DOMANDA DI RILASCIO DI LICENZA COMUNALE DI SPETTACOLI VIAGGIANTI ( L- 8/3/1968 n. 337 e art. 69 del TULPS )

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1 DOMANDA DI RILASCIO DI LICENZA COMUNALE DI SPETTACOLI VIAGGIANTI ( L- 8/3/1968 n. 337 e art. 69 del TULPS ) Bollo Valore corrente Al Comune di Casalecchio di Reno Servizio Attività Produttive - SUAP Via dei Mille, Casalecchio di Reno (BO) Tel Fax comune.casalecchio@cert.provincia.bo.it Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. In qualita di Titolare dell impresa individuale denominata Legale rappresentante della società denominata Altro (specificare) Codice Fiscale Partita I.V.A.(se diverso da C.F.) Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. fax pec N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Altre informazioni rilevanti 1

2 CHIEDE Il rilascio della licenza per spettacoli viaggianti per le seguenti attrazioni: A TAL FINE ai sensi del D.P.R. n.445 del 28/12/2000, consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall'amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera: (sanzioni di cui all art. 483 del Codice Penale e inammissibilità della conformazione dell attività e dei suoi effetti alla legge) di non avere subito condanne per reati di cui all art. 11 T.U.L.P.S. e di non essere sottoposto alle misure di cui all art. 11 n. 2 T.U.L.P.S.; di non essere incapace di obbligarsi (art. 131 T.U.L.P.S.); che non risultano in atto divieti o decadenze nei propri confronti ed a carico dell impresa ai sensi dell art. 10 comma 4 - legge 31/05/1965, n. 575 e successive modifiche (in caso di società compilare anche l'allegato A "Dichiarazione d'altre persone amministratori, soci indicate all'art. 2 del D.P.R. 252/1998 (per S.n.c.: tutti i soci; per S.p.a., S.a.s., S.a.p.a., S.r.l: tutti i legali rappresentanti), allegando copia del documento di riconoscimento in corso di validità dei soci relativi). di adottare tutte le misure atte ad evitare infortuni agli utenti dell'attrazione e di mantenere in perfetta efficienza le attrezzature tecniche; di avere l'attrazione in proprietà o di avere la legale disponibilità dell'attrazione che si intende installare; di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità (allega copia) ALLEGA [_] numero del codice identificativo e data di rilascio ai sensi del D.M. 18/05/2007 [_] Licenza originale di esercizio dell attività di spettacolo viaggiante ( solo se si è immigrati da altro comune e in copia l originale va consegnato al Comune che l ha emessa ) [_] Fotocopia polizza di assicurazione delle attrazioni e quietanza del versamento annuale del premio valida per l anno (richiesta per ogni tipo di attrazione); [_] Certificato di collaudo statico ed elettrico annuale, redatto da parte di tecnico abilitato, di tutte le attrazioni; [_] Marca da bollo di valore corrente [_] copia di permesso di soggiorno in corso di validità [_] ricevuta di pagamento diritti SUAP 2

3 Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese. Data Firma (*) Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta PARTE CHE SEGUE E DA COMPILARSI A CURA DEL PERSONALE DELL UFFICIO ATTIVITA PRODUTTIVE - SUAP. Documentazione Completa Documentazione Non Completa NOTE: Data L addetto Servizio Attività Produttive - SUAP 3

4 ALLEGATO A ZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 DEL D.P.R. n. 252/1998 (solo in caso di società) Il sottoscritto nato a Prov. il C.F. _ residente nel Comune di Prov. Cap. via n. tel. Fax P.E.C. cittadinanza in qualità di Di essere in possesso dei requisiti morali previsti all art. 11 del R. D. 18/06/1931, n Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o sospensione di cui all art. 10 della legge n. 575 (antimafia) Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci. Infine il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i., dichiara, di essere informato, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente viene resa. Data Firma(*) Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta Il sottoscritto nato a Prov. il C.F. _ residente nel Comune di Prov. Cap. via n. tel. Fax P.E.C. cittadinanza in qualità di Di essere in possesso dei requisiti morali previsti all art. 11 del R. D. 18/06/1931, n Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o sospensione di cui all art. 10 della legge n. 575 (antimafia) Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci. Infine il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i., dichiara, di essere informato, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente viene resa. Data Firma (*) Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta 4

5 ZIONE DI RAPPRESENTANZA Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a (Prov. ) via/piazza n Codice Fiscale tel. cellulare fax Titolare dell autorizzazione per l esercizio di essendo nella materiale impossibilità di gestire personalmente l esercizio predetto DOMANDA Di essere autorizzato a farsi rappresentare, dal Signor Nato/a a ( ) il residente in,via n. Telefono /.professione cellulare fax D I C H I A R A di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista nell'art. 11 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/6/1931, n. 773, e cioè: di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo e di non aver ottenuto la riabilitazione; di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale o di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto o estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità, o a chi non può provare la sua buona condotta; che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il/la sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 (L) D.P.R. 28/12/2000, n Data, Firma del dichiarante (*) Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta N:\commercio\TESTI WORD\2-GUIDE\SPETTACOLI VIAGGIANTI\spettacoli viaggianti[1].doc data rev. 12/06/2012 5