PATOLOGIE DELLA TIROIDE DURANTE LA GRAVIDANZA

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1 PATOLOGIE DELLA TIROIDE DURANTE LA GRAVIDANZA

2 Gestazione e 8reopa8e: overview La patologia *roidea in gravidanza rappresenta un importante problema clinico per la sua discreta diffusione nel sesso femminile, il suo frequente misconoscimento, i potenziali effe: sul feto e sul neonato e una certa tendenza all over o down- treatment. Si s*ma che la prevalenza delle patologie *roidee in gravidanza possa variare dallo 0,2% dell iper*roidismo al 2,5% dell ipo*roidismo (con complicanze fetali- neonatali anche gravi), al 4-5% per quanto riguarda i noduli *roidei (da* Linee Guida Nazionali SIGO).

3 Ipo8roidismo in gravidanza (1) Definizione L ipo*roidismo è una condizione clinica caramerizzata da un generale rallentamento delle funzioni metaboliche per insufficiente azione degli ormoni *roidei sui tessu*. Nella maggior parte dei casi, è dovuto a un deficit di produzione degli ormoni da parte della *roide e solo raramente è conseguenza di un ridomo effemo degli ormoni *roidei sui tessu* periferici. Epidemiologia La prevalenza dell ipo*roidismo subclinico è s*mata amorno al 2-2,5% delle donne in età fer*le, mentre la forma conclamata si amesta tra lo 0,3% e lo 0,5%. Cause di ipo8roidismo La *roidite autoimmune è la causa più comune di ipo*roidismo, mentre la *roidectomia e il tramamento radiometabolico rappresentano le forme iatrogene più frequen*. Molto raramente, l ipo*roidismo è secondario (alterazioni ipofisarie o ipotalamiche).

4 Ipo8roidismo in gravidanza (2) Diagnosi dell ipo8roidismo In gravidanza la diagnosi clinica è spesso difficile. I sintomi più comuni sono: astenia difficoltà di concentrazione intolleranza al freddo perdita di capelli Alcuni da8 anamnes8ci possono far sospemare la presenza dell ipo*roidismo: familiarità per *reopa*e autoimmuni o ipo*roidismo storia di *reopa*a presenza di an*corpi an*- *roide e/o gozzo diabete di *po 1 assunzione di farmaci ad azione an**roidea Indagini di laboratorio e strumentali Gli esami di supporto alla diagnosi comprendono: dosaggio di FT3, FT4, TSH ricerca di an*corpi an*- Tg, an*- TPO, an*- recemore del TSH (TRAb) ecografia della *roide

5 TraLamento dell ipo8roidismo in gravidanza (1) Conseguenze dell ipo8roidismo non tralato in gravidanza L ipo*roidismo nelle gestan* è causa di complicanze quali un aumentato rischio di interruzione di gravidanza, nascita pre- termine, basso peso alla nascita. Tale condizione, inoltre, determina effe: nega*vi sullo sviluppo cerebrale del feto che si manifestano con la comparsa di alterazioni neurocogni*ve dopo la nascita. TraLamento dell ipo8roidismo in gravidanza Tu: i casi di ipo*roidismo in gravidanza vanno avvia* al tramamento, sia che si tra: di donne con valori di TSH superiori alla norma e con rido: livelli di FT4, sia che si tra: di donne con valori di TSH >10,0 mui/l, indipendentemente dai livelli di FT4. Il tramamento d elezione consiste nella somministrazione di LT4 per via orale, il cui obie:vo terapeu*co è la rapida normalizzazione dei valori di TSH materni (primo trimestre: 0,1-2,5 mui/l; secondo trimestre: 0,2-3,0 mui/l, terzo trimestre: 0,3-3,0 mui/l). Nel 50-85% dei casi, le dosi di LT4 vanno aggiustate (aumentate) nel corso del tramamento, sopramumo nelle donne con ridoma funzionalità *roidea derivante da tramamen* chirurgici abla*vi o da terapia con radioiodio.

6 TraLamento dell ipo8roidismo in gravidanza (2) Nel caso di donne in tramamento con LT4 che intraprendono una gravidanza, la dose di levo*roxina va aumentata per sopperire all aumentato fabbisogno dovuto alla gestazione. L incremento della dose è mediamente del 25-30% della terapia abituale. Monitoraggio Durante la gestazione, le donne con ipo*roidismo e tramate con LT4 vanno somoposte a controlli periodici con valutazione dei livelli di TSH materni ogni 4 se:mane durante la prima metà della gravidanza. Può essere infa: necessario eseguire un aggiustamento del tramamento. Dopo il parto, le dosi di LT4 vanno riportate ai livelli pre- gravidanza e il dosaggio del TSH va effemuato nell arco di 6 se:mane. Nelle donne con *roidite di Hashimoto, nel 50% dei casi le dosi di LT4 post- partum sono più elevate di quelle usate prima della gravidanza, a causa di un peggioramento della patologia.

7 Iper8roidismo in gravidanza (1) Definizione La *reotossicosi è una condizione clinica dovuta a un eccesso di ormoni *roidei circolan* e dalla conseguente accelerazione dei processi metabolici dell organismo. Quando la *reotossicosi è derivante da un iperfunzione *roidea si definisce iper*roidismo. Cause di iper8roidismo Frequen'. Presente nello 0,1-1% delle gestan*, il morbo di Graves è la causa più comune di iper*roidismo autoimmune in gravidanza. Più frequentemente, l iper*roidismo può essere transitorio e non di natura autoimmune. In questo caso si trama di iper*roidismo gestazionale, dovuto a un eccesso di hgc (1-3% delle gravidanze), come avviene nella mola ida*forme e nel coriocarcinoma. Poco frequen'. Comprendono il gozzo mul*nodulare tossico, l adenoma tossico e la *reotossicosi fac**a. Anamnesi e sintomi I da* anamnes*ci e le manifestazioni cliniche che possono far sospemare una *reotossicosi in gravidanza sono: storia familiare o personale posi*va per *reopa*e autoimmuni o preceden* episodi di iper*roidismo presenza di sintomi specifici di iper*roidismo (perdita di peso, frequenza cardiaca >100 bpm, gozzo, stanchezza muscolare prossimale) manifestazioni *piche del morbo di Graves (ogalmopa*a, mixedema pre*biale, onicolisi) accentuazione di alcuni sintomi normali della gravidanza (ipersudorazione, intolleranza al caldo, affa*cabilità)

8 Iper8roidismo in gravidanza (2) Esami di laboratorio La diagnosi di iper*roidismo è supportata dai riscontri di laboratorio: valori di TSH inferiori a 0,1 mui/l valori di FT4 e FT3 superiori alla norma Il dosaggio dei TRAb ha un indicazione specifica in gravidanza, in quanto al* *toli di tali an*corpi possono essere predi:vi di un iper*roidismo fetale con *reotossicosi neonatale. Nelle donne che all inizio della gravidanza hanno vomito, perdita di peso, tachicardia e indici biochimici di iper*roidismo, la diagnosi differenziale tra iperemesi gravidica e morbo di Graves può risultare difficoltosa. Nell iperemesi gravidica, normalmente non sono presen* episodi pregressi di *reopa*a, an*corpi an**roide e la *roide risulta di dimensioni normali. Conseguenze della 8reotossicosi in gravidanza Complicanze materne: ipertensione gravidica, preeclampsia, distacco di placenta, aborto spontaneo, parto prematuro, scompenso cardiaco, anemia, crisi *reotossica. Complicanze fetali- neonatali: basso peso alla nascita, prematurità, morte endouterina, morte neonatale, malformazioni congenite, iper*roidismo fetale, iper*roidismo neonatale.

9 TraLamento dell iper8roidismo in gravidanza (1) Il controllo dell iper*roidismo con la terapia an**roidea correla con una minor frequenza di complicanze. Un tramamento precoce o:mizza il raggiungimento dell obie:vo terapeu*co. I risulta* più soddisfacen* si omengono con una diagnosi e la correzione dell iper*roidismo prima della gravidanza. La terapia di prima scelta in gravidanza prevede: l impiego dei farmaci an**roidei (ATD): propil*ouracile (PTU) nel primo trimestre, eventuale switch a me*mazolo (MMI) successivamente l intervento chirurgico (solo in rari casi eccezionali, ad es. allergia agli ATD) L uso dello radio- iodio è assolutamente controindicato in gravidanza. Le dosi dei farmaci dipendono dalla gravità dei sintomi e dal grado di iper*roxinemia. Le dosi iniziali raccomandate sono: MMI, 5-15 mg/die PTU, mg/die in diverse frazioni giornaliere Nel 20-30% delle pazien*, è ipo*zzabile la sospensione di tu: gli ATD nell ul*mo trimestre di gestazione.

10 TraLamento dell iper8roidismo in gravidanza (2) L uso di beta- bloccan* (ad es. propanololo, mg ogni 6-8h) per controllare i sintomi di ipermetabolismo è consen*to solo per periodi brevi a causa della tossicità fetale di ques* farmaci. L associazione LT4 e ATD è indicata solo nei rari casi di iper*roidismo fetale. Gli ATD amraversano la placenta e vanno impiega* alle dosi minime per mantenere i valori di FT4 ai limi* superiori della norma, con un monitoraggio frequente di tali valori (ogni 2-4 se:mane prima del raggiungimento del target, poi ogni 4-6 se:mane). L iper*roidismo gestazionale viene tramato con: terapia di supporto reidratazione ospedalizzazione, se necessario Per l iper*roidismo gestazionale, non sono indica* i farmaci an**roidei.

11 Tireotossicosi post- partum La causa più comune di *reotossicosi dopo il parto è la *roidite post- partum (PPT, prevalenza 4,1%), seguita in termini di frequenza dal morbo di Graves (0,2%). La PPT può manifestarsi con una fase di iper*roidismo che insorge entro i primi 6 mesi dal parto, con una successiva remissione spontanea. Spesso segue una fase di ipo*roidismo, prima di tornare a una condizione di eu*roidismo, solitamente entro 1 anno dopo il parto. Talvolta, in presenza di sintomi di ipermetabolismo, può essere indicato un breve tramamento con beta- bloccan*. Una diagnosi differenziale con il morbo di Graves è finalizzata alla definizione del tramamento che è specifico per ciascuna en*tà nosologica. AllaLamento Nel corso dell allamamento possono essere impiegate dosi moderate di farmaci an**roidei, sicure per la madre e per il neonato: MMI, dosi fino a mg/die PTU, dosi fino a 300 mg/die, come farmaco di seconda scelta per la sua epatotossicità Tali farmaci vanno somministra* in dosi frazionate e dopo l allamamento.

12 Noduli 8roidei in gravidanza (1) Epidemiologia La prevalenza di noduli alla *roide è variabile nel corso della gravidanza (3-21%), aumenta con il numero delle gravidanze e con l età. Solo una minoranza dei noduli è maligna. La gravidanza non modifica la storia naturale del carcinoma della *roide, che più spesso consiste in neoplasie papillari differenziate e scarsamente aggressive, le quali non richiedono provvedimen* chirurgici urgen* ed eventuale interruzione della gestazione. Diagnosi Nell ambito del percorso diagnos*co, è necessario definire: un accurata anamnesi rela*va a familiarità per *reopa*e, a tramamen* e irraggiamen* pregressi del collo la velocità di insorgenza del nodulo la presenza di tosse o disfonia la morfologia della *roide mediante palpazione e strumentalmente Esami strumentali e di laboratorio L ecografia della *roide è l esame d elezione per definire la morfologia dei noduli, per monitorare la velocità di crescita e per esaminare lo stato dei linfonodi. Parametri ecografici sugges*vi di malignità comprendono: pamern ipoecogeno, margini irregolari, spot vascolari intranodulari cao*ci, noduli sviluppa* sopramumo in altezza, micro- calcificazioni. L analisi citologica mediante agoaspirazione con ago so:le è indicata se vi sono sospe: di malignità in base ai da* ecografici, in caso contrario va pos*cipata a dopo il parto.

13 Noduli 8roidei in gravidanza (2) Esami funzionali della 8roide Vanno esegui* i dosaggi di FT4 e TSH. TraLamento dei tumori La *roidectomia totale è l intervento d elezione per i carcinomi differenzia* della *roide. Vanno fame però alcune considerazioni: La prognosi non peggiora se l intervento viene pos*cipato a dopo il parto Va effemuata un amenta valutazione dei pro e dei contro per madre e feto che un eventuale intervento chirurgico comporta Nel caso si decida di intervenire chirurgicamente, le operazioni eseguite nel secondo trimestre di gestazione sono associate a un minor rischio materno o fetale Va contemplata la possibile comparsa di ipo*roidismo e ipopara*roidismo materno post- chirurgico Nei tumori maligni con intervento pos*cipato a dopo il parto, va intrapresa una terapia con LT4 per mantenere i valori di TSH tra 0,1-0,5 MU/l Il coinvolgimento linfonodale in caso di carcinoma è un famore a favore dell intervento durante la gravidanza Nei tumori benigni, la terapia chirurgica va intrapresa solo in caso di noduli di grandi dimensioni a rapida crescita con compressione di trachea o esofago

14 Algoritmo per la ges8one dei noduli 8roidei durante la gravidanza

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