CHIEDE. l iscrizione alla Cassa Edile di Mutualità ed Assistenza di Roma e Provincia a decorrere dal... e di ricevere la corrispondenza presso:

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1 Riservato alla Cassa Edile Posizione N :... Data di presentazione:... Data decorrenza:... CASSA EDILE DI MUTUALITA ED ASSISTENZA DI ROMA E PROVINCIA VIA PORDENONE, ROMA La sottoscritta Impresa... Con Sede Legale in... Via... n... Codice Fiscale... Partita Iva... Tel..../... Fax.../... in persona del Suo Titolare/Legale Rappresentante... CHIEDE l iscrizione alla Cassa Edile di Mutualità ed Assistenza di Roma e Provincia a decorrere dal... e di ricevere la corrispondenza presso: Sede Legale Sede Amministrativa Consulente DICHIARA 1 - di conoscere ed accettare lo Statuto e il Regolamento Amministrativo della Cassa Edile di Mutualità ed Assistenza di Roma e Provincia e di impegnarsi ad applicarli integralmente; 2 - di impegnarsi all invio telematico delle denunce mensili; 3 - di applicare il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro e gli Accordi integrativi territoriali: Industria Artigianato Cooperative 4 - di essere iscritta alla seguente Organizzazione dei Datori di Lavoro: N.B. Se l Impresa non aderisce ad alcuna Organizzazione Imprenditoriale, si intende assistita, in qualità di Socio Aggregato, dall ACER-Associazione dei Costruttori Edili di Roma e Provincia. 5 - di impegnarsi a comunicare tempestivamente alla Cassa Edile di Mutualità ed Assistenza di Roma e Provincia ogni eventuale mutamento dei dati forniti con la presente domanda e con la scheda allegata, nonché le date di inizio, sospensione, ripresa o cessazione di attività riferite ai singoli cantieri siti nella provincia di Roma; 6 - di rilasciare alla Cassa Edile di Mutualità ed Assistenza di Roma e Provincia il Consenso per il trattamento dei dati ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n 196, avendo preso atto e ricevuto copia dell informativa di cui all art. 13 del predetto Decreto Legislativo. Allega alla presente domanda: - scheda dati anagrafici e produttivi - certificato di Iscrizione alla Camera di Commercio/Albo Artigiani - copia documento valido di riconoscimento Titolare/Legale Rappresentante. In fede. Roma,.../.../ (Timbro dell Impresa e Firma leggibile del Titolare/Legale Rappresentante)

2 Posizione Cassa Edile SCHEDA DATI ANAGRAFICI E PRODUTTIVI ( allegata alla domanda di iscrizione ) Impresa (ragione sociale completa) Sede Legale (località) Via / Piazza N Civico Telefono Fax Sede Amministrativa (località) Via / Piazza N Civico Telefono Fax Codice Fiscale Partita IVA C.C.I.A.A. (n iscrizione registro imprese) N Posizione INPS N Posizione INAIL Iscrizione ad altre Casse Edili Provincia Posizione Provincia Posizione Legale rappresentante Luogo e data di nascita Codice Fiscale Domicilio (città,indirizzo) Consulente del lavoro (nominativo/studio) Codice C.E. SEDE (località/provincia) Via / Piazza N Civico Telefono Fax Banca informazioni necessarie per l'accredito di eventuali somme spettanti Istituto e Agenzia (o Ufficio Postale) Intestazione conto corrente N Conto Corrente CIN ABI CAB

3 Natura Impresa Industriale Artigiana Cooperativa Impresa lavoro temporaneo Settore prevalente di attività lavori pubblici lavori privati lavori in proprio Attività produttiva prevalente Edilizia abitativa Restauro Costr./Manut. Ferroviarie Costruzioni sotterranee Lavori in corso nella provincia di Roma Edilizia non abitativa Compl./Finitura costr.edili Costruzioni/Manutenzioni stradali Prod/distrib calcestruzzo preconfezionato Manutenzione Costruzioni idrauliche Movimenti di terra

4 Responsabile Servizio prevenzione e protezione (D.Lgs. 626/94) Nominativo Rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza (D.Lgs. 626/94) Nominativi Numero lavoratori che hanno effettuato la formazione per la sicurezza: Nominativo medico competente per sorveglianza sanitaria Numero delle persone sottoposte a sorveglianza sanitaria: Nominativi addetti primo soccorso (D.Lgs. 626/94) Numero totale ore di formazione: Nominativo addetto antincendio e formazione (D.Lgs. 626/94) Numero totale ore di formazione: Nominativo addetto Formazione - Informazione dei lavoratori (D.Lgs. 626/94) Numero delle persone formate/informate: Numero totale delle ore di formazione: Data / / Timbro dell'impresa e Firma legibbile del Titolare/Legale Rappresentante

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