L evoluzione storica LA RIMODULAZIONE e DELLA TERAPIA ALLA

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1 FEBBRAIO 2014 L evoluzione storica LA RIMODULAZIONE e DELLA TERAPIA ALLA FINE DELLA i la filosofia VITA E LA Cure RELAZIONE Palliative D AIUTO f.moggia.valenti Bologna, 20 aprile 2013.valenti

2 Quano un paziente è alla fine ella vita? più el 90 % elle persone muore i una malattia cronica inguaribile stuio elle traiettorie ella fase avanzata i malattia

3 progressivo e lento eclino Davies E, Higginson IJ. Cure Palliative. WHO 2004

4 progressione con fasi acute Davies E, Higginson IJ. Cure Palliative. WHO 2004

5 progressione e breve fase terminale Davies E, Higginson IJ. Cure Palliative. WHO 2004

6 Domana sorprenente... Quali fra i miei pazienti che sto curano sono tanto malati che non sarei sorpreso se morissero entro giorni, una settimana, un mese? AQRQ, 2004

7 per poterla riconoscere... La sinrome ella morte imminente (fase precoce) allettamento riuzione autonomia perita ell interesse moificazioni cognitive (sonnolenza, segni iniziali i elirium)

8 La sinrome ella morte imminente (fase intermeia) ulteriori moificazioni cognitive (obnubilamento, lento a risponere agli stimoli, sveglio a tratti) possibile rantolo terminale

9 La sinrome ella morte imminente (fase terminale) coma talvolta febbre alterazioni el respiro raffreamento estremità polso impercettibile

10 Criteri per l utilizzo elle LCP-I cause reversibili prese in consierazione c è accoro che il paziente sta moreno La presenza i una o più i queste conizioni può essere i aiuto nel processo ecisionale: 1. il paziente è allettato 2. è soporoso 3. solo in grao i assumere liquii a sorsi 4. non più in grao i assumere compresse

11 è importante riconoscere questa fase precocemente: per i pazienti per i familiari per gli operatori

12 cambiano i bisogni el paziente e ei suoi familiari nuovi obiettivi i cura incentrati completamente sulla qualità i vita e el morire serve un cambio i marcia...

13 la rimoulazione egli interventi i competenza meica valutare i trattamenti in atto interrompere i non appropriati inserire quelli appropriati (anche al bisogno) riconsierare la via i somministrazione riconsierare l utilità i interventi iagnostici

14 la rimoulazione è un intervento attivo! (non è solo una sospensione) a esempio... l iratazione

15 Rimoulare gli interventi infermieristici alla luce el moificato obiettivo i cura rilevazione ei parametri vitali prevenzione e gestione LDD cura ella persona e cavo orale problemi urinari e intestinali gestione elle terapie

16 L obiettivi assistenziali Prese le ecisioni per interrompere gli interventi infermieristici non appropriati Elastomero preparato e inizio ell infusione entro 4 ore alla prescrizione meica

17 La via sottocutanea Valia alternativa alla via IM Picchi i concentrazione plasmatica el farmaco entro minuti Aghi in situ 4-7gg Somministrazione in unica soluzione, più volte al giorno o nella settimana

18 Fattori coinvolti nell assorbimento Entità ella perfusione cutanea Diffusione locale el farmaco See anatomica e stato ei tessuti Fattori biologici e patologici Caratteristiche ella sostanza Fattori infiammatori locali

19 Inicazioni Nausea/vomito Impossibilità alla somministrazione per os Dubbio i compliance Limitato assorbimento intestinale (cachessia, occlusione)

20 Controinicazioni Infiammazione/eema nel punto i inserzione Disturbi emocoagulativi Estrema riuzione tessuto sottocutaneo Intolleranza ai presii usati

21 Moalità i realizzazione Inserire ago cannula/intima set con angolo a 45 Raccorare con tappino iaframmato Posizionare sotto i ispositivi placca irocolloiale Fissare con film trasparente i poliuretano.

22 Tipi i infusione Infusione sottocutanea a bolo Infusione continua con sistemi a siringa

23 Infusione a bolo Vantaggi Facilità i realizzazione Utilizzo aghi i piccolo calibro Basso costo Svantaggi Ripetute somministrazioni Piccoli volumi (1-2 ml) Reazione infiammatoria locale intensa

24 Infusione continua Vantaggi Livelli ematici costanti Preparazione una volta al giorno Affiabilità e sicurezza Minore complessità Movimento el paziente mantenuto Buon rapporto costo/efficacia Minore incienza i tossicità acuta Possibilità i uso per lungo tempo

25 Svantaggi Necessità corretta sorveglianza Necessità i cambiare punto i inserimento Infusione continua

26 DOLORE Il malato ha olore Sta assumeno morfina per via orale o altri oppioii? Il olore è controllato Sta assumeno morfina per via orale o altri oppioii? SI NO SI NO 1. Converti la morfina orale, o altro oppioie, in morfina per via sottocutanea continua, a osaggi aeguati per il controllo el olore. 2. Prescrivi una ose "al bisogno" i morfina. 3. Dopo 24 ore rivaluta la terapia. Se sono state necessarie 3 o più somministrazioni i morfina "al bisogno", valuta l'opportunità i aumentare in moo aeguato il trattamento continuo s.c. elle 24 h. 4. Riparti al punto Morfina 5-10 mg s.c. 2. Altre osi i morfina possono essere ate secono necessità anche ogni 30 minuti. 3. Dopo 24 ore rivaluta la terapia. Se sono state necessarie 3 o più somministrazioni i morfina, valuta l'opportunità i un trattamento continuo s.c. elle 24 h. 4. In questo caso, prescrivi una ose i morfina "al bisogno". 5. Dopo 24 ore rivaluta la terapia. Se sono state necessarie 3 o più somministrazioni i morfina "al bisogno", valuta l'opportunità i aumentare in moo aeguato il trattamento continuo s.c. elle 24 h. 6. Riparti al punto Consiera i convertire i osaggi i morfina orale, o i altro oppioie, in morfina per via sottocutanea, a osaggi aeguati per il controllo el olore. 2. In ogni caso, prescrivi una ose "al bisogno" i morfina. 3. Dopo 24 ore rivaluta la terapia. Se sono state necessarie 3 o più somministrazioni i morfina "al bisogno", valuta l'opportunità i aumentare in moo aeguato il trattamento continuo s.c. elle 24 h. 4. Riparti al punto Morfina 5-10 mg s.c. "al bisogno". 2. Dopo 24 ore rivaluta la terapia. Se sono state necessarie 3 o più somministrazioni i morfina, valuta l'opportunità i un trattamento continuo s.c. elle 24 h. 3. In questo caso, prescrivi una ose i morfina "al bisogno". 4. Dopo 24 ore rivaluta la terapia. Se sono state necessarie 3 o più somministrazioni i morfina "al bisogno", valuta l'opportunità i aumentare in moo aeguato il trattamento continuo s.c. elle 24 h. 5. Riparti al punto 3.

27 il olore nell occlusione intestinale Dolore colico: Buscopan mg/24 h in infusione continua s.c. - stop lassativi e gastrocinetici Dolore iffuso: Morfina clorirato mg/24hr in infusione continua s.c. Nausea: Aloperiolo 5 mg/24hr in infusione continua s.c. Tutti questi farmaci sono compatibili nella stessa infusione

28 NAUSEA O VOMITO Presente Assente 1. Metoclopramie mg ie in 1. Metoclopramie 10 mg (1 fiala) sc infusione continua sc. con iniezioni a bolo "al bisogno" 3. Dopo 24 ore rivaluta la terapia, ripetibili fino a un massimo i 40 mg ie. se il sintomo persiste, aumenta il 2. Dopo 24 ore rivaluta la terapia. Se sono osaggio fino a un massimo i state necessarie 2 o più somministrazioni mg sc ie. valuta l'opportunità i un trattamento contino sc come nel punto 1 ell'altra colonna.

29 DISPNEA presente assente Sta assumeno morfina per via orale o altri oppioii? SI NO 1. Converti i osaggi ell'oppioie 1. Morfina 5-10 mg s.c. in morfina per via sottocutanea in 2. Altre osi i morfina possono essere infusione continua, a osaggi ate secono necessità anche ogni 30'. aeguati per il controllo ella ispnea. 3. Dopo 24 ore rivaluta la terapia. Se sono 2. Prescrivi una appropriata ose i state necessarie 3 o più somministrazioni morfina "al bisogno". i morfina, valuta l'opportunità i iniziare 3. Dopo 24 ore rivaluta la terapia. Se sono state necessarie 3 o più un trattamento in infusione continua per via sottocutanea. somministrazioni i morfina, valuta 4. Prescrivi una appropriata ose i l'opportunità i aumentare il osaggio morfina "al bisogno". quotiiano i morfina. 4. Moifica i conseguenza la ose i morfina "al bisogno". 1. Morfina 5-10 mg s.c. "al bisogno"

30 la relazione aiuto

31 Come accogliere la richiesta el paziente? Come gestire il rapporto con i famigliari?

32 La consapevolezza i malattia La consapevolezza è un processo inamico che si moifica nel corso el tempo Tale processo è influenzato sia alla quantità e alla qualità ell informazione ricevuta, sia al significato che il paziente attribuisce a essa. Soprattutto nelle fasi terminali, la consapevolezza può variare in moo significativo anche nell arco i ore o minuti.

33 Valutare la consapevolezza i malattia el paziente Inagare, con l aiuto ei famigliari, che cosa il paziente conosce ella propria situazione: Quali informazioni ha ricevuto Che cosa ice parlano i sé Quali sono le sue aspettative rispetto al futuro Valutare, se possibile, l eventuale esierio i sapere

34 ...in che moo? Dimostrare una sincera isponibilità all ascolto ( esserci ) Mantenere sempre aperta la comunicazione: Lasciare che sia il paziente a porre le omane Riformulare Accogliere e legittimare pensieri e stati animo Risponere con onestà e rispetto per le iee, i esieri e le emozioni el paziente Confrontarsi costantemente con gli altri operatori con cui il paziente comunica nel corso ella giornata

35 Alcune inicazioni operative Ascoltare, più che parlare Rispettare i silenzi el paziente Fare buon uso el linguaggio non verbale (contatto corporeo, contatto oculare) Esercitarsi a essere presente Non imporre le proprie convinzioni Evitare i luoghi comuni Rispettare la privacy el paziente e ella sua famiglia

36 Comportamenti a evitare: Ignorare ciò che il paziente esprime Rassicurare il paziente in moo non realistico Fare battute per srammatizzare Cambiare argomento per riurre la tensione Mascherare i propri stati animo Delegare agli altri operatori la cura el paziente

37 Comportamenti a preiligere: Accogliere ciò che il paziente esprime Sincerarsi i aver compreso correttamente! Comunicare con graualità

38 Comportamenti a preiligere: Lasciare che sia il paziente a capire quanto egli può tollerare e chieere Evitare i ire più i quanto il paziente chiea Aiutare a mantenere la speranza

39 E possibile infonere speranza nelle fasi i fine vita? Quano la speranza ella guarigione non è più possibile, è comunque possibile infonere speranza rispetto a altri obiettivi: Il controllo ei sintomi Il mantenimento ella propria ignità La ricerca i una nuova consapevolezza rispetto a sé e al significato ella vita (e ella morte)

40 In che moo? Non sostenere il paziente in speranze sproporzionate alla situazione Aiutarlo a costruire piccole speranze possibili (es. Dalla speranza i guarire alla speranza i controllare il olore, i riveere un famigliare, i alzarsi per qualche ora al letto ecc.)

41 In sintesi La comunicazione è favorita a: Calore gestuale, contatto corporeo Accogliere, legittimare pensieri e emozioni Utilizzare caute supposizioni per efinire gli stati animo el paziente ( alle sue parole, mi sembra i capire che ) Utilizzare termini comprensibili

42 La comunicazione è ostacolata a: Distanza fisica eccessiva (scrivere al PC mentre si parla, restare ai piei el letto ecc) Banalizzare, minimizzare, rassicurare in moo inappropriato Esprimere giuizi sugli stati animo el paziente ( oggi lei è ansioso ) Ignorare gli aspetti emotivi e spirituali Utilizzare termini tecnici

43 E i famigliari?

44 In virtù el tipo i relazione che li lega al paziente, i membri ella famiglia ricoprono ue ruoli istinti: Agiscono come prima fonte i sostegno materiale e emotivo Costituiscono, insieme al paziente, un unica unità richieente cure

45 Come porsi se la famiglia chiee i non informare il paziente sulla sua situazione clinica? Due punti chiave: Ogni paziente ha iritto i sapere e i eciere chi, oltre a lui, eve essere informato Le emozioni ei famigliari sono tutte legittime e comprensibili

46 Come porsi se la famiglia chiee i non informare il paziente sulla sua situazione clinica? Mostrare rispetto per la soggettività i ogni sistema famigliare Esplorare le ragioni e i timori alla base el punto i vista ei famigliari

47 Come porsi se la famiglia chiee i non informare il paziente sulla sua situazione clinica? Spiegare che i pazienti alla fine ella vita sono spesso consapevoli ella propria situazione anche quano non sono stati apertamente informati, e che non are loro la possibilità i parlarne può ingenerare sentimenti i solituine incomprensione abbanono

48 Come porsi se la famiglia chiee i non informare il paziente sulla sua situazione clinica? Consierare l eventualità i parlare con il paziente sia in assenza che in presenza ei famigliari Chiarire che non verranno ate al paziente più informazioni i quante ne esiera

49 La famiglia el paziente: una risorsa? Molto ell aiuto i cui il morente ha bisogno può essere fornito ai famigliari Essi necessitano tuttavia i: Essere supportati Essere riconosciuti nel proprio ruolo e nella propria utilità Essere rassicurati sul fatto che stanno faceno bene e fanno (e hanno fatto!) tutto il possibile

50 grazie per l attenzione