Sistemi di sorveglianza e monitoraggio in sanità pubblica Dr.ssa Alessandra Favaretto

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1 Sistemi di sorveglianza e monitoraggio in sanità pubblica Dr.ssa Alessandra Favaretto

2 IL PIANO NAZIONALE PREVENZIONE Con l Intesa tra Stato e Regioni stipulata il 29 aprile 2010 è stato approvato il Piano nazionale della prevenzione (PNP) Il PNP è il documento sulla base del quale le Regioni hanno redatto i propri Piani regionali di prevenzione (PRP); Piano Regionale Prevenzione con DGR 3139 del

3 LE STRATEGIE DI INTERVENTO (A) - Strategia di popolazione target - popolazione generale piccola riduzione di rischio in molti individui (B) - Strategia dell alto rischio target - individuo ad alto rischio forte riduzione di rischio su pochi individui (C) - Prevenzione delle complicanze e recidive target - persona anziana/fragile/con patologie croniche/disabile

4 COME SI MISURA LO STATO DI SALUTE DI UNA POPOLAZIONE?

5 PREMESSA solo ciò che si può misurare si può cambiare pertanto il successo delle strategie in atto non può prescindere dalla definizione di obiettivi misurabili e dall applicazione di strumenti idonei a valutarne i risultati l informazione epidemiologica deve essere a servizio delle politiche e dei programmi

6 I SISTEMI DI SORVEGLIANZA ATTIVI IN ITALIA NELL AMBITO DEL MONITORAGGIO DEGLI STILI DI VITA OKKIO HBSC PASSI PASSI D ARGENTO 8 9 anni anni anni 65 e più Comportamenti collegati alla salute dei bambini e degli adolescenti : Progetto nazionale Sistema di indagini sui rischi comportamentali in età scolare Fattori di rischio comportamentali e adozione di misure preventive nella popolazione adulta

7 CARATTERISTICHE COMUNI Sorveglianze campionarie Rilevazione riferita Continuità nel tempo Ambiti comuni di sorveglianza Dettaglio territoriale Azienda ULSS creare e potenziare competenze e qualità professionale all interno delle strutture sanitarie incrementare l uso (integrato) dei dati stimolare l impegno nella prevenzione delle malattie cronico-degenerative

8 I SISTEMI DI SORVEGLIANZA ATTIVI UTILITÀ PER LA PREVENZIONE Fornire informazioni a livello locale su: - diffusione di fattori di rischio - adozione di stili di vita sani - attenzione e consigli degli operatori sanitari - diffusione e impatto di programmi di Sanità Pubblica Consentire confronti intra e inter regionali Evidenziare trend temporali Individuare gruppi a rischio cui mirare interventi specifici Valutare gli interventi e valorizzare le Best Practice Supportare la programmazione regionale ed aziendale

9 Dati dalla rilevazione aziendale anni e regionale e nazionale anni Dr.ssa Alessandra Favaretto e Infermiera Professionale Carnio Aida

10 PROTOCOLLO DELLO STUDIO PASSI: obiettivo della sorveglianza : effettuare un monitoraggio a 360 gradi sulla percezione del proprio stato di salute della popolazione adulta (18-69 anni) italiana, attraverso la rilevazione sistematica e continua delle abitudini, degli stili di vita e dello stato di attuazione dei programmi di intervento per la modifica dei comportamenti a rischio. La rilevazione è realizzata attraverso la somministrazione di un questionario standardizzato, per mezzo di un intervista telefonica rivolta ad un campione di persone di età compresa tra 18 e 69 anni, residenti nelle ASL. L intervista è condotta da intervistatori formati a tale scopo. L intervistatore del Sistema di Sorveglianza PASSI è un operatore del Servizio Sanitario, specificamente del Dipartimento di Prevenzione. Perché l I.S.S. ha scelto di non affidarsi ad un Call Center? Per favorire una fattiva collaborazione tra Dipartimento di Prevenzione e cittadino e attraverso l intervista si ha la possibilità di conoscere i bisogni percepiti dalle singole persone, le loro aspettative e raccogliere suggerimenti Per permettere ai singoli operatori di acquisire maggiore esperienza nella raccolta di dati di interesse sanitario Per aumentare l accettabilità dello studio, mentre con i Call Center si può rischiare un basso tasso di risposta Per proteggere la privacy della persona intervistata

11 Gli intervistatori sono identificati dal coordinatore aziendale in base alla loro disponibilità a: partecipare alla formazione e alle attività di aggiornamento approfondire le competenze di comunicazione telefonica raggiungere gli obiettivi assegnati garantire una continuità di impegno. Le attività e i compiti previsti per gli intervistatori sono i seguenti: stabilire i contatti telefonici seguendo procedure standardizzate nel Protocollo svolgere le interviste telefoniche mantenere un diario delle attività svolte partecipare alla formazione organizzata a livello regionale e alle attività di aggiornamento collaborare con il coordinatore nel controllo della qualità dei dati e nella regolare gestione dei supporti informatici rispondere alle richieste di chiarimenti da parte delle persone campionate e del pubblico. Il ruolo degli intervistatori è di fondamentale importanza per il raggiungimento degli obiettivi della Sorveglianza PASSI. La relazione che possono instaurare con i cittadini attraverso la comunicazione telefonica rappresenta una condizione sostanziale per accrescere la credibilità istituzionale e per favorire l adesione delle persone contattate. La qualità del loro intervento e la loro professionalità sono essenziali per condurre le interviste in modo omogeneo e quindi garantire non solo la qualità del rapporto con i cittadini, ma anche la qualità dei dati raccolti.

12 IN BREVE SUGGERIMENTI PER LE INTERVISTE 1. Conoscere bene l organizzazione generale del Sistema di Sorveglianza 2. Conoscere bene i propri strumenti :questionario, diario e manuale 3. Prestare la massima attenzione alle normative sulla privacy 4. Non avere fretta nel concludere l intervista, anche se il rispondente appare impaziente 5. Cercare di essere sempre accogliente e professionale, anche se l interlocutore fa di tutto per non esserlo 6. Applicare abilità relazionali (ascolto attivo, empatie e auto-consapevolezza) e tecniche comunicative (tecnica della riformulazione e della delucidazione) 7. Essere consapevoli del proprio ambiente interno ed esterno 8. Utilizzare un tono di voce chiaro ed accogliente ma non confidenziale 9. Leggere le domande nel modo esatto in cui sono scritte 10. Leggere sempre le opzioni di risposta alle domande, a meno che non sia diversamente indicato 11. Essere il più possibile neutrali, non mostrare sorpresa, soddisfazione o disappunto per le risposte date dall intervistato

13 PASSI AZIENDA ULSS 10 : GRUPPO DI LAVORO Referente aziendale : dr.ssa Alessandra Favaretto Intervistatori : Romana Cappellina, Aida Carnio, Daniela Girardi, Daniela Mantellato, Carmen Scomparin, Garro Agatina, Lunardelli Maurizia, Battiston Cecilia, Grandin Cristina Referente Informatico: Giovanni Pivetta Personale amministrativo che collabora: Gianni Grosso, Fabio Manzato, Berto Bruno, Sergio Maurutto, Adriano Zaccheo Un ringraziamento particolare a tutte le persone intervistate per la cortesia e la disponibilità dimostrate;

14 ATTIVITÀ SVOLTA IN ULSS 10: avviato nel 2007 con 20 interviste eseguite riorganizzato nel : 294 interviste 2010 : 317 interviste 2011 : almeno 300 interviste 1 Rapporto nel rapporto nel 2010 Corso ECM

15 SENZA NUMERI LE STORIE SONO ANEDDOTI, MA SENZA LE STORIE I NUMERI SONO SEMPLICEMENTE ARIDE STATISTICHE. T.LAMONT, J. SCARPELLO Non si misura solo ciò che non interessa

16 I DATI CHE PRESENTIAMO SONO EVINTI DALLE INTERVISTE AZIENDALI 2009 E 2010 Sono disponibili i dati regionali e nazionali del periodo (di cui l ULSS 10 non dispone), mentre i dati 2010 nazionali e regionali non sono ancora disponibili per tutte le tematiche. I dati aziendali 2010 sono elaborati e già inviati in Regione per la verifica e validazione Le aree indagate sono relative alle abitudini di vita, ad alcuni fattori di rischio e all adesione o meno ad alcuni interventi preventivi, inoltre si accenna alle condizioni socio-economiche delle persone intervistate e del loro nucleo familiare. Di seguito alcune elaborazioni scelte secondo criterio di novità e di interesse

17 Caratteristiche Classi di età Sesso Istruzione Consumo di alcol a rischio (ultimo mese) uomini donne ASL 10 - PASSI 2010 (n=317) nessuna/elementare media inferiore media superiore laurea Difficoltà economiche Bevitori a rischio* %(IC95%) 24,4 23,2 29,3 23,2 54,9 45,1 6,1 30,5 48,8 14,6 molte 7,3 qualche 41,5 nessuna 51,2 * Sono considerati a rischio i forti bevitori, i bevitori fuori pasti e i binge

18 BEVITORI A RISCHIO 2010: NUOVA DEFINIZIONE BINGE = chi ha bevuto almeno una volta nell'ultimo mese 5 o più (per uomini) e 4 o più (per donne) unità di bevanda alcolica in un'unica occasione Chi beve fuor pasto beve forti quantità di alcol; il denominatore comprende tutta la popolazione inclusi gli astemi

19 28% 24% 14% AULSS Veneto Italia 28 % beve a rischio anno % 8% 10% AULSS Veneto Italia L 8% ha guidato sotto l effetto dell alcol anno 2009 Bevitori a rischio per categorie ASL 10 PASSI Bevitori a rischio Binge Forte bevitore Fuori pasto 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3

20 THE SOURCE FOR THESE DATA IS CDC S BEHAVIORAL RISK FACTOR SURVEILLANCE SYSTEM (BRFSS). THE BEHAVIORAL RISK FACTOR SURVEILLANCE SYSTEM (BRFSS) IS THE WORLD S LARGEST, ON-GOING TELEPHONE HEALTH SURVEY SYSTEM, TRACKING HEALTH CONDITIONS AND RISK BEHAVIORS IN THE UNITED STATES YEARLY SINCE CURRENTLY, DATA ARE COLLECTED MONTHLY IN ALL 50 STATES, THE DISTRICT OF COLUMBIA, PUERTO RICO, THE U.S. VIRGIN ISLANDS, AND GUAM.

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22 42% 40% 42% AULSS Veneto Italia il 23 % è sedentario Il 42 % pesa troppo Il 39% delle persone in sovrappeso non percepisce come troppo alto il proprio peso. Percezione errata del peso Veneto Italia AULSS 43% 39% 32% 7% 10% 11% Sovrappeso Obeso Il 31% delle persone in eccesso ponderale riferisce di seguire una dieta per perdere peso. Il 25% delle persone sovrappeso ed il 29% di quelle obese risulta sedentario.

23 23% 21% 20% 33% 26% 24% AULSS Veneto Italia 23 % è iperteso AULSS Veneto Italia 33 % ha il colesterolo alto 13% 13% 10% AULSS Veneto Italia Il 13% mangia 5 porzioni al giorno di frutta o verdura Adulti fumatori (18-69 anni)

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26 Il fumo di tabacco è il principale fattore di rischio di numerose patologie croniche, in particolare malattie cardiovascolari, respiratorie e neoplasie. Rappresenta inoltre il primo fattore di rischio evitabile di morte precoce, a cui gli esperti attribuiscono circa il 12% degli anni di vita in buona salute persi a causa di morte precoce o disabilità (Daly). A seconda del metodo usato, si stima che in Italia i decessi attribuibili all abitudine al fumo siano tra i 70 e gli 80 mila all anno con oltre un milione di anni di vita potenzialmente persi. Negli ultimi decenni la percentuale di fumatori tra gli uomini si è progressivamente ridotta, mentre è in aumento nelle donne e nei giovani Uomini 40% 26% 34% Abitudine al fumo di sigaretta per sesso ASL 10 PASSI 2010 (n=317) *Non fumatore: soggetto che dichiara di non aver mai fumato o di aver fumato meno di 100 sigarette nella sua vita e attualmente non fuma **Ex fumatore: soggetto che attualmente non fuma, da oltre 6 mesi Donne 55% 18% 27% 0% 20% 40% 60% 80% 100% ***Fumatore: soggetto che dichiara di aver fumato più di 100 sigarette nella sua vita e attualmente fuma tutti i giorni o qualche giorno, oppure soggetto che attualmente non fuma, ma ha smesso da meno di 6 mesi Non fumatore* Ex-fumatore** Fumatore***

27 permesso di fumare a casa ULss 10 - Passi 2010 Non permesso 93,4 Permesso in alcune zone 4,4 Permesso ovunque 2, % Rispetto del divieto di fumo nei luoghi pubblici Sempre 81 Quasi sempre 13 A vo lte 5 M ai 1 %

28 situazione in ULSS 10 : 317 intervistati anno 2010 Fumatori ASL 10 - PASSI 2010 (n=317) Ex fumatori ULSS 10 - PASSI 2010 (n=317) Fumatori Ex fumatori* Caratteristiche % (IC95%) Caratteristiche % Totale 31,4 29,4-33,4 Totale 31,4 Classi di età Classi di età , , , , , , ,7 Sesso Sesso uomini 56,5 uomini 64,2 donne 43,5 donne 35,8 Istruzione Istruzione nessuna/elem entare 7,2 nessuna/elem entare 9 media inferiore 24,6 media inferiore 43,3 media superiore 52,2 media superiore 41,8 laurea 15,9 laurea 6 Difficoltà economiche Difficoltà economiche molte 5,8 molte 11,9 qualcuna 40,6 qualcuna 41,8 nessuna 53,6 nessuna 46,3 Fumatore: soggetto che dichiara di aver fumato più di 100 sigarette nella sua vita e attualmente fuma tutti i giorni o qualche giorno (sono inclusi anche i fumatori in astensione) Ex fumatore: soggetto che attualmente non fuma, da oltre 6 mesi

29 Quali sono le caratteristiche degli ex fumatori di sigaretta? ASL 10 - Passi 2010 (n=317) * Nel Pool di ASL PASSI 2010, il 94% degli intervistati che hanno tentato di smettere di fumare l ha fatto da solo, il 3% ha fatto uso di farmaci e meno dell 1% ha partecipato a incontri o corsi organizzati dalle ASL Circa il 46,2% degli intervistati ha dichiarato che un operatore sanitario si è informato sul comportamento in relazione all abitudine al fumo. Di seguito il motivo della richiesta: A scopo preventivo M otivi di salute P er entrambe le ragioni 16 Nessun consiglio % esito del tentativo di smettere di fumare tra chi ha tentato negli ultimi 12 mesi (%) 10,5% 7,9 Tentativo fallito Tentativo in corso Tentativo riuscito 81,6

30 Attenzione e consigli degli operatori sanitari Consiglio di smettere di fumare da parte di un operatore sanitario per classi d età, Veneto Passi 2010 Al 43% degli intervistati, è stato chiesto se fumano; ai 2/3 dei fumatori è stato chiesto se fumano.

31 Quali sono le caratteristiche delle persone con sintomi di depressione? Persone con sintomi di depressione (%) Pool PASSI ITALIA INTERVISTE ANNO 2009 ULSS 10 L 11% delle persone intervistate riferisce di aver provato sintomi che potrebbero definire uno stato di depressione (scarso interesse o piacere nel fare le cose oppure essersi sentito giù di morale, depresso o senza speranze ) per la maggior parte dei giorni nelle ultime due settimane. Solo il 28% di coloro che ne hanno sofferto si è rivolto ad un operatore sanitario. INTERVISTE ANNO 2010 ULSS 10 Nella ASL 10 circa l 8,2% delle persone intervistate ha riferito sintomi di depressione; questi sintomi sono risultati più diffusi: - nelle fasce d età più avanzate - nelle donne - nelle persone con basso livello d istruzione - nelle persone con difficoltà economiche - nelle persone senza un lavoro continuativo - nelle persone con almeno una patologia severa.

32 COME VA IN GENERALE LA SUA SALUTE? VENETO 2010 N % (IC 95%) molto bene ( ) bene ( ) discretamente ( ) male ( ) molto male ( )

33 L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la salute mentale come uno stato di benessere nel quale la persona è consapevole delle proprie capacità, in grado di affrontare le normali difficoltà della vita, lavorare in modo utile e apportare un contributo alla comunità. Le patologie mentali rappresentano un problema in crescita a livello mondiale; tra queste una delle più frequenti è la depressione: l OMS ritiene che entro il 2020 la depressione diventerà la maggiore causa di malattia nei Paesi industrializzati. Nel sistema di Sorveglianza PASSI i sintomi di depressione vengono individuati mediante il Patient-Health Questionnaire-2 (PHQ-2) che consta di due domande validate a livello internazionale e caratterizzate da alta sensibilità e specificità per la tematica della depressione. Si rileva quale sia il numero di giorni, relativamente alle ultime due settimane, durante i quali gli intervistati hanno presentato i seguenti sintomi: 1) l aver provato poco interesse o piacere nel fare le cose 2) l essersi sentiti giù di morale, depressi o senza speranze. Il libro verde Migliorare la salute mentale della popolazione - verso una strategia per la salute mentale per l Unione Europea stima che ben un cittadino su quattro abbia sofferto nell arco della propria vita di una malattia mentale. Il costo sociosanitario stimato delle malattie mentali è notevole, pari al 3-4% del Prodotto Interno Lordo. Caratteristiche Sintomi di depressione ULSS 10 - PASSI (n=620) Persone con i sintomi di depressione Totale 8,2 Classi di età , , ,5 Sesso uomini 22,6 donne 77,4 Istruzione nessuna/elementar e 22,6 media inferiore 32,1 media superiore 43,4 laurea 1,9 Difficoltà economiche molte 24,5 qualche 52,8 nessuna 22,6 Stato lavorativo lavora 50,9 non lavora 49,1 Patologie severe almeno una 35,8 nessuna 64,2 Score PHQ-2 uguale o maggiore di 3

34 Figure a cui si sono rivolte le persone con sintomi di depressione ULSS 10 - PASSI Nessuno 28,8 Medico/operatore sanitario 30,8 Familiari/amici 32,7 Entrambi 7, % Nella ULSS 10 si stima che circa 1 persona su 10 abbia sintomi depressivi con valori più alti tra le donne, nelle persone con difficoltà economiche, senza lavoro e nelle persone con patologie severe. I risultati evidenziano come il trattamento di questa condizione e l utilizzo dei servizi sanitari preposti non sia ancora soddisfacente, essendo ancora significativamente alta la parte del bisogno non trattato (quasi una persona su due).

35 Uso del casco sempre Pool di ASL - PASSI 2010 Uso del casco sempre ULSS 10 anno 2010 Casco sempre 98% Cintura anteriore sempre 89% Cintura posteriore sempre 24% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

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37 Nei Paesi industrializzati il carcinoma mammario è al primo posto tra i tumori maligni della popolazione femminile sia per incidenza sia per mortalità. In Italia rappresenta la neoplasia più frequente nelle donne, con oltre nuovi casi all anno (pari ad un tasso d incidenza di 152 casi ogni donne) e decessi all anno. Caratteristiche Diagnosi precoce delle neoplasie della mammella (50-69 anni) ULSS 10 - PASSI (n=602) donne che hanno effettuato negli ultimi due anni Totale 81,8 Classi di età , ,4 Stato civile coniugata 88,3 Lo screening mammografico, consigliato con cadenza biennale nelle donne di anni, è in grado sia di rendere gli interventi di chirurgia mammaria meno invasivi sia di ridurre di circa il 25% la mortalità per questa causa nelle donne di anni (beneficio di comunità); a livello individuale la riduzione di mortalità nelle donne che hanno effettuato lo screening mammografico è stimata essere del 50%. Convivenza Istruzione non coniugata 72 convivente 87,5 non convivente 77,4 nessuna/elementare 81,6 media inferiore 91,4 media superiore 83,3 laurea 80 Difficoltà economiche molte 87,5 qualche 84,9 nessuna 84 in assenza di segni o sintomi

38 Periodicità di esecuzione della Mammografia Ultimo anno 51 da 1 a 2 anni 34 >2 anni 12 Mai fatto % Promozione della Mammografia Lettera AUSL 81 Campagna informativa 83 Consiglio 62 Nessuna azione %

39 Motivazione della non effettuazione della Mammografia secondo le linee guida ASL 10 - PASSI (n=150*) pe nso di non a v e r ne bi sogno 6 ne ssuno me l o ha c onsi gl i a t o 24 pe r pi gr i z i a non r i c e v ut a c onv oc a z i one non a v ut o t e mpo 6 gi à ope r a t a / mot i v i sa ni t a r i 12 mi se nt o i mba r a z z a t a 6 a l t r o %

40 La sostanziale corrispondenza tra la percentuale di donne che hanno effettuato l esame nell ambito del programma organizzato rilevata dal sistema PASSI e quella ottenuta sulla base dei dati provenienti dai flussi regionali (78%) rappresenta una significativa conferma della buona qualità dei dati del sistema di sorveglianza. I programmi organizzati si confermano correlati ad una maggior adesione; lettera di invito, consiglio dell operatore sanitario e campagne informative, ancor più se associati come avviene all interno dei programmi di screening, sono gli strumenti più efficaci: la metà delle donne li giudica molto importanti per l esecuzione della Mammografia e tra le donne raggiunte da questi interventi la percentuale di effettuazione dell esame cresce significativamente. La non effettuazione dell esame pare associata ad una molteplicità di fattori, tra cui una non corretta percezione del rischio sembra giocare il ruolo principale. Circa una donna su due ha riferito di aver eseguito la Mammografia nel corso dell ultimo anno, secondo quanto atteso (vista la periodicità biennale dell esame). L età media della prima Mammografia rilevata è di 44 anni.

41 Diffusione e impatto di programmi di Sanità Pubblica

42 Lo screening prevede l offerta attiva di un Pap-test ogni tre anni alle donne nella fascia d età di anni. Nel 2006 le donne italiane di anni inserite in un programma di screening sono state oltre 11 milioni (69% della popolazione target); l estensione dei programmi sta gradualmente aumentando anche nelle regioni meridionali. La larga diffusione del Pap-test ha permesso di osservare una diminuzione sia della mortalità sia dell incidenza delle forme invasive di carcinomi della cervice uterina. La gratuità e l offerta attiva favoriscono l equità di accesso a tutte le donne interessate e costituiscono un riconoscimento del valore e del significato sociale dello screening. Ultimo anno Da 1 a 3 anni >3 anni Mai fatto ULSS 10 - PASSI Pap-test e periodicità % Diagnosi precoce delle neoplasie del collo dell utero (25-64 anni) ASL 10 PASSI Caratteristiche % di donne che hanno effettuato il Pap-test negli ultimi tre anni Totale 84,7 Classi di età ,9 Stato civile coniugata 84 non coniugata 77,8 Convivenza Istruzione convivente 84 non convivente 77,5 nessuna/elem. 63,9 media inferiore 77,9 media superiore 90,7 laurea 84,2 Difficoltà economiche molte 66,7 qualche 79,1 nessuna 88,3

43 Promozione del Pap-test Lettera AUSL 69 Campagna informativa Consiglio medico Nessuna azione % Motivazione della non effettuazione del Pap-test secondo le linee guida penso di non averne bisogno 21 già operata/motivi sanitari 23 nessuno me lo ha consigliato 35 mi sento imbarazzata 2 ho paura dei risultati 5 non va bene orario è fastidioso/doloroso 2 2 altro %

44 Nella ASL 10 la copertura stimata nelle donne di anni relativa al Pap-test (82,2%) raggiunge e supera i valori consigliati; il sistema PASSI informa sulla copertura complessiva, comprensiva sia delle donne che hanno effettuato l esame all interno dei programmi di screening organizzati (37,7%) sia della quota rilevante di adesione spontanea (44%).

45 Incidenza di cancro invasivo della cervice (std per età) e copertura di screening (England, ) Quinn, M. et al. BMJ 1999;318:904 Copyright 1999 BMJ Publishing Group Ltd.

46 Carcinoma della cervice - Italia 2002 Tassi di incidenza e mortalità per età 10 / / anno 3 / / anno AIRTum

47 Carcinoma della Cervice - Italia Andamento dell incidenza e della mortalità donne) (per incidenza mortalità Associazione Italiana Registri Tumori

48 Carcinoma della Cervice in Veneto 190 nuovi casi/anno 24 decessi/anno + una parte di 120 codificati come Tumore dell Utero nas Registro Tumori del Veneto

49 Carcinoma della Cervice Uterina Registro Tumori del Veneto Distribuzione per età di 461 casi incidenti 60 n età

50 La medicina non è solo una scienza, è anche arte. Non consiste nel preparare pillole e impiastri, si occupa dei concreti processi della vita che prima di essere regolati vanno capiti. Paracelso GRAZIE DELL ATTENZIONE