U.O. ORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIA

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1 1/4 GENERALITA DELL INTERVENTO: La sostituzione protesica dell anca (PTA: Protesi Totale Anca) è una metodica utilizzata ormai da molti anni che consiste nel rimuovere le componenti articolari naturali danneggiate dalla malattia e ricostruire chirurgicamente l articolazione formata dalla testa del femore e dall acetabolo, mediante il posizionamento di componenti artificiali che riproducono la forma e la funzione dell articolazione naturale. Le protesi hanno rivoluzionato il trattamento di malattie assai invalidanti quali l artrosi, sia primitiva che secondaria e l artrite reumatoide che sono causa di fenomeni distruttivi della cartilagine articolare che ricopre l osso e di deformità delle superfici di movimento con conseguente dolore e limitazione funzionale. L indicazione a questo tipo di intervento si pone infatti non solo in base al danno anatomico evidenziabile con le indagini strumentali (RX, TAC, RMN) quanto soprattutto in base all entità del dolore e della limitazione funzionale sofferti dal paziente nelle attività quotidiane. Lo scopo dell intervento è quindi rimuovere il dolore e fornire un articolazione dotata di buona capacità di movimento e di stabilità. Articolazione coxofemorale sana Articolazione coxofemorale artrosica INDICAZIONI ALL INTERVENTO: - Artrosi primaria dell anca - Artrosi secondaria ad epifisiolisi, displasia e lussazione congenita dell anca, coxa plana - Necrosi asettica della testa femorale - Artrite reumatoide

2 U.O. ORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIA - 2/4 Traumi recenti o in esiti: fratture del collo o della testa del femore e del cotile, lussazioni traumatiche dell anca Esiti di artrodesi od insuccessi di osteotomie Esiti destruenti di Artrite settica Tumori ossei della porzione prossimale del femore o dell acetabolo CONTROINDICAZIONI: In generale le controindicazioni assolute alla protesi sono: - L artrite settica dell anca in fase attiva - Patologie che conducano a rapida distruzione del tessuto osseo - Patologie neurologiche dell arto con insufficienza muscolare - Grandi obesi Devono tuttavia essere tenuti in considerazione i rischi legati alle condizioni generali del malato (cardiopatia grave, insufficienza respiratoria, diabete scompensato, insufficienza renale, immunodeficienza, terapie farmacologiche in corso, etc ) che dovranno fare porre attenzione all indicazione chirurgica e che le verranno meglio prospettati dall anestesista e dagli altri specialisti interessati in occasione del pre-ricovero o dal suo specialista di fiducia; inoltre la condizione psicologica del malato ed il grado di collaborazione sono altrettanto importanti al fine di ottenere un buon risultato funzionale. LA PROTESI: Gli elementi che compongono la protesi sono: Lo stelo femorale che viene inserito nel femore con il collo su cui si posiziona la testa della protesi La testa della protesi che si inserisce sul collo La coppa acetabolare metallica posta a contatto dell osso L inserto acetabolare che viene posizionato all interno della coppa metallica e che sarà a contatto della testa

3 3/4 Fotografia delle componenti standard di una protesi d anca isolati ed accoppiati (stelo femorale con collo monoblocco, testa in metallo ed in ceramica, inserto e coppa acetabolare del tipo avvitato) LO STELO: Può essere di forme diverse (retto, anatomico, cilindrico od altro) ed in misure diverse per meglio adattarsi alla geometria ed all ampiezza del canale femorale, fino ad arrivare a steli costruiti su misura del paziente in casi molto particolari. Esistono anche steli che permettono la conservazione del collo femorale osseo, con conseguente risparmio di osso, indicati prevalentemente nei pazienti più giovani ed attivi; IL COLLO: Può essere un monoblocco con lo stelo con un angolo fisso, o un collo modulare con angoli variabili nello spazio per un corretto posizionamento del centro della testa femorale quando necessario; LA TESTA: superficie sferica di misure variabili in base alle dimensioni del cotile con cui deve articolarsi, che dipendono evidentemente dalla anatomia del singolo paziente. Sono disponibili teste di misure differenti; ciascuna di queste misure è disponibile in lunghezze diverse. Maggiore è il diametro della testa, maggiore è l articolarità e la stabilità; IL COTILE: prevalentemente di forma emisferica, di misure diverse in base all anatomia del paziente. In alcuni casi può essere necessario utilizzare un cotile modulare in cui è possibile aggiungere inserti metallici per colmare eventuali deficit ossei o elementi di fissaggio aggiuntivi per migliorare la stabilità dell impianto; L INSERTO DEL COTILE: costituisce la superficie di movimento su cui si articola la testa protesica e viene applicato all interno del cotile metallico. Negli ultimi anni la tecnologia ha sviluppato numerosi modelli protesici ispirati a principi meccanici e biologici diversi al fine di meglio riprodurre la fisiologia articolare per cui sarebbe molto complesso elencare tutte le tipologie. LA FISSAZIONE della protesi all osso può avvenire in tre modi principali: 1. Impianto a press fit, si ricerca il posizionamento a pressione in modo da incastrare a forza lo stelo protesico e la coppa acetabolare nelle corrispondenti superfici ossee per fornire una stabilità primaria immediata, talora integrata dall applicazione di viti; nei mesi successivi si svolgerà un processo di osteointegrazione per cui l osso crescendo si aggancerà alla superficie protesica completando la stabilità 2. Impianto cementato, la stabilità definitiva viene ottenuta utilizzando il cosiddetto cemento (polimetilmetacrilato); si tratta di un polimero in cui una componente in polvere ed una liquida mescolandosi danno origine ad un materiale pastoso e plastico che in circa minuti solidifica. Il cemento viene applicato sull osso nella fase pastosa malleabile e quindi viene posizionata la componente protesica (stelo, coppa acetabolare) che verrà così fissata nella posizione desiderata. Al termine della procedura il cemento si troverà posizionato tra l osso e la protesi fornendo la stabilità necessaria

4 4/4 3. Nel caso del cotile esistono impianti della coppa metallica che può essere avvitata nell osso, ottenendo un ottima stabilità primaria seguita anche in questo caso dall integrazione ossea. La scelta del modello protesico e del tipo di ancoraggio all osso viene fatta dal chirurgo a seconda della patologia da trattare, delle caratteristiche anatomiche e della qualità dell osso, talora anche in corso di intervento. I MATERIALI: Le protesi dell anca devono durare per molti anni per cui saranno sottoposte a carichi di lavoro notevoli, soprattutto nei pazienti pesanti; per questo la scelta dei materiali è molto importante in quanto l usura dei materiali può indurre fenomeni infiammatori nell osso con perdita della stabilità della protesi e quindi la necessità di interventi di sostituzione della protesi stessa. Attualmente i materiali utilizzati hanno lunga durata, a patto che gli accoppiamenti delle superfici di movimento ed il posizionamento delle componenti protesiche siano corretti. I materiali utilizzati non devono indurre fenomeni infiammatori, devono mantenere stabilità dimensionale sotto carico e non devono andare incontro a fenomeni di corrosione; inoltre devono potersi integrare con il tessuto osseo in cui vengono impiantati, per questo motivo la superficie protesica può essere trattata in modo da avere una superficie rugosa o essere ricoperta da materiale che favorisce l osteointegrazione. LO STELO: in lega di titanio se press-fit, in acciaio se cementato IL COLLO MODULARE: in lega metallica LA TESTA DELLA PROTESI: 1. In lega metallica 2. In ceramica IL COTILE : 1. In lega di titanio se press-fit o avvitato 2. In polietilene se cementato L INSERTO DEL COTILE: 1. In lega metallica 2. In ceramica 3. In polietilene tradizionale (UHMWPE) o ad elevata reticolazione (eventualmente addizionato di vitamina E) di ultima generazione,che presenta una minore usura e quindi una maggiore durata della protesi rispetto al polietilene usato nel passato. Pertanto gli accoppiamenti delle superfici di movimento (testa femore-inserto cotile) possono essere: 1. Metallo-polietilene: da lungo tempo utilizzato, con possibile usura del polietilene con il passare degli anni;

5 5/4 2. Metallo-metallo: cosiddetta superficie di accoppiamento ad elevata durezza, garantisce basso tasso di usura ma negli ultimi anni limitato dal riscontro talora di reazioni locali o sistemiche dei tessuti agli ioni metallici; 3. Ceramica-ceramica: cosiddetta superficie di accoppiamento ad elevata durezza, garantisce basso tasso di usura, negli studi sperimentali presenta la minore usura nel tempo; rischio di rottura della ceramica attualmente ridotto con l impiego di nuova ceramica (Biolox Delta) stabilizzata; Ceramica-polietilene: accoppiamento che permette una ridotta usura del polietilene (soprattutto di ultima generazione, ad elevata reticolazione) rispetto all accoppiamento con testa metallica. Nella nostra U.O. si dà oggi la preferenza alle seguenti tipologie di artroprotesi: Stelo retto in titanio press-fit con collo fisso o modulare in base alla patologia iniziale ed ai riscontri intraoperatori Stelo retto in acciaio o in titanio cementato se osso di scarsa qualità Stelo a conservazione del collo in casi selezionati Cotile press-fit o avvitato in titanio in base ai riscontri intraoperatori Inserto del cotile preferibilmente in ceramica, in alternativa in polietilene reticolato con vitamina E se la misura del cotile non consente l utilizzo dell inserto in ceramica Testa del femore preferibilmente in ceramica, della misura maggiore possibile in rapporto alle dimensioni della coppa metallica del cotile Nel caso che il paziente sia a conoscenza di una nota ALLERGIA A METALLI si prega di segnalarlo tempestivamente alla valutazione di prericovero, in maniera da predisporre la programmazione dell impianto piu adeguato e garantire l utilizzo delle componenti di interfaccia che garantiscano il minor tasso di usura. Mediante l utilizzo di accoppiamenti ceramica-ceramica o ceramicapolietilene, viene ridotta al minimo la presenza di ioni metallici da usura delle superfici di rivestimento. LA PROCEDURA CHIRURGICA: L intervento chirurgico viene eseguito generalmente in anestesia generale potendo per altro essere eseguito anche con anestesie loco-regionali o spinali. L anestesista deciderà la procedura più adatta ad ogni paziente. Potrà affrontare questo aspetto con l anestesista in occasione del prericovero. Il paziente viene posizionato sul letto operatorio sul fianco o supino a seconda del tipo di via di accesso. Le vie di accesso chirurgiche all anca sono numerose (anteriore, laterale, postero-laterale) ed ognuna presenta indicazioni e controindicazioni specifiche; in generale si sostiene che la migliore sia quella con cui il chirurgo abbia maggiore esperienza. Alcune vie predispongono maggiormente alla lussazione delle componenti. Si pratica una incisione centrata sul grande trocantere che avrà lunghezza variabile non superando in generale i cm potendosi in particolari condizioni rendersi necessario l ampliamento della medesima. In casi selezionati, a giudizio del chirurgo, l accesso all anca potra avvenire con le cosiddette vie di accesso a minor invasività, che permettendo un risparmio della muscolatura e un minor

6 6/4 traumatismo alle strutture adiacenti all articolazione, puo consentire un recupero funzionale più rapido; tale metodica non viene utilizzata di routine presso la nostra U.O. e verrà proposta se applicabile alle caratteristiche anatomiche del paziente e alla tipologia di degenerazione anatomica da trattare. Divaricati i muscoli, si raggiunge la capsula articolare che viene rimossa; l articolazione dell anca viene quindi lussata, esponendo la testa ed il collo del femore che viene sezionato alla base, ad eccezione dei modelli protesici che permettono la conservazione del collo. Con apposite raspe di misura crescente si procede alla preparazione del canale femorale fino a raggiungere la misura ritenuta idonea. Viene quindi preparata la cavità acetabolare mediante frese di dimensioni successive che consentiranno il posizionamento della coppa acetabolare. Utilizzando elementi protesici di prova si riduce l articolazione e vengono eseguite manovre di mobilizzazione dell anca in tutte le possibili posizioni verificando la stabilità delle componenti, l ampiezza dei movimenti articolari e la lunghezza dell arto rispetto al controlaterale utilizzando anche la radioscopia. Si posizionano quindi i componenti definitivi e si ripetono i controlli di stabilità ed articolarità. A questo punto, verificata l emostasi, si procederà alla sutura per strati fino alla cute. Vengono sempre posizionati uno o due drenaggi per la raccolta del sangue che eventualmente potrà essere reinfuso nell immediato postoperatorio. Radiografia di una protesi d anca impiantata Il post-operatorio generalmente avviene secondo le seguenti tappe: - 1 a giornata: a letto con arto tutelato in doccia di posizione - 2 a -3 a giornata: rimozione del drenaggio e mobilizzazione del paziente in poltrona - 3 a -4 a giornata: inizio della fisioterapia al letto - 5 a -6 a giornata: inizio del carico tutelato con utilizzo di 2 bastoni canadesi per 30 gg, 1 bastone per ulteriori 15 gg, quindi carico libero - 8 a -10 a giornata: in rapporto alle condizioni generali del paziente, dimissione o trasferimento presso struttura riabilitativa - 15 a giornata rimozione dei punti di sutura - 30 a giornata controllo clinico e radiografico che verrà ripetuto a mesi e quindi a cadenza annuale Questo percorso potrebbe essere tuttavia modificato in casi particolari.

7 7/4 Generalmente si ottiene un buon recupero delle attività funzionali della vita quotidiana e della mobilità articolare, mentre è opportuno consultare lo specialista curante prima di considerare la pratica di attività fisiche e/o sportive, la cui esecuzione può essere limitata a seconda del recupero del tono/trofismo muscolare, della stabilità dell impianto ed in generale dei fattori di rischio intrinseci del singolo paziente. COMPLICANZE POST-OPERATORIE: Le complicanze possibili dopo un intervento di PTA sono numerose (N.B.:ove non diversamente specificato, la fonte dati è l ultimo report annuale R.I.P.O. Registro dell'implantologia Protesica Ortopedica, dati aggiornati al 31/12/2012): ANEMIZZAZIONE POST-OPERATORIA: L intervento di protesi d anca prevede sempre una certa perdita ematica, che può essere grave per lesione di grossi vasi, per altro evento raro. Per tal motivo si esegue, quando è possibile in base alle condizioni del paziente, il predeposito di una o due sacche di sangue del paziente stesso prima dell intervento. Quando ciò non è possibile si usa sangue di banca da donatore oppure si ricorre ad entrambe le soluzioni. Nell intervento in elezione il rischio di essere sottoposti a trasfusione è del 85,9%. Nell intervento di revisione del 89,7%. L utilizzo di trasfusioni viene ripartito tra trasfusioni autologhe (con sangue predepositato e recupero del sangue perso nelll immediato postoperatorio),o mediante trasfusioni omologhe (da donatore volontario). L uso delle tipologie di trasfusione sopra riportate avviene in media secondo le seguenti percentuali: Autologa da recupero Autologa da predeposito Omologa Autologa + Omologa Primo impianto 22,1% 36,4% 16,8% 10,6% Revisione 14,2% 16,5% 43,8% 15,2% DEFICIT NEUROLOGICI PER LESIONI INTRAOPERATORIE DI NERVI PERIFERICI: In seguito all intervento chirurgico si possono verificare disturbi di tipo neurologico a carico dell arto operato. Meccanismi possibili: lo stiramento dei tronchi nervosi legato alle manovre chirurgiche o al posizionamento dei divaricatori delle parti molli; la lacerazione diretta provocata da strumenti chirurgici; la compressione da divaricatore con secondaria componente ischemica e/o emorragica; l ustione da cemento estruso; la compressione da ematoma post-operatorio. Si possono verificare dei danni a carico dei nervi che regolano il movimento e la sensibilità della coscia e della gamba (n.sciatico, n.femorale, n.otturatorio) con conseguente alterazione della sensibilità nelle aree cutanee corrispondenti, dei riflessi osteotendinei e riduzione della forza

8 8/4 muscolare a carico dei muscoli interessati. Tali esiti a volte si risolvono a distanza di tempo, a volte rimangono permanenti. Incidenza: Paralisi N. Sciatico: 0,2%; Paralisi N. Femorale 0,1% - La letteratura italiana riporta, in sede di primo impianto di protesi d anca, una percentuale complessiva di lesioni nervose compresa fra lo 0.28% ed il 2.2% DANNI VASCOLARI PER LESIONI INTRAOPERATORIE DI VASI ARTERIOSI O VENOSI : Si tratta di evenienze assai rare nel primo impianto protesico (0,05%), ma che si possono verificare con maggior incidenza nei reimpianti (0.1%). In genere interessano piccoli vasi e si possono risolvere nel corso dell intervento; raro l interessamento dei grossi vasi ma certamente più grave con possibili abbondanti perdite ematiche e ripercussioni cardio-circolatorie di ordine generale, tali da richiedere interventi specialistici per arrestare l emorragia. Più frequente la formazione di ematomi locali (1,1-1,4%) che in genere si risolvono spontaneamente nelle giornate successive all intervento. Tuttavia, un ematoma vasto a causa del dolore che può provocare e della tensione nei tessuti, può ritardare il processo riabilitativo e può essere fonte di infezione; per altro raramente richiede una pulizia chirurgica INFEZIONI SUPERFICIALI O PROFONDE: Si tratta di una delle complicanze più gravi, riportata in letteratura con una incidenza variabile dallo 0,5 % al 4%. Il rischio di infezione è determinato dall impianto di materiale estraneo nell organismo, comportando di per sé, a prescindere dalla diligenza impiegata dai sanitari, un terreno su cui i germi si annidano e si sviluppano protetti da una sorta di pellicola che agisce da barriera nei confronti delle difese naturali e degli antibiotici. Per questi motivi l infezione può manifestarsi nonostante la profilassi antibiotica venga abitualmente utilizzata secondo le linee guida aziendali. Esistono fattori favorenti come il diabete, la riduzione delle difese immunitarie, la durata prolungata dell intervento chirurgico, la coesistenza di altri focolai infettivi nell organismo come infezioni cutanee, urinarie, dentarie, respiratorie per cui è importante che il paziente segnali tempestivamente prima dell intervento la presenza di eventuali problemi di questo tipo in modo da rinviare l intervento ed eseguire le terapie appropriate. L infezione della ferita può essere superficiale se non oltrepassa la fascia muscolare o profonda se giunge fino al piano osseo e protesico. Essa si manifesta con dolore, tumefazione locale, febbre, alterazione degli esami indici della flogosi, secrezione della ferita, fino alla formazione di una fistola. L infezione può manifestarsi precocemente nelle prime settimane dopo l intervento ed in questi casi può essere sufficiente la terapia antibiotica mirata ed una eventuale pulizia della ferita superficiale o profonda; nei casi in cui si manifesti tardivamente si deve invece intervenire rimuovendo la protesi e posizionando uno spaziatore simile ad una protesi; si instaura quindi una corretta terapia antibiotica mirata sul germe che viene isolato. Una volta debellata l infezione, dopo alcuni mesi, si procede a posizionare un nuovo impianto protesico. E importante che il paziente tenga presente che anche dopo molto tempo trascorso dall intervento la protesi rappresenta una sede di minore resistenza nei confronti dei batteri e che ogni eventuale infezione venga trattata tempestivamente per evitare che i germi passati in circolo possano

9 9/4 annidarsi sulla protesi. E consigliabile valutare con gli specialisti curanti una eventuale profilassi antibiotica in caso di procedure invasive o trattamenti odontoiatrici nei pazienti portatori di protesi ortopediche. Si tratta pertanto di una complicanza responsabile di un lungo periodo di malattia, che richiede spesso uno o due o più interventi chirurgici e che ritarda notevolmente e può limitare il recupero funzionale. TROMBOSI VENOSA PROFONDA ED EMBOLIA POLMONARE: Il rallentamento della circolazione del sangue nelle vene in rapporto all allettamento del paziente può provocare la formazione di trombi venosi che occludono il passaggio del sangue; inoltre da questi trombi possono staccarsi dei frammenti che attraverso i vasi giungono al polmone provocando una embolia che potrebbe anche essere mortale. Diversi studi controllati hanno definito il rischio di TVP dopo protesi d anca senza utilizzo di profilassi antitromboembolica (Evarts 1971 ; Hampson et al 1974; Morris, Henry and Preston 1974; Sagar et al 1976 ; Johnson et al 1978; Moskowitz et al 1978; Sikorski, Hampson and Staddon 1981 ; Turpie et al 1986; Beisaw et al 1988). In questi studi l incidenza totale di TVP riportata andava dal 48% al 69%, con incidenza di trombosi profonda venosa prossimale dal19% to 53%. Tale rischio è particolarmente aumentato in caso di cementazione dell impianto, in quanto il fenomeno di polimerizzazione del PMMA (cemento osseo) può indurre la formazione di microemboli, con possibili complicanze cardiorespiratorie, raramente anche ad esito fatale se in associazione ad altri fattori di rischio cardiocircolatori. Per ridurre il rischio di trombosi si adottano delle misure di profilassi come i farmaci (eparina a basso peso molecolare che viene somministrata dalla sera precedente l intervento), le calze elastocompressive e soprattutto la riduzione dell allettamento cercando di mobilizzare i pazienti il più precocemente possibile. Rimane tuttavia un incidenza dello 0,2% secondo il registro protesi dell Emilia Romagna. LUSSAZIONE DELLE COMPONENTI PROTESICHE: La lussazione consiste nella fuoriuscita della testa femorale dalla coppa acetabolare; ciò accade o per traumi importanti oppure per movimenti sbagliati eseguiti soprattutto nel primo periodo post operatorio; possono anche essere in rapporto ad un posizionamento delle componenti protesiche non corretto. E importante ridurre il rischio evitando alcuni movimenti estremi e utilizzando alcuni presidi come l alzawater. Per rimediare a questa complicanza si riduce la lussazione, generalmente in anestesia, ripristinando i corretti rapporti anatomici. In seguito il paziente dovrà osservare un periodo di immobilizzazione di alcune settimane con adozione di un tutore dell arto operato. Talora può rendersi necessario un nuovo intervento chirurgico per modificare l orientamento delle componenti

10 10/4 protesiche o sostituirle. Il rischio della lussazione è maggiore nei primi 3-4 mesi dopo l intervento, quando la cicatrizzazione intorno alla protesi è ancora incompleta. Incidenza: 0,5 % nel primo impianto 0,9% nelle revisioni MOBILIZZAZIONE DELLE COMPONENTI PROTESICHE: Consiste nella perdita di adesione tra l osso e la protesi con conseguente dolore, limitazione funzionale ed usura dell osso. Tale evenienza si può verificare tardivamente (a distanza di anni) oppure precocemente: la causa più comune è l usura dei materiali che porta alla formazione di frammenti microscopici che avviano una reazione infiammatoria responsabile della perdita di adesione tra osso e protesi. A tale complicanza si può, solitamente, far fronte impiantando una nuova protesi. La sopravvivenza media dell impianto (protesi non mobilizzata) ad un follow up massimo di 13 anni è del 91,5% per le protesi di primo impianto. In alcuni casi particolari, soprattutto in pazienti con nota allergia a metalli, è possibile il verificarsi di casi di mobilizzazione asettica ed usura precoce dell impianto protesico che possono essere ascritti a fenomeni immunomediati che non hanno connessione alla qualità dell impianto stesso ma alla sua mancata osteointegrazione; in tali casi selezionati, solo dopo aver escluso qualsiasi altra possibile causa di mobilizzazione, potrà rendersi necessario un intervento di revisione della protesi utilizzando le componenti ed i materiali più avanzati disponibili allo stato attuale della tecnologia. USURA DELLA PROTESI: Tutti i materiali utilizzati sono soggetti ad usura, soprattutto per quanto riguarda le superfici di movimento. I materiali attualmente impiegati, frutto di una continua ricerca, possono però durare molti anni. Spesso è necessaria la sostituzione della protesi a causa della frequente mobilizzazione ed usura ossea. La sopravvivenza media dell impianto (protesi non mobilizzata) ad un follow up massimo di 13 anni è del: 93,6% per le protesi con accoppiamento ceramica-polietilene 93,1% per le protesi con accoppiamento ceramica-ceramica 90,3% per le protesi con accoppiamento metallo-polietilene 89,3% per le protesi con accoppiamento metallo-metallo FATTORI LEGATI AL PAZIENTE: Alcune condizioni legate al paziente possono aumentare il rischio di certe complicanze; ad esempio l obesità può rendere l intervento più complesso, provocare difficoltà di cicatrizzazione

11 11/4 con raccolte sierose nel sottocute che possono richiedere una revisione della ferita. Inoltre può essere responsabile di una maggiore usura delle componenti o di complicanze cardiorespiratorie. OSSIFICAZIONI ETEROTOPICHE: Si tratta della formazione di osso che si deposita nel contesto dei muscoli e che in taluni casi può risultare per un po di tempo doloroso e limitare il movimento. Si cerca di prevenire questa complicanza con un abbondante lavaggio del campo operatorio durante l intervento e l utilizzo di farmaci che possono ridurne l incidenza. Di solito il quadro sintomatologico si risolve a distanza di qualche mese. Quando ciò non avviene si può ricorrere alla rimozione chirurgica di tali ossificazioni (assai raramente), ma con il rischio elevato di recidive. CICATRICI CHELOIDEE: Si tratta di una cicatrice ipertrofica che rappresenta in genere solo un danno di tipo estetico, spesso provocato da fattori individuali non prevedibili sulla modalità di cicatrizzazione DISMETRIE DEGLI ARTI: Non sempre è possibile ottenere una perfetta simmetria in termini di lunghezza dell arto operato con l arto controlaterale, nonostante si esegua una pianificazione preoperatoria ED UN CONTROLLO INTRAOPERATORIO per evitare questa complicanza; pertanto dopo l intervento chirurgico, a volte, si può notare una differenza di lunghezza degli arti inferiori. Ciò può avvenire più frequentemente quando esiste già un accorciamento importante con retrazione muscolare o con displasia dell anca migrata prossimalmente. Per quanto si cerchi di evitare tale evenienza talora per motivi tecnici ciò non è possibile se non provocando altre complicanze più gravi (instabilità della protesi con rischio di lussazione, eccessiva tensione delle parti molli con rigidità): si ricorrerà quindi ad un rialzo se la dismetria sarà maggiore di 2 cm. ZOPPIA La zoppia post operatoria è di solito transitoria e si risolve con una corretta rieducazione al passo. Talvolta può residuare una zoppia per dolore locale, per differenza di lunghezza degli arti, per difficoltà del paziente ad acquisire un pattern deambulatorio corretto dopo molto tempo di zoppia pre operatoria, per un deficit di forza dei muscoli glutei. Una corretta riabilitazione può spesso risolvere il problema DOLORE IN SEDE DI INTERVENTO: Nelle settimane e nei mesi successivi all intervento può residuare dolore talora accentuato dal carico; spesso si tratta di un problema muscolare che si risolve con la riabilitazione. Esistono però

12 12/4 alcune condizioni nelle quali è difficile individuare una causa specifica; occorre studiare la protesi con vari esami (Rx, TAC, Scintigrafia) alla ricerca di una mobilizzazione o di una infezione; talora tuttavia non si riesce a trovare un preciso fattore responsabile su cui potere agire con successo FRATTURE PERIPROTESICHE INTRAOPERATORIE: Può capitare che durante l inserimento della protesi si possa verificare una frattura, soprattutto in pazienti con osteoporosi. In questi casi di solito si osserva un periodo di riposo prolungato, ritardando la rieducazione funzionale per permettere il consolidamento dell osso. Talora può essere necessaria l applicazione di un mezzo di sintesi (placca, cerchiaggio metallico). Incidenza cumulativa di fratture periprotesiche intraoperatorie (registro protesi Emilia-Romagna): 1% nel primo impianto, 2,8% nelle revisioni FRATTURE PERIPROTESICHE TRAUMATICHE: La resistenza meccanica dei materiali è diversa da quella dell osso, rendendo l interfaccia, ovvero la zona di passaggio tra protesi e osso, una zona meno resistente ai traumatismi rispetto alle altre sedi. Inoltre una situazione di osteoporosi, spesso concomitante nei pazienti anziani, predispone ulteriormente al rischio di frattura. Anche se rare, le fratture periprotesiche costituiscono una seria problematica che richiede spesso un intervento di osteosintesi per riparare la frattura. Raramente è necessario l espianto della protesi e la sua sostituzione, rendendo l intervento molto più complesso. MORTALITA : La mortalità in corso di ricovero per gli interventi di protesi d anca si aggira fra lo 0.3% e lo 0.7%, a seconda della tipologia di intervento e dei fattori di rischio soggettivi LA REVISIONE DELLA PROTESI: Consiste nella sostituzione della protesi, di parte o di tutte le componenti, in seguito ad alcune delle complicanze descritte: infezioni, lussazioni, mobilizzazioni, usura, dolore persistente, fratture periprotesiche. Indipendentemente dalla causa responsabile, l intervento di revisione della protesi è più complesso rispetto al primo impianto, comporta le stesse complicanze del primo ma con una incidenza decisamente maggiore. ALTERNATIVE POSSIBILI ALL INTERVENTO DI PROTESI DELL ANCA: L intervento di protesi d anca non è una procedura che deve essere eseguita in regime di urgenza. Il paziente ha il tempo di elaborare la decisione con tutta calma, chiedendo chiarimenti al medico

13 13/4 sui rischi e benefici relativi. Purtroppo il processo di degenerazione dell articolazione non può essere risolto se non con l intervento. I trattamenti non chirurgici sono rappresentati dalla terapia medica con antinfiammatori non steroidei, steroidi, condroprotettori, analgesici, a cui si aggiungono la kinesiterapia, le terapie fisiche e le infiltrazioni con acido ialuronico. Tutti questi trattamenti hanno l obiettivo di lenire il dolore e l infiammazione cercando di rinviare l intervento ma non sono in grado di modificare il progressivo processo degenerativo articolare. Non vi sono inoltre alternative chirurgiche alla protesi. L intervento di artrodesi, ovvero di fusione dell articolazione dell anca, è considerato oramai superato perché estremamente invalidante e quindi riservato a casi molto particolari. ESITI DEL MANCATO TRATTAMENTO: Come detto, l intervento di protesi d anca non è urgente e può essere procrastinato per mesi, o anche anni. Non vi sono rischi nel non operarsi, se non quello che l artrosi, con il passare degli anni, distrugge progressivamente l articolazione aumentando il dolore e la limitazione funzionale, rendendo più complesso l intervento quando la situazione è particolarmente compromessa a causa dell usura ossea. Speriamo di averle fornito le informazioni necessarie per affrontare una decisione ponderata relativa all intervento che le è stato proposto. Non esiti a chiedere eventuali ulteriori informazioni all Ortopedico che la visiterà in occasione del pre-ricovero; in questa fase le verrà infatti richiesto di firmare il consenso informato indispensabile per eseguire l intervento. Cordiali saluti

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