Smettere di fumare: perché e come

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1 Smettere di fumare: perché e come

2 Smettere di fumare: perché e come * Sintesi. Un fumatore che vuole smettere di fumare e guadagnare molti anni di vita (in buona salute) ha a disposizione strategie valide? Sicuramente. Il supporto del medico integrato con terapia nicotinica sostitutiva, bupropione, vareniclina (o nortriptilina) sono di efficacia provata e aumentano di due/tre volte le probabilità di successo di chi vuole smettere Informazioni per chi non ha provato a smettere Mortalità globale e diffusione del fumo L Organizzazione Mondiale della Sanità/OMS 1 ha stabilito che il fumo è la maggior causa di morte nei paesi sviluppati, dove ha lo stesso peso dell ipertensione. Come causa di morte nei paesi in via di sviluppo è superato solo dall ipertensione e dalla mancanza di cibo. Rispetto alle altre cause di morte, però, la mortalità mondiale da fumo cresce più in fretta: l OMS calcolava 5 milioni di morti l anno nel 2000, di cui 1,2 milioni solo in Europa (ben più di quanti provocati da catastrofi come lo Tsunami del 2004), destinati a salire a 8 milioni all anno nel 2020 (più di tutti i morti nei campi di sterminio nella 2 a guerra mondiale). Questi paragoni aiutano a comprendere quanto sia sottovalutato il drammatico problema del fumo. Prima della recente Legge antifumo, in Italia fumava il 30% degli uomini e il 22% delle donne (indagine Doxa 2004), con percentuali ancora maggiori tra i ventenni. Le percentuali sono ora scese al 27,9% degli uomini e al 19,3% delle donne (Doxa 2007), e queste nel 2006, per la prima volta da molto tempo, hanno smesso in misura maggiore rispetto agli uomini. Tuttavia chi continua a fumare lo fa un po più di prima: oltre 14 sigarette al giorno di media; in questo modo le entrate dell industria del tabacco non hanno subito flessioni. Inoltre più di metà dei bambini è esposta al fumo passivo dei familiari, che, oltre a una lista impressionante di problemi di salute 2, è addirittura associato a un maggior rischio di tumore al polmone da adulti nei bimbi esposti più ore al giorno (studio EPIC, 2005). Tutto ciò causa nel nostro paese un eccesso stimato tra e morti all anno 3, e un carico di malattie e disabilità che non ha eguali con nessun altro fattore di rischio. Quanta vita recupera chi smette? L aspettativa di vita in relazione al fumo è stata calcolata in grandi studi prospettici che hanno seguito medici britannici per 50 anni 4 e quasi adulti negli Stati Uniti d America 5, con risultati fra loro molto coerenti (tabella).

3 Questi studi hanno dimostrato che muore a causa del fumo 1 fumatore su 2 che fumi in media 15 sigarette al giorno o poco più; con un numero maggiore di sigarette la probabilità di morte a causa del fumo è più alta. Le tabelle, però, contengono anche un messaggio molto positivo: non è mai troppo tardi per smettere! Infatti a qualsiasi età la cessazione dà enormi benefici, superiori a quasi tutti gli altri possibili interventi preventivi su persone sane. A titolo d esempio, per una donna a rischio intermedio di tumore mammario, l aspettativa di vita è aumentata in media di quasi 12 giorni nelle finlandesi con screening mammografico biennale tra 50 e 59 anni 6 ; per una donna a rischio intermedio di tumore al collo dell utero l aspettativa di vita aumenta di circa 90 giorni con un Pap test ogni tre anni dai 20 a più di 70 anni, ma se il Pap test diventa annuale il guadagno aggiuntivo è di sole 9 ore. Con la maggior parte degli interventi preventivi proposti a livello di popolazione la vita media si allunga di poche settimane o pochi giorni. Anche in soggetti già ammalati la cessazione dal fumo è molto efficace: in un analisi combinata di 20 studi prospettici su malati di cuore 7 la mortalità totale si è ridotta del 36% in chi ha smesso (ma c è riuscito meno del 40% dei fumatori) rispetto a chi ha continuato. Al confronto, la mortalità si è ridotta del 29% con l uso di farmaci anticolesterolo come le statine, del 23% con farmaci contro l ipertensione, del 15% con aspirina. Un più recente studio di alta qualità durato 15 anni ha mostrato che la mortalità si dimezza nei soggetti con bronchite cronica che riescono a smettere. Le carte del rischio L Istituto Superiore di Sanità ha messo a punto una serie di strumenti di enorme interesse: le carte italiane del rischio cardiovascolare ( le carte della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e quelle del tumore al polmone ( - esempi nelle 2 tavole), che permettono di misurare il rischio globale di ciascuno e motivano a cambiare stile di vita, facendo toccare con mano come il rischio si può ridurre eliminando il fumo o altri fattori di rischio critici.

4 Rischio assoluto di BCPO nella popolazione maschile Rischio assoluto di tumore al pol- mone nella popolazione maschile Perché si smette? Tra chi ha smesso negli ultimi anni, il motivo principale dichiarato (indagine Doxa 2007) è stato nell ordine: un problema di salute (41%), la consapevolezza dei danni provocati dal fumo (31%), la gravidanza e la nascita di un figlio (8%), l imposizione di un familiare (6%). Solo l 1% dichiara di avere smesso a seguito delle restrizioni poste dalla legge. NB: il fumo aumenta di 3-4 volte il rischio della principale causa di cecità nei paesi sviluppati: la degenerazione maculare della retina associata all età 8, e ne anticipa di 10 anni l insorgenza, con una chiara relazione con la quantità di fumo (anche passivo!) a cui si è esposti. Aumenta inoltre il rischio di altre cause di cecità, come la cataratta. Smettere riduce molto il rischio. La gente spesso ignora che il fumo causa cecità, ma si è visto che chi ne prende coscienza la teme più del cancro al polmone, dell ictus e dell infarto cardiaco. Di fronte a segni precoci di cecità il 90% dei giovani intervistati 9 si è detto disposto a smettere. Slogan tipo il fumo è una delle maggiori cause di cecità potrebbero avere effetto dissuasivo. Validi aiuti per smettere L indagine Doxa 2007 mostra che solo il 10% dei fumatori pensa seriamente di smettere nei prossimi 6 mesi (ma anche così si tratta di 1 milione e 200 mila persone). Fra gli attuali fumatori più del 30% ha fatto almeno un tentativo per smettere, senza successo (anche se qualche settimana o mese di interruzione è comunque meglio di niente). Purtroppo l indagine conferma che l 85% dei fumatori insiste nel cercare di smettere senza nessun aiuto, e ciò aumenta gli insuccessi. Solo poco più del 10% ricorre a un aiuto farmacologico, il 2% a un aiuto psicologico e il 2,4% a entrambi (il che costituisce la strategia più efficace).

5 Dopo una revisione sistematica dei migliori studi scientifici l Istituto Superiore di Sanità ha formulato preziose raccomandazioni per l intervento clinico minimo [cosiddetto delle 5 A, A vedi 10 ] di efficacia provata, e attuabile in pochi minuti nel corso di qualunque visita da parte del medico (o da parte di personale infermieristico addestrato, o di uno psicologo). Sul sito c è anche la Guida pratica di autoaiuto Smettere di fumare, che ogni fumatore può leggere, compilare e personalizzare, meglio se abbinandola all aiuto del medico. L ISS ha anche attivato il Telefono Verde contro il fumo , e fa da anni il censimento dei centri antifu- mo, il cui elenco è reperibile online: e Oggi sono 350, distribuiti in tutta Italia, per tre quarti afferenti al Servizio Sanitario Nazionale, per quasi un quarto alla Lega Tumori. Farmaci efficaci Si è rilevato un grave sottoutilizzo dei supporti farmacologici contro il fumo: solo il 10% di chi ha provato a smettere li ha usati. Le linee guida ISS 10 raccomandano farmaci efficaci per chi ha una forte dipendenza o fuma più di 10 sigarette al giorno. Ma è ragionevole offrirli anche a chi, pur fumando meno, fatica a smettere con le proprie forze. In pratica sarebbero di aiuto alla maggior parte dei fumatori. Come farmaci di prima scelta le Linee Guida indicano il bupropione e i sostituti della nicotina (che raddoppiano il successo). Tra questi ultimi suggeriscono il cerotto per chi cerca di evitare i sintomi d astinenza, e inalatori o gomme da masticare o compres- se o pastiglie, secondo le preferenze individuali, per chi cerca di dominare il desiderio compulsivo di fumare. Le linee guida segnalano che l associazione di cerotti con inalatori o gomme o compresse di nicotina è quasi 2 volte più efficace rispetto all uso di un solo prodotto 11. Anche il bupropione associato alla terapia con nicotina è più efficace di quest ultima da sola; però l ISS ritiene che non ci siano ancora abbastanza prove per raccomandarne l uso combinato (che darebbe maggior rischio di crisi ipertensive). Una revisione di tutti i migliori studi 12 mostra che anche l antidepressivo nortriptilina è efficace nella cessazione, aumentando il successo di 2,3 volte. Come con il bupropione serve la prescrizione medica, ma la nortriptilina, che è indicata per il trattamento della depressione e non per la sola disassuefazione dal fumo, ha il vantaggio di essere pagata dal Servizio Sanitario Nazionale. Da poco è in commercio anche la vareniclina, in grado di aumentare di circa 3 volte i successi a un anno di distanza 12, ma con effetti collaterali frequenti e potenzialmente seri. e per chi ha provato a smettere senza successo L OMS definisce la dipendenza da fumo una malattia cronica recidivante. Dunque le recidive (comuni in questa come in altre malattie croniche) non vanno vissute come fallimenti, ma affrontate come si fa con le riacutizzazioni di qualsiasi malattia: intensificando la terapia. Smettere non è solo questione di volontà, ma anche di buona organizzazione e di avere i supporti giusti: un manuale di autoaiuto, il sostegno competente del proprio medico, del telefono verde o di un program-

6 ma personalizzato via internet, dei familiari, e farmaci efficaci. Se i diversi supporti indicati si usano in combinazione, le probabilità di riuscita aumentano molto. Chi anche così non ha avuto successo, ricordi che gli studi dimostrano un fatto incoraggiante: ogni nuovo tentativo fa fare un passo avanti e rende più probabile il successo definitivo. La prossima volta ce la potrà fare! Tendenze e novità I cerotti alla nicotina sembrano sicuri anche dopo un infarto: persino in chi non smette può essere già un risultato ridurre le sigarette, che oltre alla nicotina contengono monossido di carbonio, deleterio per il sistema cardiovascolare, e tante altre sostanze tossiche, oltre al catrame, che è la causa del cancro. Se una donna gravida non riesce a smettere di fumare senza farmaci, un cerotto alla nicotina sembra più sicuro che fumare: in un studio di buona qualità su 250 fumatrici gravide, quelle che hanno usato questo cerotto hanno avuto neonati con 2 etti di peso medio in più 13. La durata ottimale dei trattamenti è oggetto di discussione: diversi esperti pensano oggi che 3-6 mesi siano il minimo e che molti casi richiedano un anno o terapie più lunghe 13. Qualcuno osserverà che l obiettivo finale del trattamento è la cessazione, non di sostituire il fumo con farmaci alla nicotina. Ma ciò vale in genere anche per l eccesso di colesterolo, la pressione alta ecc., dove l obiettivo dovrebbe essere la correzione dello stile di vita. In queste patologie, però, se i pazienti non accettano o non riescono ad attuare cambiamenti risolutivi, la medicina considera appropriati trattamenti di durata addirittura illimitata. Dunque si possono rivedere i limiti di tempo assegnati a cure con farmaci antifumo, nei casi in cui proseguirne l uso consenta una riduzione o un astensione dal fumo che il paziente non riesce a mantenere se i trattamenti sono interrotti. In tema di riduzione del danno è importante sapere che un frequente consumo di cavoli, broccoli, cavolini di Bruxelles 14 e di cibi ricchi di estrogeni vegetali 15 riduce il rischio di cancro al polmone, sia in chi fuma, sia in chi non ha mai fumato. Un ultima novità molto positiva: un analisi combinata di 14 studi di buona validità ha dimostrato che l attività fisica riduce molto il desiderio compulsivo di fumare e i sintomi di astinenza (ansia, tensione, scarsa concentrazione, irritabilità) sia durante l esercizio, sia nell ora successiva, allungando notevolmente il tempo necessario per provare di nuovo bisogno di fumare 16. L effetto positivo compare rapidamente e non richiede esercizi intensi o prolungati: basta una breve passeggiata, o anche 5 minuti di stretching o di esercizi isometrici, seduti al lavoro. La scoperta è importante per molti motivi: è un intervento efficace, di effetto pronto, accessibile quasi ovunque e a chiunque, non costa denaro, aiuta anche a tenere sotto controllo il peso in chi smette di fumare, e permette ad amici e colleghi di aiutare chi vuole smettere o ridurre il fumo, ad es. con l invito a fare insieme un giro a piedi, qualche rampa di scale o qualsiasi esercizio gradito. Dottori Alberto Donzelli, Alessandra Pepe e Luisa Ronchi esperti di sanità pubblica e di educazione sanitaria (*) vedi anche Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori n. 7. CIS Editore, dicembre 2006

7 Bibliografia (1) WHO (2002). Reducing risks, promoting healthy life. The World Health Report 2002 (2) OMS su fumo passivo e bambini (3) Poropat C et al. I numeri del tabagismo in Italia ed altri stati: un confronto critico. Tabaccologia 2003; 1:20 (4) Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male british doctors. BMJ 2004; 328:1519 (5) Taylor DH et al. Benefits of smoking cessation for longevity. Amer J Pub Health 2002; 92:990 (6) Hakama et al. Implementation of screening as a public health policy: issues in design and evaluation. J Med Screen 1999; 6: 209 (7) Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003; 290: 86 (8) Smith W et al. Risk factors for ARMD. Pooled findings from three continents. Ophtalmology 2001; 108:697 (9) Moradi P. et al. Teenagers perception of blindness related to smoking: a novel message to a vulnerable group. Br J Ophthalmol 2007; doi: /bjo (10) Istituto Superiore di Sanità (ISS). Guida pratica Smettere di fumare e Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell abitudine al fumo. Osservatorio Fumo Alcol e Droga (OSSFAD) (11) Diefenbach LJ et al. What is most effective nicotine replacement therapy? J Fam Pract 2003; 52:492 (12) Cochrane Database Syst. Rev Jan 24 [Epub doi: / CD00031.pub3] e (12 ) - [Epub doi: / CD pub2] (13) Treatment Guidelines. Farmaci per la dipendenza da tabacco. The Medical Letter 2003; 1:58 (14) Brennan et al. Effects of cruciferous vegetables on lung cancer in patients stratified by genetic status: a mendelian randomisation approach. Lancet 2005; 366:1558 (15) Schabath MB et al. Dietary phytoestrogens and lung cancer risk. JAMA 2006, 294:1493 (16) Taylor AH et al. The acute effects of exercise on sigarette cravings, withdrawal symptoms, affect and smoking behaviour: a systematic review. Addiction 2007; 102:534 Si ringrazia Roberto Acquaviva per le foto

8 Con la Legge n. 248 del 2006 gli esercizi commerciali possono vendere i farmaci per automedicazione (cosiddetti farmaci da banco), ma con l obbligo di allestire reparti esclusivi con la presenza e l assistenza personale e diretta al cliente di uno o più farmacisti abilitati alla professione. Segnala alle Associazioni dei Consumatori quanto ritieni importante evidenziare in merito alla qualità del servizio, gli sconti, la pubblicità ed ogni altra informazione utile al monitoraggio di questa liberalizzazione del mercato. www-acuconsumagiusto.it Progetto cofinanziato dal Ministero dello Sviluppo Economico DG AMTC