z i o n e Il lavoro in equipe Identificazione precoce dei comportamenti problematici Addestramento tecniche di de-escalation verbale Addestramento all uso degli strumenti di contenzione Corso di formazione sulla gestione degli eventi aggressivi Corso formazione sulla responsabilità professionale Supervisione esterna sulle gestione dei casi Attivazione forze dell ordine

18 Dimensione psicologica / relazionale / emotiva Lo stile delle relazioni fra operatori: Il clima organizzativo Il lavoro d equipe Lo stile della relazione con gli utenti (focus dal malato alla persona portatrice di un problema di salute mentale all interno di un contesto) Lo stile della relazione fra gli utenti Attività gestite da medici, psicologi, infermieri, Oss: Gruppo rilassamento muscolare Gruppo relazionale Gruppo con i familiari

19 Dimensione chimica: Disponibilità di farmaci efficaci Protocolli di monitoraggio degli effetti collaterali Procedure di controllo sulla correttezza del processo di cura dalla prescrizione del farmaco alla somministrazione

20 Quando: Dimensione fisica 1. Trattamento Sanitario Obbligatorio ( art 33, 34, 35 L. 833/78) 2. Stato di necessità (articolo 54 c.p. secondo cui "Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Presupposti: 1. l'esistenza di un pericolo attuale e inevitabile; 2. che riguardi un danno grave alla persona 3. che il fatto sia proporzionato al pericolo

21 Collegio provinciale di Rovigo BANDO: PREMIO IPASVI 2011 La contenzione in ospedale nel paziente acuto-psichiatrico e/o cronico-geriatrico Autori: Annalisa Rossin Rossella Rizzo Rossana Cavaliere Roberto Pizzo

22 AZIONI Prescrizione medica: l ordine deve essere limitato nel tempo. Se il paziente durante il periodo di contenzione si tranquillizza la stessa, deve essere rimossa. Se la contenzione è necessaria per un periodo superiore al limite, è necessario un nuovo ordine medico. MOTIVAZIONI E necessaria la prescrizione medica dell intervento terapeutico. In caso d urgenza il medico può autorizzare l intervento anche verbalmente, con successiva trascrizione nel diario clinico, e scheda contenzione (vedi scheda allegata 1). La Commissione Congiunta per l Accreditamento delle Strutture Sanitarie (JCAHO) ha definito che il tempo massimo di un ordine medico scritto per l uso della contenzione o per l isolamento può andare da un tempo di 4 ore fino al massimo di 24 ore.

23 AZIONI Gli operatori devono essere in numero sufficiente Ogni operatore deve avere chiaro il proprio specifico compito nell atto del contenimento. Dovrà essere definito: il ruolo di ogni operatore (assegnazione di compiti precisi); il luogo dove effettuare l intervento (luogo sicuro per i soggetti coinvolti e per gli altri degenti) MOTIVAZIONI Deve essere garantita la presenza organica di turno ed eventuale chiamata su ordine medico dei reperibili, o forze dell ordine questo per garantire l incolumità del paziente e degli operatori stessi. Un azione coordinata e veloce riduce il rischio d incidenti. Una risposta aggressiva da parte del paziente, o un comportamento aggressivo deve essere annotati su scheda Soas la scelta del luogo è da considerarsi importante per la garanzia dell incolumità di tutte le persone coinvolte.

24 AZIONI Durante l azione del contenimento, si deve spiegare con voce calma e con atteggiamento rispettoso le ragioni di quanto sta accadendo. L operatore dovrà parlare in modo dolce, non provocatorio e non giudicante; non dovrà guardare il paziente in modo fisso e quando il paziente comunica ascoltarlo. Posizionamento del mezzo di contenzione: avvolgere le fascette ai polsi e alle caviglie del paziente in modo che non sia troppo stretto, fissando al letto; posizionare corsetto toracico al paziente fissandolo al letto permettendogli una certa libertà nei movimenti. MOTIVAZIONI La motivazione e la spiegazione dell atto che si sta compiendo aiutano il paziente a comprendere le ragioni dell intervento; sono importanti anche per il vissuto del paziente rispetto a questa esperienza. Il fissaggio al letto delle fascette e corsetto permette al paziente un certo grado di movimento per rendere meno traumatico e disagevole l atto contenitivo

25 AZIONI Il medico deve informare la famiglia sull attuazione del contenimento Controllo ogni 30 minuti del corretto posizionamento del mezzo di contenzione MOTIVAZIONI Il malato e i suoi familiari hanno il diritto di essere informati sul percorso di cura e le modalità. Il controllo del corretto posizionamento del mezzo contenitivo permette, oltre la garanzia della sicurezza dei pazienti e degli operatori, anche il controllo di eventuale insorgenza di effetti dannosi.

26 AZIONI Durante il periodo di contenzione garantire al paziente la possibilità di movimento (durante i pasti, il nursing ) di comfort, sicurezza e rassicurazione come da indicazione del medico di reparto Monitoraggio parametri vitali a discrezione medica e annotazioni delle condizioni del paziente secondo le indicazioni della scheda prestabilita sul diario infermieristico MOTIVAZIONI La garanzia del comfort e della sicurezza è un dovere a cui bisogna assolvere con rigore, soprattutto per i pazienti contenuti. Anche la relazione terapeutica è di primaria importanza nella fase acuta e tutto ciò incide sul vissuto di tale esperienza. La rilevazione dei parametri che sono: FC-FR-PA-SaO2-Diuresi-TC- Terapia viene riportata sulla scheda,

27 "Che cosa sia inevitabile e cosa non lo sia risulta sempre e soltanto dall'esame di ciò che é stato davvero evitato o meno... dopo seri tentativi" Il principio responsabilità Hans Jonas