Comune di Santa Luce Provincia di Pisa Piazza Rimembranza, 13/A Santa Luce Tel: Fax:

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1 I Comune di Santa Luce Provincia di Pisa Piazza Rimembranza, 13/A Santa Luce Tel: Fax: Al Servizio Attività Economiche Comune di Santa Luce Il sottoscritto nato a il residente in Via n. Telefono n. Cellulare n. Fax n. in qualità di: Titolare dell Impresa Individuale con sede in C.F. P. IVA Legale Rappresentante della Società con sede legale in C.F. P. IVA Presidente dell Associazione con sede legale in C.F. P. IVA Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti di iniziare l attività temporanea di somministrazione di alimenti e bevande nell ambito della Manifestazione (o Riunione Straordinaria di persone, o Festa, o Fiera) denominata: Che si svolgerà nei giorni

2 II nei locali siti in Via\Piazza località Comune nell area ubicata presso località Comune mediante: tensostruttura/stand di mq altro ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEI RIQUADRI A E B IN CASO DI SVOLGIMENTO DI ATTIVITÀ TEMPORANEA DI SOMMINISTRAZIONE NELL AMBITO DI MANIFESTAZIONI: AVENTI CARATTERE: RELIGIOSO BENEFICO IN QUANTO: POLITICO BARRARE IL RIQUADRO A NON AVENTI CARATTERE: RELIGIOSO, BENEFICO, POLITICO. BARRARE E COMPILARE IL RIQUADRO B Il sottoscritto, sopra identificato, dichiara di essere in possesso dei requisiti di onorabilità di cui all art. 13 della L.R. 28\2005

3 III REQUISITI PROFESSIONALI Il sottoscritto già identificato quale: Presidente e Legale Rappresentante Pro-Tempore (per circoli\associazioni\enti il requisito professionale DEVE essere posseduto dal Presidente o da un preposto) Titolare della Ditta Individuale (per le ditte individuali il requisito professionale DEVE essere posseduto dal titolare) Legale Rappresentante (per le società il requisito professionale DEVE essere posseduto dal legale rappresentante o da un preposto) ovvero: Cognome Nome Nato a il Cittadinanza Residente in Via n. Telefono Cellulare Fax in qualità di preposto Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall art. 13 della L.R. 28\2005 e del seguente requisito professionale previsto dall art. 14 della L.R. 28\2005: REQUISITO N. 1 REQUISITO N. 2 REQUISITO N. 3 (avere frequentato con esito positivo un corso di formazione professionale relativo alla somministrazione di alimenti e bevande, come disciplinato dalla vigente normativa delle Regioni e delle Province autonome di Trento e Bolzano). Allega copia della documentazione attestante il possesso del presente requisito (avere esercitato in proprio, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, l attività di somministrazione di alimenti e bevande o avere prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l attività nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato addetto alla somministrazione o all amministrazione o in qualità di socio lavoratore di cooperativa o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all INPS) Allega copia della documentazione attestante il possesso del presente requisito (essere stato iscritto al REC di cui alla Legge 426\1971, per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o alla sezione speciale del medesimo registro per la gestione di impresa turistica, salvo cancellazione dal medesimo registro, volontaria o per perdita dei requisiti). Allega copia della documentazione attestante il possesso del presente requisito lì (data) (Firma del soggetto in possesso del requisito professionale) Firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità

4 IV altresì Che la manifestazione è presente nel calendario Programma delle Manifestazioni ricorrenti. Che la manifestazione non è presente nel calendario Programma delle Manifestazioni ricorrenti in quanto Che è stata presentata la notifica igienico-sanitaria per l esercizio dell attività temporanea di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande. Che non saranno somministrate bevande ALCOLICHE di qualsiasi gradazione (solo se trattasi di manifestazione sportive, musicali, all aperto). Di avere la disponibilità dei predetti locali o aree a titolo di: Proprietà Affitto (specificare il proprietario) Comodato (specificare il proprietario) Concessione di suolo pubblico richiesta in data / / Altro (specificare) Di essere a conoscenza che l attività di somministrazione alimenti e bevande deve essere esercitata nel rispetto delle vigenti norme in materia igienico-sanitaria, di sicurezza e di prevenzione incendi. Di aver preso visione degli adempimenti previsti dalla L.R. n. 24 del in materia di igiene del personale addetto all industria alimentare ed in particolare alla deliberazione di Giunta Regionale n del inerente la formazione degli alimentaristi. Di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati sarà inoltrata, prioritariamente, mediante fax oppure mediante trasmissione ordinaria (lettera), o altro sistema di comunicazione ai recapiti indicati nel presente modello o, in alternativa, al seguente indirizzo: fax: In caso di CITTADINO STRANIERO dichiara: Di essere in possesso di permesso di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / / Di essere in possesso di carta di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / / La presente dichiarazione acquista validità dalla data di rilascio dell'autorizzazione igienico-sanitaria

5 V AUTOCERTIFICAZIONE DEI REQUISITI DI ONORABILITA (soggetti che hanno potere di rappresentanza) D.P.R. 252\1998 art. 2 comma 3 Cognome Nome C.F. Sesso: M F Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita Stato Provincia Residenza: Provincia Comune Via n. CAP Telefono Cellulare Fax Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall art. 13 della L.R. 28\2005 sotto riportato: 1) Non possono esercitare l attività commerciale: a) coloro che sono stati dichiarati falliti, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione. b) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione. c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva non inferiore a tre anni per delitto non colposo. d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, titolo VIII, capo II del Codice Penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione. e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VI, capo II del Codice Penale. f) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali. g) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n (Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralità) da ultimo modificata dalla legge 26 marzo 2001, n. 128 o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 (Disposizioni contro la mafia) da ultimo modificata dalla legge 11 agosto 2003, n. 228 ovvero sono sottoposti a misure di sicurezza. 2) Non possono esercitare l attività di somministrazione di alimenti o bevande coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1 o hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti, per reati concernenti la prevenzione dell alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine, per infrazione alle norme sui giochi. 3).. 4) Il divieto di esercizio dell attività, ai sensi del comma 1, lettere c), d), e), f), nonché dei commi 2 o 3 del presente articolo permane per la durata di tre anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di tre anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. 5) Qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, non si applica il divieto di esercizio dell attività. 6) In caso di società, associazione o organismi collettivi, i requisiti di cui ai commi 1, 2 e 3 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252 (Regolamento recante le norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia). Data Firma da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia di un documento di riconoscimento

6 VI AUTOCERTIFICAZIONE DEI REQUISITI DI ONORABILITA (soggetti che hanno potere di rappresentanza) D.P.R. 252\1998 art. 2 comma 3 Cognome Nome C.F. Sesso: M F Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita Stato Provincia Residenza: Provincia Comune Via n. CAP Telefono Cellulare Fax Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall art. 13 della L.R. 28\2005 sotto riportato: 1. Non possono esercitare l attività commerciale: a) coloro che sono stati dichiarati falliti, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione. b) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione. c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva non inferiore a tre anni per delitto non colposo. d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, titolo VIII, capo II del Codice Penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione. e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VI, capo II del Codice Penale. f) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali. g) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n (Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralità) da ultimo modificata dalla legge 26 marzo 2001, n. 128 o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 (Disposizioni contro la mafia) da ultimo modificata dalla legge 11 agosto 2003, n. 228 ovvero sono sottoposti a misure di sicurezza. 2. Non possono esercitare l attività di somministrazione di alimenti o bevande coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1 o hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti, per reati concernenti la prevenzione dell alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine, per infrazione alle norme sui giochi Il divieto di esercizio dell attività, ai sensi del comma 1, lettere c), d), e), f), nonché dei commi 2 o 3 del presente articolo permane per la durata di tre anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di tre anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. 5. Qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, non si applica il divieto di esercizio dell attività. 6. In caso di società, associazione o organismi collettivi, i requisiti di cui ai commi 1, 2 e 3 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252 (Regolamento recante le norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia). Data Firma da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia di un documento di riconoscimento

7 VII ALLEGA Copia dell Atto Costitutivo e dello Statuto della Società regolarmente registrati (in caso di Società). Copia dello Statuto dell Associazione\Circolo\Ente regolarmente registrato. Copia della documentazione attestante il possesso dei requisiti professionali. Programma delle iniziative relative alla manifestazione. Autocertificazione dei requisiti di onorabilità. Copia di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del dichiarante. Santa Luce, Il Dichiarante Firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità INFORMATIVA PRIVACY ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 I dati riportati nella presente comunicazione saranno utilizzati, ai sensi delle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di questa Amministrazione. Riservato all Ufficio Firma apposta dal Signor alla presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione. Santa Luce, firma del dipendente addetto