SBOBBINATURE DEL CORSO DI UROLOGIA. Professore MARCO DE SIO

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1 A.A.2013/2014 SBOBBINATURE DEL CORSO DI UROLOGIA Professore MARCO DE SIO SEMEIOTICA DELL APPARATO URINARIO 2 MALFORMAZIONI UROGENITALI.. 12 NEOPLASIE VESCICALI. 19 PROCESSI ESPANSIVI DEL RENE IPERTROFIA PROSTATICA 31 TUMORE DELLA PROSTATA 39 DISFUNZIONE ERETTILE..44 EMERGENZE UROLOGICHE.51 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE...53 CALCOLOSI URINARIA.57 1

2 SEMEIOTICA DELL APPARATO URINARIO I Lezione 16/10/13 La cosa più importante, spesso trascurata dagli studenti, è il problema clinico, cioè l impatto con il paziente che presenta un problema. Altro aspetto trascurato è quello dell incidenza delle malattie, ossia il numero di casi di una determinata patologia che si riscontra in un anno. Che cosa è l urologia? L urologia è quella branca della chirurgia che studia l apparato urinario maschile e femminile e quello genitale maschile. L urologo studia, quindi, anche problemi di tipo femminile. Attualmente l incidenza delle patologie urologiche è maggiore rispetto a quella delle patologie nefrologiche: incontrerete più spesso pazienti con cistiti acute rispetto a pazienti con glomerulonefriti, spesso incontrerete pazienti con patologie prostatiche (il tumore prostatico è il tumore più frequente nel sesso maschile). Le principali aree di specialità dell urologia sono: -litiasi dell apparato urinario; -urologia oncologica svolta in collaborazione con gli oncologi; -trapianti renali; -andrologia; -urologia pediatrica nei reparti pediatrici (le malformazioni fetali più frequenti sono quelle dell apparato urogenitale e cardiologiche con l unica differenza che le seconde sono curate con l aborto terapeutico, mentre le prime possono essere operate anche nei primi giorni di vita) ; -urologia ginecologica (si occupa di tutti i disturbi dello svuotamento vescicale che ci sono nella donna gravida dovuti alla statica pelvica, quindi prevalentemente problemi di incontinenza urinaria); neuro-urologia(studia tutti i problemi funzionali del basso apparato urinario che può rimanere coinvolto nel corso di patologie neurologiche). Quando si ha il primo incontro con il paziente bisogna sapere cosa andare a cercare e si deve instaurare con il paziente un rapporto. Il paziente va visitato, ma prima di fare questo c è una cosa ancora più importante e semplice (o più complessa a seconda dei punti di vista): lo si guarda e si stabiliscono l età e il sesso. Perché sono importanti queste nozioni? Esempio 1: persona di anni, cambia qualcosa se è di sesso maschile o femminile? La prima cosa che cambia è il rapporto che si instaura: con il maschio si parla più direttamente di sesso, con la donna, se occorre parlarne, lo si fa in modo più delicato. Inoltre c è una differenza importante nel basso apparato urinario: nel maschio c è la prostata che fa parte dell apparato genitale e che ha un ruolo nella continenza, ossia nel non far urinare il maschio adulto, mentre nella donna non c è e quindi ci saranno più probabilmente problemi di incontinenza. Esempio 2: persona di sesso femminile, ci può essere qualche differenza legata all età? In alcune condizioni si possono escludere tutte quelle patologie che sono presenti in una donna in età fertile: prima del menarca e dopo il telarca escludiamo tutta una serie di patologie. 2

3 Allora la prima cosa da fare è guardare la persona, il fenotipo. Dopodiché si passa all indagine semeiologica: anamnesi, indagine sui disturbi della minzione, indagini sulla funzione sessuale nel maschio ed infine esame obiettivo. ANAMNESI La premessa fondamentale di una buona anamnesi è che il paziente si faccia capire e in alcuni casi che il medico adegui il suo linguaggio a quello del paziente. È necessaria la comprensione reciproca. Una volta raccolte tutte le informazioni, il medico deve chiedere al paziente da quanto tempo sono iniziati i sintomi, infatti una cosa è una sintomatologia insorta in maniera acuta e un altra sono sintomi dolorosi che magari si trascinano da vent anni. Una patologia che è presente da vent anni è più difficile da curare, ma tranquillizza il medico dal punto di vista di diagnosi: non si tratta di tumore perché se così fosse stato nell arco dei 20 anni il paziente sarebbe già morto. Occorre chiedere al paziente se ha subito interventi chirurgici, che tipo di terapie farmacologiche fa (oggi molti fanno terapia con anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici che possono dare sanguinamento), se nella famiglia ci sono state persone con la stessa patologia (ad esempio la calcolosi può avere familiarità, il tumore della prostata ha alto indice di familiarità), se il paziente soffre di diabete. Il diabete è spesso coinvolto in molte malattie; per quanto riguarda l apparato urinario è una malattia che si associa molto frequentemente. Ricordiamo che le complicanze del diabete sono microangiopatia, macroangiopatia, neuropatia. Microangiopatia e neuropatia al minimo possono dare disfunzione erettile, disturbi dello svuotamento vescicale, oltre ai problemi nefrologici a carico dell apparato urinario alto. Molto spesso malattie neurologiche possono avere come sintomo d esordio dei disturbi del basso apparato urinario. Per quanto riguarda l anamnesi più squisitamente urologica, si devono guardare : - quantità delle urine; -qualità dello stimolo urinario; -aspetto del mitto urinario; -colore dell urina; -dolore. QUANTITA URINE Bisogna stare attenti a non fare confusione tra i sintomi che il malato verrà a dire, il malato tende a confondere il medico quando indica i suoi disturbi. Poliuria: aumento della quantità di urine emesse nelle 24 ore; Oliguria: riduzione della quantità di urine emesse nelle 24 ore (<400cc.); anuria: assenza di diuresi ( <100cc. nelle 24 ore). 3

4 C è differenza tra anuria e ritenzione urinaria: hanno effetto finale uguale, cioè non vengono emesse urine all esterno, ma nell anuria il problema riguarda la possibilità di filtrate le urine, di farle arrivare in vescica ( nell anuria la vescica sarà VUOTA), mentre nella ritenzione urinaria il problema è un ostruzione a livello del basso apparato urinario per cui risulta impossibile l emissione di urine ( la vescica è PIENA). La ritenzione si cura con cateterizzazione e se il catetere non basta con puntura sovrapubica senza rischio di causare danni perché quando la vescica è piena supera la sinfisi pubica e la riflessione peritoneale viene spostata verso l alto per cui con un ago, decorrendo sopra la sinfisi pubica, si può svuotare la vescica, magari mettendo il paziente un po inclinato con la testa verso il basso e le gambe verso l alto in maniera tale che l intestino si possa spostare cranialmente. L anuria può essere: -renale: da problemi glomerulari, come in caso di insufficienza renale acuta; -pre renale: tutte le condizioni che provocano abbassamento della filtrazione a livello glomerulare da cause sistemiche come la disidratazione da mancato introito di liquidi, da perdita di liquidi con vomito e diarrea (shock); -post renale: ostruzione ureterale da calcoli bilaterale oppure in paziente con 1 solo rene anatomico (paziente nato senza un rene) o funzionale (paziente con rene distrutto da problemi da calcolosi, di infezione o di diabete). QUALITA DELLA MINZIONE Pollachiuria: aumento del numero di atti minzionali indipendente dal volume vuotato. Il pz va a fare spesso la pipì, ma ogni volta ne fa poca, quindi la diuresi nell arco delle 24 ore è conservata. Stranguria: dolore nella minzione. Tenesmo vescicale: sensazione di incompleto svuotamento vescicale. Spesso in pz con disturbo infiammatorio o neoplastico. Il paziente va a fare pipì, considera terminata la minzione, ma dopo pochi secondi ha un altra volta lo stimolo di dover urinare. Nicturia: minzione notturna. Il termine nicturia è incompleto perché ci possono essere una pollachiuria o una poliuria notturna. La pollachiuria notturna consiste nell alzarsi e fare la pipì più spesso di notte, cosa che può capitare a uomo o donna adulti per problemi funzionali o per ostruzioni tipo l ipertrofia prostatica nell uomo. La poliuria notturna può essere causata da tutte le sindromi edemigene (scompenso cardiaco, cirrosi epatica): il pz ha edemi declivi e va a dormire, si mette in posizione orizzontale, migliora la performance cardio-circolatoria, aumenta la quantità di sangue che viene filtrata, maggiore è la quantità di urina che arriva in vescica, la vescica si riempie e la persona va a fare la pipì. Se la vescica si riempie 2 o 3 volte durante la notte ( durante la notte si formano L di urina) il paziente andrà a fare la pipì per lo meno 3 volte. Altre cause di poliuria: aumento della glicemia oltre i 180 mg/dl (poliuria associata a glicosuria), diabete insipido, alterazione del ritmo nictimerale della produzione di ormone antidiuretico, fase terminale di IRC. Come si fa quindi a stabilire se si tratta di una pollachiuria o di una poliuria notturna? Si deve fare la raccolta delle urine nelle 24 ore: paziente si munisce di orologio e cilindro dosatore che permetta 4

5 di quantificare, scrive l ora in cui va a fare pipì e quantità di urine emesse. Se urina ogni ora ed emette 50 ml di urine, allora ha un disturbo vescicale, se va ogni ora ed emette 400 ml di urine, allora va valutato in un altra maniera perché ha un problema di tipo generale. Incontinenza: perdita involontaria di urina attraverso vie naturali. Per parlare di incontinenza vera la pipì deve passare attraverso l uretra. Se c è una fistola vescico-vaginale nella donna (es. donna che ha partorito o ha avuto un intervento ginecologico) non è un incontinenza vera perché l urina passa attraverso un tramite neoformato e non attraverso le vie escretrici naturali. L incontinenza può essere distinta in 2 grossi gruppi: -da sforzo o stress incontinence: dovuta ad un problema di natura anatomica che richiede un intervento chirurgico per poter essere curata. Tale tipo di incontinenza si manifesta in tutte quelle condizioni che comportano un aumento della pressione endoaddominale come sollevare un peso, tossire, piangere, ridere. -da urgenza o urge incontinence richiede una terapia medica. Questo tipo di incontinenza si può manifestare improvvisamente perché scatta una contrazione involontaria e incontrollabile del detrusore per cui in vescica si raggiungono delle pressioni che sono superiori a quelle di chiusura dello sfintere uretrale e il paziente perde urina. La forma più accettata dal paziente è quella da sforzo perché è evitabile assumendo certe posizioni che riducono al minimo l aumento della pressione addominale. La forma da urgenza è socialmente isolante: può scatenarsi in qualsiasi momento e questo spinge il pz ed evitare la vita sociale con probabile sviluppo di problemi psicologici. Enuresi: perdita involontaria di urine, solitamente notturna, che avviene in una persona che ha ormai un normale controllo degli sfinteri. Insorge in bambini di 1-2 anni, prima di questa età è normale che facciano pipì a letto perché ancora non c è il controllo neurologico degli sfinteri. Spesso si tratta di un sintomo che ha origine psicologica: il bambino vuole attirare l attenzione dei genitori. Alcune volte l enuresi si prolunga anche in età piuttosto avanzata. Iscuria paradossa. Prima di spiegare il significato di questo sintomo occorre ritornare al concetto di ritenzione urinaria. Essa si distingue in acuta e cronica. La prima si manifesta da un momento all altro, la seconda è caratterizzata dal fatto che la vescica a ogni atto urinario non si svuota più completamente, ma rimane il cosiddetto residuo post minzionale. Normalmente possono rimanere delle gocce di urina in vescica: il residuo post minzionale viene considerato normale fino a valori di circa 50 ml, quando supera questo valore viene considerato patologico. L aumento patologico del residuo post minzionale si può verificare in quelle condizioni in cui o c è un ostruzione a valle oppure il detrusore perde la sua capacità contrattile per cui la vescica non si svuota tutta. Questo processo tende col tempo a peggiorare, il residuo tende ad aumentare. Dopo un anno il residuo sarà ml. Si arriva al punto che è maggiore la quantità di urina rimasta in vescica piuttosto che quella emessa all esterno. È chiaro che il paziente va a fare più spesso la pipì: la capacità funzionale si è ridotta. Se il paziente continua ad andare avanti in questo stato senza fare niente, la sua vescica inizia a perdere la quota di fibre elastiche e muscolari ed ad aumentare il tessuto collagene, si riduce 5

6 anche la sensibilità vescicale, la vescica aumenta la sua capacità per cui da 500 ml al massimo di urine che era capace di contenere arriva anche a 2 L. Il residuo post minzionale diventa praticamente pari alla capacità vescicale e il paziente urina o perde solamente quello che la vescica non riesce a contenere. Questa è la condizione definita iscuria paradossa. Per curare l iscuria paradossa si fa subito un catetere o la puntura sovra pubica. La vescica va svuotata lentamente perché se si svuota rapidamente una cavità si crea una pressione negativa che può generare emorragia (emorragia ex vacuo). Gocciolamento post minzionale: perdita di gocce di urina al termine della minzione. Con gli anni, man mano che aumenta il volume della prostata, il collo vescicale si irrigidisce e la chiusura a livello del collo vescicale avviene più lentamente. Nel maschio adulto o quando c è infiammazione prostatica si ha la sensazione che la minzione sia conclusa, che lo sfintere si sia contratto, ma continua la perdita di urina ancora per qualche secondo. Minzione interrotta: interruzione improvvisa della minzione. È propria della persona che ha un corpo estraneo in vescica. Prima era un sintomo comune, oggi lo è molto di meno perché si fa subito ricorso alla terapia chirurgica. Il quadro clinico tipico era quello del pz che soffriva di calcolosi vescicale: il paziente urinava e a un certo punto il calcolo si metteva davanti al meato uretrale interno e la minzione si bloccava, poi cambiava decubito e la minzione ritornava. Bisogna considerare che ci sono anche dei paziente psichiatrici che inseriscono volontariamente corpi estranei in vescica, la cosa è facile soprattutto nelle donne. Minzione in più tempi: svuotamento vescicale in più fasi. La pipì non viene liberata tutta nell arco di un unica minzione, ma spesso inizia a svuotarsi, poi ci si ferma, poi riinizia nuovamente a svuotarsi, poi ci si ferma e così via. Può succedere quando c è un diverticolo vescicale; i diverticoli vescicali sono di solito degli pseudo diverticoli, cioè non hanno parete muscolare, ma sono costituiti solamente da erniazioni della mucosa per cui non si contraggono anzi, quando si fa pipì, parte della pipì va all esterno e parte va a riempire i diverticoli; quando si finisce di fare la pipì il diverticolo si svuota nuovamente in vescica ed ecco che il paziente ha di nuovo la sensazione di vescica piena. Altra causa di minzione in più tempi può essere l iperdistensione vescicale ( es. paziente che deve trattenere la pipì). Questa condizione può provocare ritenzione urinaria acuta oppure difficoltà di svuotamento vescicale, si svuoterà lentamente o rimarrà un grosso residuo post minzionale. È successo che le fibre muscolari sono state iperdistese e hanno perso capacità contrattile. Per la legge di Laplace la tensione di parete è funzione del quadrato del raggio, per cui basta che il raggio della sfera aumenti di poco che si perde la capacità contrattile. Urgenza: difficoltà a trattenere lo stimolo minzionale. C è una grossa differenza tra urgenza e incontinenza da urgenza: nella prima si ha la voglia di fare pipì, ma non viene persa pipì, nella seconda si ha perdita. Esitazione: è il problema opposto al gocciolamento. È una difficoltà di apertura del collo vescicale per cui il paziente va in bagno e deve aspettare un po di tempo prima di liberare l urina. Quale è il primo atto della minzione? Il rilasciamento dei muscoli del piano perineale (unico atto volontario della minzione). 6

7 ASPETTO DEL MITTO -astenico o debole in tutte le condizioni di ostruzione ( tipicamente il paziente che soffre di ipertrofia prostatica dirà che si fa pipì sulle scarpe); -deviato in condizioni di ipospadia (posizione del meato uretrale esterno alterata: non è sull apice del glande, ma è in un punto qualsiasi sulla linea mediana di chiusura del setto mediano che può andare dal perineo fino all apice; la forma più comune è quella balanica, cioè localizzazione del meato nel solco balano-prepuziale) e di epispadia (localizzazione del meato uretrale esterno verso l alto, più frequentemente nelle donne, associata spesso a estrofia vescicale). -bifido quando la forza del getto tende a ridursi. Siccome il meato uretrale esterno nel maschio è sul piano sagittale, può non aprirsi completamente e quindi escono 2 schizzi. COLORE DELL URINA Spesso il paziente arriva dicendo di aver visto del sangue nelle urine. A parte alcune sostanze che possono dare una colorazione alterata, tipo la vitamina C che le può rendere più gialle, la rifampicina (usata soprattutto nel corso di patologie croniche come la tubercolosi) che rende la pipì rossa, farmaci come il blu di metilene (oggi non più usato, prima era utilizzato per la sua azione antisettica sulle vie urinarie) che rende la pipì azzurra o verdina, la principale causa di colorazione delle urine è la presenza di sangue definita EMATURIA. Sono estremamente rare le forme di colorazione dovute alla presenza di pigmenti come le porfirine, la mioglobina. Rara è anche la piuria, cioè la presenza di pus macroscopicamente visibile, perché esistono gli antibiotici e ormai le ostruzioni del basso apparato urinario vengono solitamente corrette in maniera piuttosto precoce. Quando è presente solo qualche globulo bianco nelle urine è più corretto parlare di leucocituria e non di piuria. Rara è anche la fecaluria, ossia la presenza di feci nelle urine. In realtà spesso non si trovano proprio le feci, ma semini d uva, bucce di pomodoro e altri prodotti indigeriti. Pneumaturia è la presenza di gas nelle urine. Queste 2 condizioni si possono verificare quando si creano fistole a causa di processi infiammatori CRONICI che evolvono in maniera subdola. Ad esempio una diverticolosi del colon può dare diverticolite che esita in perforazione intestinale. La perforazione avviene in peritoneo e quindi si ha peritonite acuta. Perciò una diverticolite acuta non può dare fecaluria; affinchè la fecaluria si presenti è necessario che il processo infiammatorio sia cronico, come può accadere nella malattia diverticolare cronica (causa più frequente). Si deve trattare di un problema che procede in maniera subdola, senza episodi eclatanti di infezione per cui, prima che si abbia la rottura del diverticolo, si deve avere l adesione tra colon e vescica. Prima aderiscono tra loro i due foglietti peritoneali che rivestono il colon e la vescica e poi si ha la diffusione del processo infiammatorio che interessa il diverticolo alla parete vescicale. Un altra malattia infiammatoria cronica che può dare questo tipo di problemi è il morbo di Crohn, malattia cronica intestinale caratterizzata dalla formazione di fistole interne ed esterne. Si tratta comunque di condizioni che non preoccupano il medico perché possono risolversi con l intervento chirurgico, tranne che nei pz anziani in cui è preferibile tenere la fistola piuttosto che intervenire per le possibili complicanze dell intervento. Ematuria può essere: -macroscopica quando si vede che le urine sono si colore diverso; 7

8 -microscopico quando si riscontra la presenza di emazie solo all esame del sedimento urinario. Occorre considerare che esistono condizioni fisiologiche o parafisiologiche in cui il sangue nelle urine si può trovare. Fino a 3 emazie x campo microscopico vengono considerate normali. Attenzione: per ematuria si intende solo il sangue che viene emesso con l urina, se si ha perdita di sangue dall uretra, indipendentemente dall urina, perché la lesione è al di sotto dello sfintere uretrale esterno, allora in quel caso bisogna parlare di uretrorragia (evenienza rara). L ematuria può essere dovuta a tutte le malattie dell apparato urinario, di tipo nefrologico e urologico (il sintomo tipico della glomerulonefrite è l ematuria a lavatura di carne). Per fare la differenza occorre l esame morfologico delle emazie, ma non tutti i laboratori eseguono attenti esami microscopici della morfologia delle emazie (spesso le indagini sono automatizzate). Per dire che si tratta di un ematuria nefrologica almeno il 70-80% delle emazie deve presentare morfologia alterata. Fare diagnosi differenziale in questa maniera è difficile. In linea generale è bene sapere che l ematuria da glomerulonefrite è estremamente rara, più comune è quella dovuta alla presenza di piccoli calcoli. Cosa importantissima: l ematuria è il primo sintomo delle neoplasie dell apparato urinario, tumori di uretere, rene, vescica, uretra, prostata possono determinare ematuria. Quando c è ematuria quello che bisogna escludere come prima cosa è che ci sia tumore. Nella maggior parte dei casi si può fare un associazione tra i sintomi clinici e l ematuria: se il pz ha colica renale e compare ematuria allora probabilmente è stato il calcolo a provocarla, se c è infezione si può associare l ematuria ad essa. Ma quando l ematuria viene da sola e non c è nessun sintomo, allora si deve escludere la presenza di tumore. Anche ipertrofia prostatica benigna (colpisce tutti i maschi adulti) può dare sanguinamento. Inoltre oggi è molto più diffusa la somministrazione di farmaci anticoagulanti (attenzione all assunzione contemporanea di farmaci anticoagulanti e prodotti di erboristeria alcuni dei quali possono accentuare l attività del cumadin, causando sanguinamenti incontrollabili; attenzione anche alle interazioni con farmaci anestetizzanti) che rendono il soggetto maggiormente esposto a rischio emorragico. Prova dei 3 bicchieri (oggi non più eseguita). Facendo la pipì in 3 bicchieri una volta si vedeva se il sangue stava nel primo calice, nell ultimo o in tutti e tre e si parlava di ematuria iniziale, terminale o totale rispettivamente. Tutte le cause di sanguinamento che stanno a livello del rene, dell uretere o della vescica danno ematuria totale perché il sangue, dovunque nasca, ha il tempo di miscelarsi con l urina. L ematuria iniziale è quella che il paziente lamenta quando va a fare pipì, escono alcune gocce di sangue e poi la restante urina è normale: è sangue che si è raccolto tra una minzione e l altra fra lo sfintere uretrale esterno e interno e quindi proviene dall uretra prostatica. È una condizione benigna dovuta x lo più a problemi di natura infiammatoria. Il sanguinamento terminale è in genere dovuto a problemi localizzati sul trigono, a livello del collo della vescica, per cui il sangue fuoriesce solo quando il collo si chiude e il paziente dirà che ha fatto tutta l urina normale ma alla fine sono uscite delle gocce di sangue. Ematuria iniziale e terminale sono più spesso dovute e problemi di natura benigna e non a tumori. Quando c è ematuria bisogna praticare una serie di indagini per documentare l integrità dell apparato urinario. 8

9 A seconda del tempo in cui il sangue rimane al di fuori del torrente circolatorio il suo colore sarà diverso perché l emoglobina si trasforma in metaemoglobina, ossidandosi. Perciò all inizio è di colore rosso, poi tende a diventare nero. In questo caso significa che le urine sono rimaste nell apparato urinario per molto tempo. DOLORE Non esiste una sintomatologia dolorosa tipica. Il rene di solito non fa male Se c è un calcolo a livello renale il dolore è gravativo, caratterizzato da senso di peso e localizzato in regione lombare (N.B. dolore riferito dal paziente a livello dei reni non sempre indica calcoli renali, può anche trattarsi di un semplice dolore muscolare o dovuto ad artrosi). Dolore fortemente caratteristico è quello dovuto all impegno di un calcolo all interno del lume ureterale (colica ureterale, erroneamente detta colica renale). È un dolore da spasmo dell uretere dovuto alla sua ostruzione acuta. Se l ostruzione avviene in tempi lenti la sintomatologia dolorosa non si ha; si pensi ad un tumore che infiltra l uretere, esso non dà dolore perché l organismo mette in atto una serie di meccanismi di compenso. Il dolore da ostruzione acuta, invece, è caratteristico: è decritto come intollerabile, intermittente, non consente al paziente di assumere una posizione antalgica, per cui il paziente è estremamente agitato, cambia continuamente decubito. Solitamente insorge in regione lombare per irradiarsi anteriormente in fossa iliaca omolaterale, arriva verso il testicolo nel maschio, le grandi labbra e il meato uretrale nella donna. Il dolore può presentare altre irradiazioni, possono comparire sintomi disurici, sintomi irritativi simili a quelli di una cistite (pollachiuria, stranguria, tenesmo vescicale), ematuria e un corteo di sintomi indicati nel complesso come reazione vagale (vomito, calo pressorio, svenimento). Insomma è un dolore particolarmente chiaro nei casi eclatanti, ma i casi eclatanti in medicina sono molto rari, capita spesso che ci siano delle confusioni. Con cosa bisogna fare diagnosi differenziale? Ricordiamo sempre che la prima cosa da fare è stabilire l età e il sesso del paziente. Esempio: donna in età fertile con dolore a destra. Cosa ci può essere in fossa iliaca destra che può dare dolore in una donna? Uretere, ovaio, appendice. Si inizia chiedendo quando ha avuto l ultima mestruazione, se i cicli sono regolari per ritmo, quantità e durata, se usa farmaci anticoncezionali, se ha avuto rapporti sessuali liberi. Le domande vanno poste in maniera delicata, ma devono essere chiare per avere una risposta chiara! Si potrebbe trattare di un problema ovarico: gravidanza extrauterina, cisti ecc. Si potrebbe trattare di appendicite: di solito il paziente con processo infiammatorio ad interessamento peritoneale sta fermo a letto in decubito obbligato supino con le gambe flesse sull addome, ha respiro superficiale, palpando l addome si troverà una contrattura localizzata o generalizzata (la contrattura non si manifesta subito, ci vuole un po di tempo). Però esiste un problema: l appendice retro-cecale in cui non si ha la contrattura, il dolore è posteriore, facendo la manovra di Giordano il dolore viene evocato proprio quando si colpisce a livello dei lombi. In caso di appendicite c è leucocitosi, di solito non presente in caso di colica renale, in cui, invece, ci può essere microematuria. Se questo pz fosse stato un uomo avremmo dovuto ricercare anche un dolore testicolare. È un dolore che inizia da una fossa iliaca e si irradia al testicolo omolaterale, si accompagna a vomito e può essere dovuto a torsione del funicolo, frequente soprattutto in età prepubere e postpuberale. Se non viene riconosciuto può portare alla perdita del testicolo entro 6 ore. Il dolore è insopportabile 9

10 soprattutto a causa della compressione vascolare e non risente della terapia antalgica. Lo strozzamento vascolare porta a ischemia del testicolo e poi a necrosi perché il sangue arterioso passa in quanto ha alta pressione (si misura in mmhg), il sangue venoso non refluisce perché ha pressione molto bassa (si misura in cm d acqua; 1 atm=760mmhg=10m d acqua; quindi 10 cm d acqua, che è la pressione nelle vene, è pochissimo), si ha ingorgo vascolare, perdita ossigenazione del sangue, acidosi, perdita di funzionalità. La diagnosi deve essere posta immediatamente. Secondo un vecchio adagio della medicina un dolore che colpisce il didimo più che l epididimo deve essere considerato una torsione del funicolo, quindi è meglio che il paziente vada subito in sala operatoria per vedere se c è o no c è la torsione piuttosto che quel testicolo venga perso. L ecocolordoppler non è diagnostico perché un minimo di flusso si riesce sempre a rilevare. ESAME OBIETTIVO L apparato urinario è profondo e quindi non si può valutare all ispezione. La palpazione valuta la dolorabilità a livello dei punti ureterali, ma alcuni di essi si sovrappongono ad analoghi punti addominali (punto ureterale medio e punto di Mc Burney sono vicini). La palpazione bimanuale una volta veniva fatta in caso di tubercolosi renale, situazione in cui il rene si addossa allo psoas e non è più spostabile. Per quanto riguarda la percussione si può avvertire un aria di ottusità in sede sovra pubica quando la vescica è piena (globo vescicale). L esame principe in campo urologico è l esplorazione rettale, che dà tante importanti informazioni. Se un paziente dice di avere una melena, l esame rettale permette di accertarlo (il dito inserito uscirà sporco di sangue). L esame rettale permette nell uomo di valutare le caratteristiche della prostata: -volume: dovrebbe essere come quello di una castagna, ma in alcuni casi aumenta notevolmente; -consistenza: normalmente è parenchimatosa, può diventare lapidea nei tumori (la palpazione non evoca dolore), molle nelle prostatiti (la palpazione evoca dolore); -superficie: liscia nelle patologie benigne (tipo ipertrofia prostatica benigna, in cui la palpazione non evoca dolore), irregolare o nodulare nella patologia maligna; -limiti: netti nella patologia benigna, sfumati con una netta infiltrazione dei tessuti circostanti nel tumore. A livello del pene si possono rilevare dei noduli (induratio penis plastica), bisogna vedere se il prepuzio è retraibile o no e se c è la fimosi. La fimosi è la difficoltà a scoprire il glande che può comparire solo in fase di flaccidità o in fase di erezione. Per questioni di igiene il glande, almeno in condizioni di flaccidità, dovrebbe essere scopribile, altrimenti se compare un tumore al glande non lo si riesce a vedere. La parafimosi è quella condizione in cui si riesce a scoprire il glande in condizione di flaccidità e in erezione non massimale, ma raggiunta l erezione massimale il prepuzio rimane retratto e si innesca un meccanismo di strozzamento vascolare per cui il sangue arterioso arriva e quello venoso non se ne va, il glande si gonfia (diventa ancora più difficile far ritornare in 10

11 sede il prepuzio), il sangue perde ossigeno, ischemia, acidosi, fibrosi del glande, perdita di sensibilità e di erezione. In questi casi lo si riporta manualmente in sede o si fa un taglio chirurgico per riportare il prepuzio in sede. All esame obiettivo ci si deve accertare che i due testicoli siano nella borsa scrotale (se uno o entrambi i testicoli non sono in sede si parla di criptorchidismo), valutare che si sentano il didimo e l epididimo. Occorre ricordare che tutti i tumori vengono al didimo e che qualsiasi processo di ingrandimento e indurimento del didimo deve essere considerato un tumore fino a prova istologica contraria, perché non esistono infezioni a carico del didimo ad eccezione dell orchite. In genere l orchite è provocata dalla parotite in età adulta. Tutte le altre infezioni interessano l epididimo, dove i tumore sono estremamente rari. SEMEIOTICA CLINICA DI LABORATORIO Esame delle urine con urinocoltura, esami funzionalità renale, dosaggi ormonali hanno scarsa importanza per i problemi di sterilità e di disfunzione erettile, spermiogramma e spermiocoltura per la patologia dell infertilità, markers tumorali relativamente specifici per quanto riguarda alcuni tumori, come il PSA per la prostata e l alfa-fetoproteina e beta-hcg per i tumori di testicolo. Nel tumore del testicolo questi markers sono importantissimi x il follow up del paziente e la terapia, ma quasi inutili in fase diagnostica, solo l istologia permette di fare diagnosi. 11

12 MALFORMAZIONI UROGENITALI Sono enormemente diffuse, ma molte sono completamente asintomatiche. Possono essere divise in: INCOMPATIBILI CON LA VITA Sindrome di Potter (agenesia bilaterale dei reni) in cui il feto è compatibile con la gravidanza, ma muore dopo pochi giorni dalla nascita. Quando vengono diagnosticate queste forme si fa aborto terapeutico. COMPATIBILI CON UN NORMALE STATO DI SALUTE: varie anomalie renali e ureterali che possono dare incidenza lievemente aumentata di infezioni e calcolosi. Malformazioni possono essere di: Numero: agenesia unilaterale; rene soprannumerario(rarissimo); duplicità pielo-ureterale o doppio distretto (2 ureteri x ciascun rene): incompleto quando i 2 ureteri tendono a convergere a Y prima di raggiungere la vescica, completo quando dai 2 reni partono 2 ureteri che arrivano in vescica. In questo ultimo caso l uretere che drena la parte superiore del rene va a sboccare sempre in un punto della vescica più in basso rispetto a quello in cui sbocca l uretere che drena la parte inferiore del rene; la regione in cui sbocca l uretere è una regione specializzata detto trigono vescicale per cui un uretere andrà nel trigono, l altro in un altro punto e questo dà delle patologie che poi vedremo. Sede: reni ectopici (occorre ricordare che durante lo sviluppo embriologico dell apparato uro-genitale gli abbozzi di testicoli e reni si trovano a livello della pelvi, poi i testicoli scendono verso il basso per andarsi ad allocare nella borsa scrotale, mentre i reni salgono verso le regioni lombari) in cui la migrazione verso l alto non si è completata per cui i reni si trovano più in basso della sede normale (a livello della pelvi o della cresta iliaca). Il rene può essere ectopico quando il peduncolo vascolare origina da una sede anomala, per esempio dai vasi iliaci per cui il rene sta più in basso (maggiore incidenza di calcolosi e di infezioni); ectopia renale crociata: il rene, per un difetto di risalita, si trova dal lato opposto rispetto a quello in cui sbocca l uretere; rene ptosico: condizione molto frequente in cui il rene, durante la stazione eretta, discende a livello lombare, iliaco o pelvico. È una condizione comune perché il rene non è dotato di mezzi propri di fissità, ma è mantenuto in sede da una capsula adiposa per cui in tutte quelle condizioni in cui o il grasso è di tipo non troppo tonico oppure si ha una grossa perdita di tessuto adiposo in seguito a dieta, il rene tende a scendere verso il basso in posizione ortostatica. Qualche volta per 12

13 inginocchiamento delle vie escretrici si possono avere dei dolori a tipo colico (paziente lamenta dolore che compare quando sta in piedi e scompare quando è disteso). In questi casi si consiglia una panciera per tenere il rene in sede in ortostatismo oppure si può intervenire chirurgicamente in casi molto selezionati in cui il dolore non passa (di solito infatti il rene tende a scendere di nuovo). Forma-fusione, rotazione: rene a ferro di cavallo: rene fuso nel polo inferiore con il contro laterale. I reni hanno asse maggiore che va dall alto verso il basso e dell interno verso l esterno. Oggi si diagnostica mediante TAC, ma quando si faceva l urografia la diagnosi si poneva in base al rilievo di asse maggiore spostato verso l interno per la fusione tra i due poli inferiori. I 2 reni fusi passano al di sopra della colonna e dei grossi vasi, l uretere ci passa davanti e c è una maggiore incidenza di calcolosi. Una volta, quando la calcolosi si operava chirurgicamente, si tagliava anche l istmo, da quando la calcolosi non si opera più, perchè ci sono le metodiche mini invasive, non si fa più la divisione dell istmo. Difetto di rotazione: la pelvi, invece di essere medialmente, si trova lateralmente Volume e struttura-differenziazione Ipoplasia renale congenita: il rene non si è sviluppato in volume anche se presenta una forma normale (difetto congenito spesso difficile da diagnosticare). Questa condizione congenita va differenziata da forme acquisite in cui il rene diventa ipoplasico perché ha subito processi di tipo infiammatorio perduranti nel tempo, per cui è diventato più piccolo perché ha perso al sua funzionalità. EVOLUTIVE DA COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE RENALE. Possono interessare: vie escretrici (patologie delle vie escretrici sono le principali responsabili di compromissione delle funzionalità renale), parenchima, dette displasie cistiche. Le displasie cistiche possono essere tantissime e si distinguono in 2 gruppi, genetiche e non genetiche. Le displasie cistiche non genetiche sono: cisti semplice: è frequente dopo i 50 anni in più del 50% della popolazione. Le cisti semplici sono reperti ecografici quasi costanti nell adulto; possono essere singole o multiple, di grandezza variabile, sono ripiene di preurina perchè si formano per l occlusione di un tubulo il cui il glomerulo continua a filtrare per cui questo tubulo prima comincia a riempirsi e poi si dilata. È una condizione assolutamente benigna. cisti multiloculate possono avere delle caratteristiche di tipo maligno. A differenza delle cisti non hanno superficie liscia ricoperta da membrana. displasia multicistica: uno dei 2 reni ha forma completamente alterata. 13

14 Le displasie cistiche genetiche (displasie cistiche in senso stretto) sono dovute a difetti durante l ontogenesi. Perché si abbia la formazione di corticale, midollare, glomeruli e tubuli renale è necessaria la penetrazione nel blastema mesonefrico della gemma ureterica, che è un cordoncino fibroso di tipo epiteliale il quale in un momento successivo diventerà cavo. Se questo processo non avviene correttamente si ha displasia cistica, di cui si distinguono 2 forme: -rene policistico infantile a carattere autosomico recessivo, malattia molto grave in cui il 50% della mortalità si ha nei primi mesi di vita (si associa anche a fibrosi epatica e quindi sono presenti segni extrarenali). Il rene non è particolarmente ingrandito ma è cosparso di una serie di cisti; -rene policistico dell adulto a carattere autosomico dominante (trasmesso nel 50% della prole). La sintomatologia è legata al fatto che le cisti crescendo tendono a ridurre la quantità di parenchima e il paziente in età adulta va in contro ad IRC. Il paziente con rene policistico sa di essere esposto a questo rischio perché ha avuto un genitore con la stessa malattia che ha dovuto subire dialisi e magari trapianto renale. È tipica l associazione con cisti anche in altri organi. Alla TAC si vedono reni enormemente aumentati di volume che occupano praticamente tutto l addome (alla palpazione si sente struttura dura a superficie irregolare che non è tumore ma è il rene). Questa malattia compromette la funzionalità renale e quindi il paziente deve stare attento alla dieta, controllare il diabete. Facilmente sfocia nello stadio terminale dell IRC. Patologie delle vie escretrici: possono essere varie, tra cui le condizioni di anomalie del giunto pioureterale da cause esterne o interne. La più comune causa esterna è un anomalia vascolare. Infatti può accadere che a un rene arrivino 2 arterie renali. È una condizione assolutamente compatibile con la vita tranne alcuni casi in cui una delle 2 arterie incrocia l uretere e determina fastidi: dolore, dilatazione del rene e idronefrosi. La differenza tra dilatazione del rene e idronefrosi sta nel fatto che nel primo caso si tratta di una condizione temporanea e alla rimozione dell ostacolo la funzionalità renale ritorna, mentre nel secondo caso la perdita di funzionalità è di tipo progressivo e irreversibile. Nell idronefrosi si ha aumento della pressione nella cavità escretrice, nella pelvi renale, l aumento pressorio si trasmette a livello del parenchima della midollare che è immediatamente a contatto con l urina e quindi si ha ischemia relativa di questo tessuto che poco a poco va in atrofia. L aumento della pressione si manifesta a livello sempre più profondo del tessuto e quindi poco alla volta porta in atrofia la midollare, si ha la perdita del tipico aspetto a coppa dei calici renali (assumono forma dilatata a clava) fino a quando il rene non perde completamente la proprio forma e diventa una sacchetta di urina. Dato che la popolazione nefronica di cui siamo forniti è data, se si riduce non può essere ricreata, il paziente che ha idronefrosi ha perdita della popolazione nefronica e quindi può andare incontro più facilmente a IRC. L arteria non si può tagliare perché la vascolarizzazione è di tipo terminale. Le condizioni di anomalia del giunto pio-ureterale da cause interne possono essere alterazioni della conduzione dello stimolo tra le cellule lisce della pelvi e quelle dell uretere: il giunto è pervio, ma la pipì non passa(difetto funzionale). L aspetto all ecografia o all urografia in entrambi i casi (da cause interne ed esterne) è di un rene con pelvi a palla, calici a forma di clava, parenchima assottigliato. Deve essere fatto intervento di correzione che comporta taglio del giunto e anastomosi dell uretere, magari dopo scorciamento di 14

15 un vaso anomalo se esiste. In questo modo, rimuovendo l ostacolo, almeno l idronefrosi non progredisce, il danno si blocca a quello stadio e la funzionalità rimane più o meno stabile nel tempo. II Lezione 7/11/13 ANOMALIE VASCOLARI Tra le condizioni che comportano una stenosi dell arteria renale ricordiamo l ipertrofia della tonaca media nel giovane, processi arteriosclerotici che provocano un quadro di ipertensione nefrovascolare. Queste condizioni che non sono molto frequenti in passato venivano risolte per via chirurgica con l autotrapianto del rene andando ad allacciare il rene alla sottostante arteria iliaca interna. Oggi per recuperare la pervietà dell arteria stenosata si inseriscono degli stent: con un catetere che viene introdotto nell arteria femorale si raggiunge l arteria renale e qui si impianta a livello della stenosi. Si ricorda che l irrorazione del rene è di tipo terminale per cui in caso di stenosi di un ramo vascolare il parenchima da esso dipendente andrà incontro ad atrofia. L arteria renali si divide in un due tronchi uno anteriore ed uno posteriore; l anteriore si divide in tre rami (polo superiore, porzione media e polo inferiore) che insieme ai rami del posteriore convergono sulla linea avascolare, posta leggermente all indietro rispetto alla linea sagittale del rene meno vascolarizzata, utilizzata per la rimozione dei calcoli a stampo con intervento di nefrotomia bivalve (apertura del rene a conchiglia). [In caso di trapianto nella rimozione del rene dal cadavere si prende anche la porzione di aorta da cui emerge l arteria renale]. ANOMALIE DELLA GIUNZIONE PIELO-URETERALE(GPU) Circa l 80% delle idronefrosi sono in età fetale e neonatale sono causate da GPU. A differenza della semplice dilatazione delle vie escretrici a qualsiasi livello (es. calcoli) che si risolve con la restitutio ad integrum, l idronefrosi è caratterizzata dalla perdita di parenchima funzionante, in quanto vengono ad essere danneggiati i nefroni che non possono essere neo formati. Alla base del danno c è l aumento della pressione a monte dell ostruzione che si trasmette alla pelvi (che nella norma ha una pressione di 10 cm/h 2 O). Se l ostruzione a valle non viene rimossa l aumento della pressione si ripercuote inizialmente su parenchima più vicino all urina che corrisponde alla midollare, ciò causa una diminuita perfusione e quindi atrofia, successivamente con l aumento ulteriore della pressione pielica il danno si estende verso l esterno e viene ad essere colpita la corticale. Il rene non sarà più funzionante e risulterà essere una sacca piena di urina. È possibile dividere le ostruzioni del tratto pielo-ureterale in intrinseche, estrinseche e secondarie. - Estrinseche: anomalie vascolari come la presenza di un ramo arterioso terminale per il polo inferiore - Intrinseche: a differenza delle estrinseche sono ostruzioni di tipo funzionale, in quanto si ha discontinuità contrattile delle fibrocellule muscolari alla giunzione pielo-ureterale a causa di una eccessiva deposizione delle fibre collagene (stesso meccanismo patogenetico della acalasia esofagea). 15

16 - Radio graficamente il bacinetto renale non apparirà più con la caratteristica forma a coppa, ma presenterà forma a clava. Nelle ostruzioni si interviene chirurgicamente sezionando l uretere, eliminando eventualmente il tratto non funzionante e si rianastomizzano le due estremità evitando la causa di compressione. - Secondarie: anomalie al di fuori del rene, a valle del bacinetto renale. ANOMALIE URETERALI ANOMALIE DALLA PORZIONE TERMINALE: - Uretere ectopico: l 80% dei casi è associato a doppio distretto renale (Incidenza: 1 caso su 1900 autopsie). L ostio termina in posizione diversa rispetto a quello normale che è a livello del trigono. Nella donna è associato a perdita di urina (falsa incontinenza), ma non nel maschio. Il doppio distretto renale consiste nella presenza di due ureteri che sboccano separatamente in vescica di cui uno al trigono e l altro altrove. Lo sbocco dell uretere ectopico può essere alto, in vescica e causare reflusso; basso al di sotto della vescica. Nel maschio lo sbocco dell uretere a livello dell uretra prostatica non causa incontinenza poiché a valle è presente lo sfintere uretrale esterno (a controllo volontario). Invece nella donna essendo lo sfintere uretrale interno fuso con quello esterno a livello del collo vescicale l urina rilasciata a livello uretrale dall uretere ectopico verrebbe rilasciata involontariamente. L uretere può anche sboccare in vagina. Si tratta in entrambi i casi di una falsa incontinenza perché l urina non è rilasciata dalla vescica. ANOMALIE DI STRUTTURA: - Ureterocele: una malformazione che nella maggior parte dei casi è asintomatica, presente negli adulti (M/F 1:4; bilaterale nel 10% dei casi; 80% dei casi colpisce il distretto superiore di sistemi doppi) e caratterizzata da una formazione cistica dell uretere terminale con ostio stenotico. L aspetto ecografico è di una pallina liquida circondata da una sottile membrana. Questa formazione cistica può rimanere in vescica o talvolta raggiungere il meato uretrale interno e dare problemi di tipo ostruttivo (molto raro), può anche fuoriuscire dal meato uretrale nella donna (caso rarissimo). All urografia si osservava la presenza di una dilatazione terminale dell uretere a forma di testa di biscia. Si interviene nell ureterocele solo nel momento in cui si forma un calcolo eliminandolo per via endoscopica. - Megauretere: è la causa secondaria più frequente di idronefrosi. È il risultato di un ostruzione funzionale causata dalla presenza nell uretere terminale di un tratto peristaltico. Macroscopicamente appare come una dilatazione fusiforme dell uretere che si continua in un breve segmento non dilatato a coda di topo che penetra in vescica. Microscopicamente le fibre risultano orientate in modo disordinato ed aumenta la componente di collagene. 16

17 - Reflusso vescico-uretere-renale: (incidenza fino al 18,5% in età pediatrica; 85% dei casi nel sesso femminile; riduzione dell incidenza con l età) È il ritorno di urina dalla vescica attraverso l uretere verso il rene. Può essere passivo quando avviene durante la fase di riempimento della vescica; attivo quando avviene solo durante l atto della minzione per contrazione del detrusore. Nel bambino solitamente è possibile avere un reflusso nei primi mesi di vita in quanto la giunzione uretero-vescicale completa il proprio sviluppo entro il nono mese di età, durante questo periodo vi sono tossine batteriche che possono causare reflusso. RVU primario : anomalia congenita della giunzione uretero-vescicale determinata da un alterato rapporto tra la lunghezza dell uretere intramurale ed il diametro dell uretere (assenza di reflusso in caso di rapporto 5:1). Nell adulto l RVU è una condizione benigna. Nel momento in cui si ha una cistite non trattabile farmacologicamente si interviene per via chirurgica eliminando la causa dell RVU. C è il pericolo di sviluppare una nefropatia da reflusso se non interviene sulla cistite che consiste in una glomerulonefrite che permane anche a seguito della cura della cistite. L urina dalla vescica non risale nell uretere grazie ad un meccanismo anatomico e non sfinterico in quanto le fibre muscolari terminali dell uretre andranno a formare il trigono. La distensione de trigono quando la vescica si riempie causa la chiusura dello sbocco ureterale. L entità nosologica di cisto-pielite in un soggetto sano non è più considerata una evenienza possibile poiché l integrità della porzione intramurale dell uretere impedirà in ogni caso reflusso di urina. RVU secondario :è dovuto ad infezioni urinarie o alla presenza di ostruzioni anatomiche o funzionali: valvole dell uretra posteriore; vescica neurologica; dissinergia detrusore sfintere. - Valvole ureterali - Stenosi - Diverticoli ANOMALIE VESCICALI Sono molto rare, ma anche molto gravi. Sono suddivisibili in: - Anomalie dell uraco - Estrofia vescicale: il quadro di estrofia vescicale a cui si associa l epispadia è la più frequente delle anomalie vescicali ed è dovuta alla difettosa chiusura del seno uro-genitale e del sistema scheletrico sovrastante. L ipogastrio è occupato alla superficie interna della parete vescicale posteriore la cui mucosa è fusa con la cute. I rami del pube sono inoltre ampiamente separati e si associa epispadia ( incidenza 3,3 casi su nati vivi M:F 3:1). Si interviene in età perinatale chirurgicamente. 17

18 - Sindrome di Prune-Belly : complessa sindrome clinica caratterizzata dall associazione di malformazioni genitali (assenza o ipoplasia della parete addominale, vescica dilatata atonica, megauretere, RVU, criptorchidismo) ed extragenitali ( polmonari, cardiache ed intestinali). Nei neoanti di sesso maschile si presenta in 1 : nati vivi. Vengono corrette in età perinatale chirurgicamente. - Valvole dell uretra posteriore: nel maschietto si hanno delle valvole a nido di rondine che determinano una difficoltà dello svuotamento vescicale. Possono comportare reflusso, idronefrosi ed infezioni a carico dell apparato urinario. MALFORMAZIONI DEL PENE L IPOSPADIA è una malformazione congenita del pene dovuta ad un incompleta chiusura del setto mediano,ventrale, dell uretra anteriore. Il meato uretrale non si trova all apice del pene ma può collocarsi in posizione mediana, sul rafe, a diversi livelli sull asta o sul perineo. Nelle sue forme più banali è una malformazione molto più comune di quanto si creda: le forme distali infatti causano maggiormente un problema estetico piuttosto che funzionale. Esse infatti si associano solo alla incompleta formazione del prepuzio, mentre la capacità a mingere in piedi e la possibilità di eiaculare in vagina sono conservate. L intervento chirurgico non è quindi indispensabile. Si utilizza la porzione superiore del prepuzio maggiormente sviluppata per la chiusura dell uretra. Le forme prossimali, invece, sono ben più gravi: alla mancata formazione del prepuzio,si associa la presenza di una corda peniena,( cioè una corda fibrosa che corrisponde all uretra non chiusa) che impedisce la normale estensione del pene in erezione. L intervento chirurgico è indispensabile anche perché il bambino è costretto a sedersi per mingere e ciò ripercussioni psicologiche. Le forme prossimali perineali possono essere associate ad altre malformazioni come il criptorchidismo e ciò può causare difficoltà nell identificazione del sesso (pseudoermafroditismo). FIMOSI: è l incapacità a retrarre il prepuzio e scoprire il glande in fase di flaccidità o in erezione. Per motivi igienici nel caso va sempre risolto chirurgicamente quando il pene non può essere scoperto da flaccido. Quando ciò accade solo in erezione il pericolo è una parafimosi ossia la strozzatura dell asta da parte di un anello in questo caso dato dal prepuzi. Quindi il sangue arterioso raggiunge il glande con aumento della pressione mentre è impedito il ritorno venoso, quindi avremo ischemia a cui segue acidosi e nel giro di 4 o 5 ore si ha perdita di sensibilità ed elasticità del glande ed è una condizione d urgenza. [Il meccanismo patogenetico è lo stesso dell ernia, del volvolo e della torsione del funicolo spermatico. Quest ultima nota anche come torsione testicolare è una condizione d urgenza che se non risolta entro circa 4 ore porta ad atrofia testicolare e quindi perdita funzionale. Il dolore può simulare quello di una colica renale, appendicolare, addominale con irradiamento alla fossa iliaca corrispondente per cui è importante esaminare lo scroto. Ci sono due tipi di torsione funicolare: - Intrafunicolare: propria dell età puberale ed adulta; - Extrafunicolare: dell età prenatale e neonatale, per cui la diagnosi sarà più difficile. 18

19 NEOPLASIE VESCICALI Di seguito per completezza vengo riportate le slide riguardanti l epidemiologia delle neoplasie vescicali. I punti su cui si è soffermato il professore sono indicati successivamente Il fumo è il principale fattore di rischio nello sviluppo del tumore della vescica, aumentandone la probabilità fino a 7-8 volte. Per quanto riguarda la dieta fattore predisponente è l ingestione frequente di carne molto cotta; tra i coloranti il blu di toluidina. Bhilarziosi e schistosomiasi in Italia non sono fattori di rischio, ma l infiammazione cronica vescicale resta un importante causa di carcinoma vescicale. 19

20 In passato si suddividevano i tumori vescicali in: papilloma (benigno); carcinomi ureterali di grado Attualmente dal 2004 si suddividono in due grosse categorie : - Superficiali: che interessano solo la mucosa; - Invasivi: tumori che abbiano almeno raggiunto la muscolatura. L epitelio vescicale è un epitelio di transizione che viene definito più correttamente urotelio per distinguerlo da altri istotipi presenti altrove. I tumori vescicali sono quasi tutti carcinomi papillari uroteliali (90%). Il termine superficiale che non è sinonimo di benignità va meglio specificato poiché sottende quadri differenti da un punto di vista prognostico. Papilloma uroteliale: tumore peduncolato benigno, molto raro con urotelio normale, su architetture frondose, senza fusione della papille. Presenta una struttura fibrosa ma l urotelio non è aumentato di spessore. Neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignità: lesione piccola, talora multipla. Papille sottili e non fuse, atipie non citologiche scarse. Rispetto al papilloma vi è un aumento del numero di strati epiteliali e lievi alterazioni nucleari. Ha un comportamento clinico benigno, ma ha un alto grado di recidività locale. La differenza tra il papilloma uroteliale e la neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignità è data dal punto di vista macroscopico: 20

21 - dall ampiezza del peduncolo: quanto più è peduncolato tanto più è favorevole la prognosi a differenza di quando ha una larga base. - dalla lunghezza delle frange: al crescere di essa aumenta il grado di benignità. Carcinoma in situ: costituito solo da epitelio. Sebbene sia superficiale è maligno perché la diagnosi risulta difficile in quanto è visibile solo mediante esame anatomo-patologico, per cui se non sorge il dubbio della possibile presenza del carcinoma non è possibile fare diagnosi. Esistono due varietà di carcinoma che possono colpire la vescica: - Squamose: forma prognosticamente infausta, associato ad infiammazione cronica e a schistosomiasi. - Adenocarcinoma: si sviluppa prevalentemente sulla cupola poiché si ritiene derivi dall uraco. L ematuria è il sintomo principale di un tumore vescicale, in special modo nel momento in cui no si accompagna ad altri sintomi. 21

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