SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE. LA SINDROME DELL INTESTINO IRRITABILE

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1 SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE. LA SINDROME DELL INTESTINO IRRITABILE TERAPIA Andrea Cenni Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia

2 Fino a che non disporremo di evidenze scientifiche definitive sul trattamento della IBS, le decisioni terapeutiche dovranno essere proporzionali alla severità dei sintomi e al conseguente peggioramento della qualità di vita di ciascun paziente.

3 OPZIONI DI TRATTAMENTO Educazione Modificazioni della dieta Terapia psico-sociale Terapia medica farmacologica

4 EDUCAZIONE (1) 1.Confermare: sì, la sua è una patologia fastidiosa 2.Rassicurare: la IBS è una patologia benigna con una prognosi favorevole e la speranza di vita è normale 3.Informare: la IBS è una condizione cronica

5 EDUCAZIONE (2) La relazione medico-paziente è il passo fondamentale per la compliance del paziente. Spesso richiede molteplici visite per ottenere la relazione necessaria per un buon outcome.

6 EDUCAZIONE (3) I pazienti che si sentono capiti sono più complianti con la loro terapia a lungo termine (spesso long-life) e sono meno ansiosi. Questi pazienti rispondono meglio ai limiti indicati dal medico e hanno attese più realistiche per i risultati delle terapie proposte.

7 MODIFICAZIONI DELLA DIETA (1) Tentativo di dieta priva di lattosio Escludere gli alimenti che aumentano la flatulenza (disaccaridi, legumi,cavoli,..) Incrementare il contenuto di fibre della dieta....ma..

8 MODIFICAZIONI DELLA DIETA (2) Non ci sono evidenze sufficienti che definiscano l efficacia di diete di esclusione e di test di intolleranze alimentari nei pazienti con IBS, per i quali quindi l utilizzo routinario non è raccomandato.quindi. Consiglio pratico: un diario alimenti/sintomi della durata di almeno 2 settimane può aiutare a identificare alimenti specifici che possano esacerbare i sintomi.

9 TERAPIA PSICO-SOCIALE Indicazioni: sintomi associati ad ansia, depressione, fattori di stress identificabili Ipnosi, biofeedback, terapia comportamentale possono essere utili in presenza di fattori di stress identificabili La psicoterapia riduce l ansia e ottimizza i comportamenti salutari

10 TERAPIA FARMACOLOGICA La terapia farmacologica NON deve essere considerata il trattamento di prima scelta, ma solo aggiuntiva alle norme precedenti La scelta dei farmaci dipende innanzitutto dalla componente principale (diarrea vs stipsi) Occorre minimizzare l uso cronico di farmaci in quanto la patologia è life-long

11 FARMACI Antispastici Antidepressivi Antidiarroici Antibiotici Probiotici Lassativi osmotici Procinetici Zelnorm Lotronex Sono utilizzati variamente associati per intervenire nei momenti di acuzie sintomatologica

12 ANTISPASTICI (1) I più frequentemente utilizzati Agiscono tramite una inibizione selettiva della muscolatura liscia GI riducendo l attività del colon

13 ANTISPASTICI (2) Utili nel breve termine per i pazienti con dolore addominale, meteorismo, urgenza alla evacuazione; evidenze di efficacia a lungo termine non sono disponibili Le evidenze per la sicurezza e la tollerabilità sono limitate

14 ANTIDEPRESSIVI (1) Agiscono attraverso proprietà analgesiche indipendenti dall azione anti-depressiva TCA e SSRI si sono dimostrati più efficaci del placebo nel migliorare i sintomi complessivi di IBS, soprattutto il dolore addominale Ci sono dati limitati sulla sicurezza e tollerabilità di questi farmaci in pazienti con IBS

15 ANTIDEPRESSIVI (2) effetti anticolinergici dei TCA: riducono il tempo di transito (quindi indicati per la diarrea); sono necessarie dosi basse (inferiori a quelle necessarie per gli effetti antidepressivi) amitriptilina, imipramina, nortriptilina (necessarie 4-6 settimane per i risultati) SSRI: Zoloft 100 mg per os al dì (6-12 mesi di trattamento); effetto collaterale diarrea. utili soprattutto se la depressione è un cofattore

16 ANTIDIARROICI (1) La loperamide non si è dimostrata più efficace del placebo nel ridurre il dolore, il meteorismo e gli altri sintomi della IBS È comunque un agente efficace per il trattamento della diarrea (determinando una riduzione della frequenza di evacuazione e un incremento della consistenza delle feci)

17 ANTIDIARROICI (2) Non sono stati effettuati RCT che confrontino loperamide ed altri agenti antidiarroici Dati di sicurezza e di tollerabilità su loperamide non sono disponibili

18 ANTIBIOTICI Un ciclo di breve durata con antibiotici non assorbibili (rifaximina) si è dimostrato più efficace del placebo nel migliorare i sintomi complessivi della IBS Non ci sono dati a supporto di efficacia e sicurezza di questi antibiotici nella gestione della IBS

19 PROBIOTICI I lactobacilli non sono efficaci per i pazienti con IBS I bifidobatteri e certe combinazioni di probiotici hanno dimostrato una modesta efficacia

20 ZELNORM (1) Principio attivo: Tegaserod (agonista del recettore 5-HT4): stimola la motilità del colon Si è dimostrato più efficace del placebo nel migliorare i sintomi nei pazienti di sesso femminile con IBS-C e IBS-M

21 ZELNORM (2) Effetti collaterali: il più frequente è la diarrea sono riportati eventi cardiovascolari (IMA, angina instabile, stroke) nello 0.11% dei pazienti

22 LOTRONEX (1) Principio attivo: Alosetron (antagonista del recettore 5-HT3) Si è dimostrato più efficace del placebo nel migliorare i sintomi di IBS nei pazienti con IBS-D (indicato soprattutto per donne con IBS-D severa che non abbiano risposto al trattamento convenzionale) La qualità delle evidenze scientifiche della sua efficacia nei pazienti con IBS è elevata

23 LOTRONEX (2) Messo dapprima fuori commercio dalla FDA per la associazione con coliti ischemiche secondarie alla severa stipsi indotta Rimesso in commercio (ma sotto stretto controllo) per la elevata richiesta da parte dei pazienti

24 FIBRE E LASSATIVI Le fibre di Psyllium sono moderatamente efficaci e il loro utilizzo può essere raccomandato Il PEG ha dimostrato di aumentare la frequenza di evacuazione ma non di migliorare il dolore addominale nei pazienti con IBS-C

25 Fibre Non idrosolubili (Es. cellulosa) richiedono grandi quantità di acqua per l ingestione Idrosolubili richiedono minori quantità di acqua per l ingestione Limitatamente fermentate Produzione di gas secondo specie batteriche Gelificanti (es. pectina, psillio) Non gelificanti (es. gomma di guar) Largamente fermentate Limitatamente fermentate

26 Fibre Alimentari Fibre insolubili FIBRA CELLULOSA EMICELLULOSA LIGNINA PRINCIPALE FONTE ALIMENTARE CRUSCA CEREALI INTEGRALI LEGUMI FRUTTA CRUSCA CEREALI INTEGRALI VERDURA LEGUMI FRUTTA FRUMENTO VERDURA FRUTTA (fragole, pere, pesche, prugne) FUNZIONE Trattiene l acqua Aumenta la massa fecale Diminuisce la pressione intracolica Riduce il tempo di transito intestinale Lega i sali minerali Trattiene l acqua Aumenta la massa fecale Diminuisce la pressione intracolica Riduce il tempo di transito intestinale Lega i sali biliari Antiossidante Aumenta la massa fecale Riduce il tempo di transito intestinale Lega i Sali biliari e gli ioni

27 Fibre Alimentari Fibre solubili FIBRA PRINCIPALE FONTE ALIMENTARE FUNZIONE PECTINE GALATTOMANNANI FRUTTA PATATE DOLCI CAROTE FRAGOLE LEGUMI Aumenta il tempo di svuotamento gastrico Modifica la produzione di acidi grassi volatili Modifica la produzione di gas Lega i sali minerali e gli ioni Riduce l assorbimento dei nutrienti GOMME MUCILLAGINI ALGHE AVENA FAGIOLI ED ALTRI LEGUMI AVENA LEGUMI Formano sostanze viscose e legano Ioni ed altre sostanze Aumentano il tempo di transito intestinale Riducono l assorbimento dei nutrienti e del colesterolo

28 GOMMA DI GUAR Se accompagnata da abbondanti quantità d'acqua, la Gomma di Guar può rivelarsi un complemento utile nella cura della stitichezza. La dose consigliata è di 5-7 grammi, da assumersi prima o insieme ad ogni pasto per un totale di grammi/die.

29 I MITI Rimedi artigianali o dettati dalla esperienza popolare Medicina alternativa Rimedi estremi

30 MEDICINA ALTERNATIVA (1) Erbe medicinali: la maggior parte degli RCT a disposizione ha testato miscele di erbe Cinesi, mostrando un beneficio tuttavia tali studi presentano un fattore di confondimento rappresentato dalla variabile composizione delle miscele vi sono inoltre dubbi legati alla potenziale epato-tossicità

31 MEDICINA ALTERNATIVA (2) Agopuntura: le revisioni sistematiche degli studi sulla agopuntura non sono conclusive a causa della eterogeneità degli outcomes

32 RIMEDI POPOLARI Prugne secche nell acqua Bere acqua tiepida Non mangiare i limoni, il riso ecc Mangiare la frutta con la buccia Massaggio della colecisti Parlare al proprio colon

33 RIMEDI ESTREMI Idro-colon-terapia Medicina omeopatica Erbe medicinali

34 RIASSUMENDO NELLA PRATICA NOMI E DOSAGGI.

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36 DIETE DOLORE/STIPSI/DIARREA: dieta ricca di fibre (20-30g/die) prevalentemente solubili (frutta, patate, carote, fagioli, avena, zucchine, cetrioli, broccoli: attenzione possono anche favorire meteorismo). eventualmente formanti massa per favorire alvo (es: Psyllium o Bene Fibra).

37 GOMMA DI GUAR PARZIALMENTE IDROLIZZATA Giunte a livello intestinale si comportano come regolatori dell equilibrio idrico, assorbendo l acqua eventualmente presente in eccesso (utili in caso di diarrea) o rilasciandola quando il materiale intestinale è disidratato (stipsi). A differenza della Gomma di Guar tradizionale, sono ottimamente tollerate e non si accompagnano a particolari disturbi di origine gastrointestinale.

38 Cibi da evitare nelle forme DIARROICHE: Latte Dolcificanti (sorbitolo, fruttosio ecc.) Marmellata Frutta: pesche, pere, prugne Verdura: cavoli, carciofi, spinaci, cipolla, rucola, cetrioli, sedano Fibre e cibi integrali (in alcuni soggetti migliorano la situazione, in altri la peggiorano) Spezie Caffè, tè, Coca e bevande contenenti caffeina Bibite gassate

39 Cibi da evitare nelle forme con METEORISMO: Potenziale flautogeno debole Pesce, carne, verdura (lattuga, cetrioli, broccoli, peperoni, cavolfiore, pomodori, asparagi, zucchine, olive), frutta (melone, uva), carboidrati (riso, cracker integrali) Potenziale flautogeno medio Dolci, patate, agrumi, melanzane Potenziale flautogeno forte Latte e derivati, verdure (cipolle, sedano, carote, cavoletti di Bruxelles), legumi, frutta (uva passa, banane, albicocche e succo di prugne)

40 ANTISPASTICI: Farmaci da usare solo al bisogno, non cicli prolungati. Danno tachifilassi=saturazione recettori. N-butilbromuro di joscina (Buscopan: 1-2 cp da 10 mg 3 vv/die). Otilonio bromuro 40 mg (Spasmomen: 1 cp 2-3 vv/die). Sono anticolinergici; Controindicazioni: Glaucoma ad angolo acuto; Ipertrofia prostatica o altre cause di ritenzione urinaria; Stenosi pilorica ed altre condizioni stenosanti il canale gastroenterico; Ileo paralitico, colite ulcerosa, megacolon; Atonia intestinale dell anziano e dei soggetti debilitati; Miastenia grave; Esofagite da reflusso.

41 Trimebutina maleato (Debridat: cp da 150 mg; mg/die (pari a 2-3 capsule al giorno). Altri farmaci: Alginar, Dicetel, Duspatal L olio di menta piperita è efficace rispetto al placebo

42 PROCINETICI: Domperidone (Peridon :compresse 10 o 20 mg; mg prima dei pasti; cicli al max di 4 settimane). Stimolano la secrezione di prolattina (ATT! Alterazioni del ciclo in donne fertili).

43 LASSATIVI OSMOTICI: PEG (Isocolan: 1 bustina da 34,8 g in 500 ml acqua lontano dai pasti; Selg: 1 bustina da 250 g in 250 ml di acqua, si può partire con 2 buste die-mattina e sera, quindi 1 busta/die o giorni alterni); Macrogol (Movicol: 1-3 buste/die disciolta in 125 ml di acqua; se l uso è prolungato si passa a 1-2 die).

44 ANTIDIARROCI: Loperamide (Dissenten o Imodium; compresse da 2 mg: 4 mg subito, poi 2 mg ad ogni scarica, max 16 mg/die. RIFAXIMINA: Gli antibiotici non assorbibili (ad es. rifaximina: mg per gg) sono efficaci nel trattamento della forma diarroica dell IBS o nel gonfiore addominale correlato all IBS. Non ci sono indicazioni sulla terapia a lungo termine. Perciò la si può utilizzare a cicli

45 ADSORBENTI: Simeticone (Meteosim, Mylicon, Simecrin e Simetic; compresse da 40 o 80 mg: 80 mg a fine di ogni pasto).