Rigidità dopo ATG: Etiopatogenesi e trattamento

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1 Università Cattolica del Sacro Cuore Istituto di Clinica Ortopedica Direttore: Prof. C. Fabbriciani Rigidità dopo ATG: Etiopatogenesi e trattamento C. Fabbriciani

2 Definizione Nicholis (1990) ROM < 45 FC > 20 Christensen (2002) ROM < 70 Kim (2004) ROM < 75 FC > 15

3 Definizione 10 deficit di estensione 90 flessione nelle prime 6 settimane

4 Incidenza Fox (1981) 23 % Esler (1999) 14 % Scranton (2001) 11 % Maloney (2002) 10.5 % Yercan (2003) 5.3 % Kim (2004) 1.3 % Bong (2004) 8-10 % (Review)

5 Artrofibrosi Abnorme sviluppo di tessuto fibroso Etiologia: multifattoriale Tipo: - Localizzata (Cyclop s sdr, IPCS con rotulabassa) - Generalizzata

6 Artrofibrosi risposta immunitaria Proliferazione di fibroblasti e sinoviale Collagene tipo VI subsinoviale e nei capillari Alterazione della matrice proteica

7 Artrofibrosi Infiltrazione vascolare

8 Ruolo del Corpo di Hoffa Funziona come bioreactor Infiammazione cronica Proliferazione di fibroblasti produzione matrice extracellulare (Lobenhoffer 2004)

9 Etiologia Paziente Fattori extraartricolari Fattori articolari

10 Paziente Pazienti plurioperati, lunga storia di dolore Tolleranza del dolore Motivazione Stato psichico (Brander 2003) (1/8 pz dolore dopo ATG correlazione con Indice di Depressione)

11 Paziente Algodistrofia Dolore, gonfiore, inibizione muscolare Intolleranza al freddo Variazioni del colore e della temperatura della cute Cute sottile, osteoporosi Incidenza 0,8% in 662 pz (Katz 1986)

12 Paziente Diabete rigidità (Yergan 2004) Spondilite anchilosante Rischio aumentato di rigidità ed ossificazioni eterotopiche (Parvizi 2001)

13 Fattori extraarticolari Apparato estensore cicatriziale o atrofico (infezioni, subanchilosi) Ridotta articolarità dell anca (ATG in artrodesi d anca) Rittneister ATG ( flessione media 40 ) Garvin (1989) 9 ATG 7/9 mobilizzazione 4/9 Limitazione flessione

14 Fattori articolari Sepsi Loosening Entità dei release legamentosi Ematomi Problemi di cicatrizzazione Ossificazioni eterotopiche

15 Fattori biomeccanici Componente femorale Sovradimensionamento (Daluga 1991, Walker 1991) Intrarotazione (Boldt 2004, Drobny 2005)

16 Componente femorale intraruotata Frequency Artrofibrosi Femoral rotation in degrees Frequency Femoral rotation in degrees Controlli Boldt, 2004

17 Componente femorale intraruotata Dolore anteriore Complicazioni P/F Limitazione flessione

18 Componente femorale intraruotata Biomeccanica alterata Microtraumi ripetuti Wear Infiammazione cronica Artrofibrosi Drobny 2004

19 Problemi biomeccanici Componente tibiale Sovradimensionamento Slope negativo 1,7 > flessione x gradi di slope (Bellemans 2004) Malrotazione

20 Problemi biomeccanici LCP LCP retratto causa di dolore e rigidità Arthroscopic release of the PCL for stiff total knee arthroplasty Williams RJ et al. Clin. Orthop Oct (331), 1996: Release artroscopico LCP in 10 ATG rigide: Flessione da 73 a 104 Miglioramento del dolore e della rigidità: 88%

21 Problemi biomeccanici Rotula ( spessore, lateralizzazione, maltracking, patella baja, instabilità) Modifica dell interlinea Balance legamentosa

22 ROM pre-op Preoperative flexion is the most important variable in determining the patient s postoperative flexion Maloney WJ, J Arthroplasty 17 (4) 2002

23 Predicting range of motion after total knee arthroplasty. Clustering, log- linear regression, and regression tree analysis Ritter MA, Harty LD, Davis KE, Meding JB, Berend ME JBJS Am., 2003 Jul; 85-A(7): ATG < 80 preop. flessione dopo ATG 100

24 Predicting range of motion after revision total knee arthroplasty: clustering and log-linear linear regression Ritter MA, Harty LD, Davis KE, Meding JB, Berend ME J Arthroplasty 2004 Apr; 19 (3): Revisioni < 80 preop. flessione post-op fino ad un massimo di 95

25 Opzioni terapeutiche FKT Mobilizzazione in narcosi Trattamento artroscopico Chirurgia aperta: Release Artrolisi Revisione

26 Mobilizzazione in narcosi Timing?

27 Mobilizzazione in narcosi Risultati migliori delle mobilizzazioni nelle prime 3-4 settimane Daluga 1991

28 Mobilizzazione in narcosi > 8 settimane maggior rischio di complicazioni fratture femorali fratture rotula lesioni apparato estensore

29 Mobilizzazione in narcosi Tecnica corretta Analgesia post-op CPM Riabilitazione

30 Manipulation of total knee replacements Is the flexion gained retained? Esler CNA et al. JBJS Br., 1999 Jan; 81-B(1): ginocchia tipo di protesi: PFC F-U 1 anno > medio 33 dopo mobilizzazione non incremento nel tempo dell articolarità

31 Mobilizzazione in narcosi Indicazioni Corretto posizionamento dell impianto Non algodistrofia < 6 mesi dall intervento

32 Trattamento artroscopico Tecnica non aggressiva Facilita la riabilitazione

33 Trattamento artroscopico Asportazione delle aderenze Sfondato sottoquadricipitale Gola intercondiloidea Release LCP Release dei retinacoli

34 Trattamento artroscopico Tecnica non facile Non indicata nelle gravi rigidità Rischio di rottura degli strumenti e di danno delle componenti protesiche

35 Artrolisi aperta Non vantaggi significativi nel ROM Riduzione significativa del dolore Neyret 2005

36 Artrolisi aperta Poor outcomes of isolated tibial insert exchange and arthrolysis for the management of stiffness following total knee arthroplasty Babis GC et al. JBJS Am., ct.; 83-A(10): casi F.U. 4,2 anni ROM Knee Score 44 40

37 Revisione Necessaria per correzione di fattori biomeccanici

38 Revisione Component revision for stiffness after primary total knee arthroplasty Haidukewych GJ et al. AAOS, Mar casi Età 68 anni F.U. 41 mesi ROM Mobilizzazione in narcosi 18 % Risultati buoni 73%

39 Algoritmo Allineamento, Rotazione e Dimensioni CORRETTE Malallineamenti, Rotazione Dimensione NON CORRETTA Problematiche relative al paziente Fisioterapia Mobilizzazione Artroscopia Revisione Trattare il problema Rand, 2005

40 Conclusioni Problema difficile Identificare la causa Trattare la causa Valutare rischi/benefici Considerare il tipo di paziente Aspettative realistiche

41 Grazie