CAPITOLO 49. Patologie dell uretra. Introduzione. Uretra maschile. Libero Barozzi, Pietro Pavlica, Massimo Valentino, Caterina Gaudiano
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1 CAPITOLO 49 Ptologie dell uretr Liero Brozzi, Pietro Pvlic, Mssimo Vlentino, Cterin Gudino Introduzione L ptologi dell uretr senile è strettmente collegt i fenomeni involutivi che interessno gli orgni dicenti o quelle strutture, come l vescic, con le quli esiste un strett correlzione ntomo-funzionle. Per questi motivi risult difficile scindere quei disturi che sono propri dell invecchimento dell uretr d quelli degli orgni limitrofi. Non esiste un ptologi tipic dell età senile, nche se esistono ffezioni l cui incidenz ument con il pssre degli nni o si osserv qusi esclusivmente nell nzino. I fenomeni involutivi interessno in primo luogo l mucos, si nell uomo che nell donn, con fenomeni di trofi come conseguenz delle vrizioni dei livelli degli ormoni sessuli. Allo stesso tempo le strutture muscolri lisce e strite che costituiscono l prete del cnle uretrle si riducono di spessore, m soprttutto vnno incontro fenomeni degenertivi già presenti livello dell muscoltur vescicle. Non d ultimo nel processo dell invecchimento uretrle sono coinvolte le strutture vscolri rppresentte dl tessuto spongioso dell uretr nel mschio e dl plesso venoso periuretrle e sottomucoso nell donn. Le ripercussioni funzionli che ne derivno non hnno sempre un equivlente morfologico e soprttutto sono di difficile dimostrzione con l imging [1-4]. L uretr divent più mpi e meno elstic e le strutture sfinterili meno vlide, per cui si osservno sgocciolmento postminzionle, incontinenz e disuri di tipo pseudostruttivo. Uretr mschile Le ffezioni senili nell uomo sono più numerose per l mggiore lunghezz e quindi per l molteplicità degli orgni dicenti. Le ffezioni possono essere primitive e secondrie ptologi d dicenz o postchirurgic. Ptologi compressiv L uretr intrprosttic risente in mnier evidente del processo di ingrndimento ghindolre che si verific nell nzino. Qundo l iperplsi interess le ghindole periuretrli si osservno segni di compressione sul collo vescicle, che può risultre nteriorizzto, documentili in mnier elettiv con l cistouretrogrfi minzionle o con l ecogrfi trnsrettle che evidenzino un loo medio ggettnte posto dietro l meto uretrle interno [5].
2 510 L. Brozzi e coll. Qundo l iperplsi prosttic enign (IPB) interess invece prevlentemente i loi lterli, i segni di compressione sul collo vescicle sono meno mrcti, mentre prevlgono quelli sull uretr intrprosttic che risult dorslizzt, ssottiglit, con spetto sciol. Quest ultimo spetto è en visiile soltnto in fse minzionle. Le conseguenze funzionli sono l disuri, che risult generlmente più mrct nell iperplsi delle ghindole periuretrli, e l conseguente stsi urinri che può evolvere sino ll ritenzione cut (Fig. 1). Fig.1. Iperplsi delle ghindole prosttiche periuretrli con evidenti segni di compressione sul collo vescicle e conseguente sindrome ostruttiv. Cistouretrogrfi minzionle. A livello vescicle numerosi diverticoli, espressione di iperpressione endovescicle. Uretr filiforme per riduzione del flusso Nei soggetti nzini con segni di involuzione cererle l ritenzione urinri cronic d iperplsi può insorgere in mnier progressiv e del tutto sintomtic in rpporto un ridott o ssente percezione dello stimolo minzionle. Il riscontro di residui urinri di cc, con idroureteronefrosi ilterle, è un evenienz comune che viene gevolmente e rpidmente dignostict con l ecogrfi. Trumi Nell nzino i trumi di origine itrogen prevlgono nettmente rispetto quelli legti ll ttività sessule o i trumi diretti. Più spesso sono secondri mnovre endoscopiche o cteterismi eseguiti in condizioni di urgenz (Fig. 2). Si relizzno lcerzioni dell mucos con formzione di flse strde con conseguenti infezioni e scessulizzzioni. Le sedi elettive sono l uretr ulre e memrnos, dove il cnle uretrle present degli incurvmenti fisiologici o delle stenosi reltive per ttrversmento dei pini muscolri [6, 7]. Fig. 2. Rottur itrogen dell uretr uloperinele conseguente mnovre di cteterizzzione. Uretrogrfi retrogrd. Evidente strvso del mezzo di contrsto (MDC) livello dell rdice del pene ssocito infiltrzione flogistic dei tessuti molli
3 Cpitolo 49 Ptologie dell uretr 511 Il dolore, m soprttutto l uretrorrgi, sono i sintomi principli. Se non trttti tempestivmente evolvono verso stenosi cictrizili. L uretrogrfi retrogrd rppresent l metodic principle per dimostrre l sede di origine e il trgitto del trmite. Le complicnze flogistiche e scessuli sono invece meglio definiili con l ecogrfi, con l tomogrfi computerizzt (TC) e con l risonnz mgnetic (RM). Flogosi Le uretriti cute tteriche sono rre nell nzino utosufficiente, mentre rppresentno un complicnz comune nei porttori di ctetere permnenz. Le infimmzioni delle ghindole periuretrli possono portre ll formzione di rccolte scessuli che dll sottomucos si estendono ll spongios per fistolizzrsi ll esterno (fistole uretro-cutnee). L uretrogrfi retrogrd definisce l sede e il percorso del trmite,mentre l estensione dell rccolt deve essere definit con l impiego dell ecogrfi o delle mcchine pesnti [8, 9]. Le rccolte scessuli svuotte possono riepitelizzrsi, con formzione di cvità pseudodiverticolri comunicnti con il lume uretrle (uretrocele) (Fig. 3). Fig. 3. Uretrocele in pziente nzino con ctetere permnenz d molti nni. Uretrogrfi retrogrd. Le cvità scciformi periuretrli si formno per rottur di rccolte scessuli sottomucose nel lume uretrle e successiv epitelizzzione Tumori I tumori primitivi dell uretr sono rri, mentre quelli secondri, prtenz dll vescic o dll prostt, sono molto più comuni. L infiltrzione dell uretr prosttic nel crcinom prosttico è un fenomeno trdivo e si riscontr soltnto nelle neoplsie vnzte, se si tiene conto dell origine periferic dei tumori primitivi. Le neoplsie vescicli cellule trnsizionli presentno invece molto più spesso loclizzzioni secondrie uretrli, con incidenz che diminuisce progressivmente dl collo ll uretr distle. Ricerche istologiche hnno riscontrto nel 10-15% dei pzienti con neoplsi vescicle loclizzzioni metsttiche livello del collo e dell uretr prossimle. L dignostic per immgini si vvle soprttutto dell cistouretrogrfi minzionle, che evidenzi vegetzioni endoluminli o infiltrzione dell prete. I tumori primitivi dell uretr sono più frequenti livello dell uretr penien e ori-
4 512 L. Brozzi e coll. ginno dll epitelio di rivestimento, quindi pprtengono i crcinomi trnsizionli. Si presentno come lesioni vegetnti o infiltrnti che progressivmente portno ll stenosi o ll ostruzione. L imging è rppresentto dll rdiologi trdizionle dell uretr, dll sonouretrogrfi e dll RM [2, 10, 11]. L dignosi viene in genere post con l cistouretrogrfi minzionle (Fig. 4) o con l uretrogrfi retrogrd, second che si presente un stenosi complet o incomplet. L ecogrfi con sond d lt frequenz, previ distensione dell uretr, permette l dimostrzione dirett dell mss tumorle si nell prte ggettnte nel lume uretrle, si nell prte che infiltr il corpo spongioso o i corpi cvernosi. Solo di recente viene impiegt l RM, che per l su pnormicità ed elevt risoluzione di contrsto consente l stdizione locle e distnz fvorendo un corrett pinificzione terpeutic. Nei tumori non ostruenti, ll indgine rdiologic si pprezzno difetti di riempimento unici o multipli che interessno un segmento uretrle circoscritto. Con l vnzre dell infiltrzione si instur un occlusione complet, con conseguente ritenzione urinri. L infiltrzione dei tessuti periuretrli è en visiile con l sonouretrogrfi e con l RM. All ecogrfi, eseguit con l tecnic dell uretrogrfi retrogrd, si pprezz un lesione ggettnte di form llungt, che riduce il lume uretrle e provoc un lterzione strutturle del tessuto spongioso circostnte (Fig. 4, c).all RM il reperto è rppresentto d un formzione ipointens in T1, che in genere ppre iperintens e disomogene in T2 (Fig. 5). Dopo mezzo di contrsto (MDC) si osserv un discreto contrst enhncement. Fig. 4. Neoplsi cellule di trnsizione dell uretr ulre senz evidente diltzione delle vie urinrie monte. Cistouretrogrfi minzionle (). L sonouretrogrfi in scnsione sgittle () e trsversle (c) document l infiltrzione dei tessuti circostnti e permette un migliore stdizione del processo c
5 Cpitolo 49 Ptologie dell uretr 513 Fig. 5. Adenocrcinom dell uretr ulre con estensione l tessuto spongioso e ll crur sinistr. Risonnz mgnetic (RM) in scnsioni sgittle () e ssile () T2 peste Stenosi Rppresentno l lesione di più comune riscontro nell nzino e sono nell mggiornz dei csi conseguenti processi infimmtori, provocti d mnovre strumentli (cteterismo, cistoscopi, resezioni endoscopiche) che hnno leso l mucos uretrle. Clinicmente l dignosi di stenosi uretrle nel soggetto nzino è difficile, in qunto i sintomi si confondono con quelli propri dell iperplsi prosttic. Prevlgono comunque i sintomi ostruttivi quli l disuri e soprttutto un ondnte sgocciolmento postminzionle, solitmente più mrcti rispetto quelli provocti dll semplice IPB. Le stenosi si documentno con l rdiologi trdizionle (fse minzionle e uretrogrfi) [12-15] o con l ecogrfi e si distinguono per sede e lunghezz (Fig. 6). Esse si Fig. 6. Stenosi estes dell uretr ulre studit con cistouretrogrfi minzionle () e sonouretrogrfi retrogrd (). L fse minzionle fornisce un rppresentzione pnormic morfofunzionle che evidenzi l sede dell stenosi, l su grvità e le ripercussioni funzionli livello vescicle e uretrle. L sonouretrogrfi present un minore pnormicità m consente l misur precis dell lunghezz dell stenosi,delle lterzioni cictrizili dell mucos e sottomucos e dell estensione dei fenomeni di spongiofirosi
6 514 L. Brozzi e coll. loclizzno preferiilmente livello del collo vescicle, come conseguenz di interventi endoscopici, oppure l di sotto dell uretr memrnos come revi stenosi nulri conseguenti ll ischemi prodott dll compressione dell uretroscopio [16]. Un ltr sede crtteristic è rppresentt dlle stenosi del meto esterno, l cui insorgenz è fvorit dlle flogosi periuretrli conseguenti cteterismi prolungti. L ecogrfi uretrle dimostr un restringimento concentrico, con superficie mucos iperecogen e irregolre sotto l qule si osserv un spongios che h perso l su normle struttur reolre ed è diventt ipoecogen per fenomeni di firosi postinfimmtori [17-28].All RM le lterzioni strutturli dei tessuti peristenotici si mnifestno sotto form di un ispessimento dell sottomucos e del tessuto spongioso, che risultno ipointensi in tutte le sequenze. L impiego del MDC prmgnetico può essere utile per definire il grdo di ttività del processo infimmtorio che si ssoci sempre ll stenosi [3, 29]. Uretr femminile Nell donn i fenomeni involutivi senili sono molto più spiccti in qunto l uretr femminile risente in misur notevole delle vrizioni dell ssetto ormonle tipiche del periodo postmenopusle. L mucos di rivestimento v incontro un processo di displsi, l sottomucos un riduzione delle fire elstiche e l muscolre riduzione degli elementi cellulri, con rrefzione e umento del tessuto connettivo interposto tr i fsci [30, 31]. Prticolrmente spiccte sono nche le lterzioni crico del plesso vscolre, il qule risente dell crenz di estrogeni. L insieme di questi fenomeni è responsile dell sintomtologi riferit che comprende strnguri, disuri e incontinenz. Diverticoli Affezione frequente, fvorit dll flogosi delle ghindole di Skene, con formzione di rccolte scessuli che si sviluppno nell sottomucos e che possono ssumere nche dimensioni notevoli. In lcuni csi possono circondre l uretr e spingersi verso il collo vescicle, sollevndolo e comprimendolo. L sintomtologi può essere molto modest e rimnere lungo misconosciut in qunto i disturi minzionli che determin vengono confusi con quelli dell cistite o con le flogosi vginli. L esme oiettivo è crtterizzto dl riscontro di un tumefzione livello dell prete vginle nteriore, scrsmente dolente, con fuoriuscit di mterile simil-urinoso ll spremitur. Nelle forme tipiche l dignosi è purmente clinic e non richiede ccertmenti dignostici prticolri che invece sono necessri nelle forme clinicmente tipiche e nell pinificzione prechirurgic. Le tecniche di imging più vntggiose sono l cistouretrogrfi minzionle e l ecogrfi trnsvginle, che consentono l dignosi e soprttutto di definire i rpporti del diverticolo con il cnle uretrle [32-34] (Fig. 7). L rccolt fluid si dispone più spesso nello spzio compreso tr uretr e prete vginle nteriore e il suo contenuto può essere crtterizzto dll esistenz di echi fini per l presenz di mterile corpuscolto di tipo flogistico.a volte sono presenti dei veri clcoli o neoformzioni di tipo neoplstico che complicno il decorso clinico dell mltti. L cistouretrogrfi minzionle non riesce sempre documentre il diverticolo per l incomplet opcizzzione dell scc diverticolre cus dell presenz di mterile flogistico o per il cliro ridotto del colletto. I più utili risultno i rdiogrmmi dopo
7 Cpitolo 49 Ptologie dell uretr 515 minzione in proiezione crnio-cudle, i quli riescono evidenzire nche modeste trcce di contrsto residute dopo il vuotmento dell vescic. L uretrogrfi retrogrd è tecnicmente compless, nche ricorrendo specifici cteteri doppio plloncino che dovreero consentire l diffusione del MDC nel diverticolo per umento dell pressione di iniezione endouretrle. Rispetto ll ecogrfi l unico vntggio clinico è rppresentto dll possiilità di evidenzire il colletto diverticolre, l su mpiezz e il suo decorso. L RM si propone nei csi in cui è necessri un dignosi differenzile con le rccolte fluide di ltr origine o nell pinificzione chirurgic per definire i rpporti dell formzione diverticolre con l uretr e l muscoltur del pino perinele nteriore [35, 36] (Fig. 8). Fig. 7. Diverticolo pluriconcmerto dell uretr femminile. Cistouretrogrfi minzionle. Ecogrfi trnsvginle in scnsione trsversle. In sede periuretrle si osserv in fse minzionle l opcizzzione di cvità multiple pruretrli. L ecogrfi definisce meglio i rpporti del diverticolo con l uretr in previsione dell intervento chirurgico c Fig. 8. Diverticolo dell uretr femminile. RM in scnsione ssile (), coronle () e sgittle (c) con sequenze T2 peste. L RM dimostr le crtteristiche del diverticolo e definisce i rpporti ntomici con le strutture dicenti
8 516 L. Brozzi e coll. Tumori Le neoplsie dell uretr femminile sono molto più frequenti di quelle dell uretr mschile e presentno un nett prevlenz nell età senile. Le neoformzioni possono essere di tipo enigno o mligno, in quest ultimo cso primitive o prtenz dgli orgni dicenti. I tumori enigni più comuni sono firomi, leiomiomi, leiomiofiromi e neurinomi, nche se sono stte descritte ltre forme con istologi più rr (ngiomi, cisti dermoidi). L dignosi, sospettt sull se dell esme clinico, trov l su conferm dll imging. Le due metodiche principli sono l ecogrfi e l RM, mentre l cistouretrogrfi minzionle e l TC risultno meno informtive e pertnto impiegte soltnto per risolvere prticolri quesiti dignostici. L ecogrfi sovrpuic evidenzi un lesione ipoecogen che qundo voluminos, relizz un immgine di pseudoprostt. Più utile l ecogrfi trnsvginle, che dimostr un mss ipoecogen e disomogene, mrgini in genere en definiti, che impront e disloc l uretr. L ntur enign, sospettt sull se dei crtteri morfologici, deve però vere un conferm ioptic, fcilmente eseguiile con le sonde end-fire. Informzioni simili sono fornite nche dll RM, che può crtterizzre mggiormente l struttur istologic, sull se del comportmento di segnle e sull rispost ll somministrzione dei MDC prmgnetici. Le msse leiomiomtose presentno intensità di segnle nlog quell dei muscoli pelvici in T1, mentre in T2 l intensità di segnle vri in se ll entità dell componente firos e ll vscolrizzzione [37-39]. I tumori mligni sono crtterizzti d un sintomtologi clinic più evidente, con disuri progressiv fino ll ritenzione urinri e dolori perineli volte molto intensi, espressione del crttere infiltrnte. L esplorzione vginle dimostr un mss dur, ozzellt o mrgini non definiili, spesso fiss lle strutture muscolo-scheletriche. Dl punto di vist istologico si trtt, nell mggiornz dei csi, di denocrcinomi, più o meno indifferenziti, mentre i crcinomi epidermoidi e quelli trnsizionli risultno rri. I tumori mligni di origine mesenchimle possono essere leiomiosrcomi, rdomiosrcomi, neurinomi mligni, ngiosrcomi, non differenziili tr loro d un punto di vist morfologico (Fig. 9). Fig. 9. Leiomiosrcom dell uretr. RM in scnsione sgittle T1 pest dopo somministrzione di MDC. L esme evidenzi un voluminos mss sottovescicle limiti en definiti che impront l vescic e present disomogeneo contrst enhncement
9 Cpitolo 49 Ptologie dell uretr 517 I tumori mligni secondri possono essere prtenz dll vgin, dl collo dell utero o dll se vescicle, con diffusione per contiguità. Sono stte descritte nche metstsi d melnom o tumore mmmrio. All ecogrfi trnsvginle gli denocrcinomi si presentno come msse solide, mrctmente disomogenee, mrgini irregolri e spesso non definiti, che infiltrno l prete vginle nteriore, l muscoltur del pino perinele e spesso nche l se vescicle. L crtterizzzione istologic vviene medinte iopsi, mentre l strtegi chirurgic viene ftt con l RM che permette un uon definizione dell estensione loco-regionle dell neoplsi. L somministrzione del MDC miglior le performnce dell imging. L TC non h un ruolo di rilievo in quest ptologi. Stenosi L uretr senile è crtterizzt dll presenz di stenosi distli che spesso vengono clinicmente sottovlutte per l loro insorgenz sudol e progressiv, in qunto i sintomi vengono confusi con quelli dell incontinenz, comuni nelle donne dopo l menopus. Le stenosi possono essere sostenute dll formzione di un nello rigido firoso ll ltezz del meto uretrle esterno oppure dll ispessimento dell prete del cnle uretrle. I sintomi sono rppresentti d disuri, senszione di vuotmento vescicle incompleto e strnguri. L metodic dignostic più vlid è rppresentt dll cistouretrogrfi minzionle, che dimostr un ectsi più o meno mrct di tutt l uretr con morfologi imuto, vescic d sforzo con eventuli diverticoli e residuo vescicle post-minzionle. L ecogrfi trnsvginle, soprttutto se si dispone di un sond linere d lt frequenz, consente di evidenzire un diffuso ispessimento dell prete uretrle (Fig. 10) per fenomeni di iperplsi dell muscoltur o per umento dell componente connettivle [40-42]. L fse minzionle, qundo possiile, dimostr un ectsi dell ure- Fig. 10. Stenosi uretrle diffus d ipertrofi firomuscolre dell prete uretrle. Ecogrfi trnsvginle in scnsione trsversle () e RM in scnsione sgittle T2 pest dopo insufflzione dell vescic (). Si pprezz con entrme le metodiche un evidente ispessimento circonferenzile delle strutture prietli dell uretr
10 518 L. Brozzi e coll. tr, con rllentmento del flusso. L dignosi deriv dll integrzione dei dti morfologici con quelli flussimetrici. L RM trov rre indiczioni l di fuori delle dignosi differenzile con le lesioni neoplstiche. Biliogrfi 1. Friedlnd GW (1990) The urethr Imging nd intervention in the 1990s. Clin Rdiol 42: Pvlic P, Brozzi L, Menchi I (2003) Imging of mle urethr. Eur Rdiol 13: Pvlic P, Menchi I, Brozzi L (2003) New imging of the nterior mle urethr. Adom Imging 28: Roinson D, Toozs-Hoson P, Crdozo L et l (2004) Correlting structure nd function: threedimensionl ultrsound of the urethrl sphincter. Ultrsound Ostet Gynecol 23: McCllum RW (1979) The dult mle urethr: norml ntomy, pthology nd method urethrogrphy. Rdiol Clin North Am 17: Perksh I, Friedlnd GW (1987) Ultrsonogrphic demonstrtion of flse pssge rising from the posterior urethr in spinl cord injury ptients. J Urol 137: Sndler CM, McCllum RW (1990) Injuries of the urethr. In: Pollck HM (ed) Clinicl urogrphy. WB Sunders, Phildelphi, pp Scher G (2001) The clinicl vlue of sonogrphic imging of the urethrovesicl ntomy. Scnd J Urol Nephrol Suppl 207: Bercroft PW, Bermn LH (1994) Sonogrphy in the evlution of the mle nterior urethr. Clin Rdiol 49: McCllum (1990) Urethrl neoplsms. In: Pollck HM (ed) Clinicl Urogrphy. WB Sunders, Phildelphi, pp Bissd NK, Cole AT, Fried FA (1974) Extensive condyloms cumint of the entire mle urethr nd the ldder. J Urol 112: Andersen J, Agrd J, Jszczk P (1987) Retrogrde urethrogrphy in the postopertive control of urethrl strictures treted with visul internl urethrotomy. Urol Int 42: Askin B, Nilsson A, Pettersson S (1984) Functionl evlution of nterior urethrl strictures with comined ntegrde nd retrogrde urethrogphy. Scnd J Urol Nephrol 18: Gllentine ML, Morey AF (2002) Imging of the mle urethr for stricture disese. Urol Clin North Am 29: Hoeeke PB, Vn Lecke E, Res A et l (1997) Memrno-ulo-urethrl junction stenosis. Eur Urol 32: Sikfi Z, Butler MR, Lne V et l (1985) Bldder neck contrcture following prosttectomy. Br J Urol 57: Brgli G, Azzro F, Menchi I et l (1995) Bcteriologic, histologic nd ultrsonogrphic findings in strictures recurring fter urethrotomy. Scnd J Urol Nephrol 29: Chiou RK, Anderson JC, Trn T et l (1996) Evlution of urethrl strictures nd ssocited normlities using high-resolution nd color doppler ultrsound. Urology 47: Ds S (1992) Ultrsonogrphic evlution of urethr stricture disese. Urology 40: Derschum W, Dittrich A,Vndendris M et l (1996) Echogrphy in the dignosis of strictures of the nterior mle urethr. J Urol 155: Gluck CD, Bundy AL, Fine C (1988) Sonogrphic urethrogrm: comprison to roentgenogrphic techniques in 22 ptients. J Urol 140: Gupt S, Mjumdr B, Tiwri A et l (1993) Sonourethrogrphy in the evlution of nterior urethrl strictures: correltion with rdiogrphic urethrogrphy. J Clin Ultrsound 21: Kostkopoulos A, Mkrychoritis K, Deliveliotis C et l (1998) Contriution of trnscutneous ultrsonogrphy to the evlution of urethrl strictures. Int Urol Nephrol 30:85-89
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