Le scelte sagge: dalla teoria alla pratica. Oncologia Medica IRCCS San Martino-IST

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1 Le scelte sagge: dalla teoria alla pratica Stefania Vecchio Oncologia Medica IRCCS San Martino-IST

2 L oncologia in Italia Aumento costante dell incidenza di tumori Invecchiamento della popolazione nel 2030 il 30% sarà con età > 65 aa Aumento della spesa farmacologica Nel 2011 spesi 1530 miliardi per i farmaci oncologici, il 25% della spesa sanitaria

3 I numeri del cancro in Italia diagnosi 3666 attese nel uomini 55% donne 45% diagnosi tumore colon dg tumori mammella dg tumori polmone dg tumori prostata Decessi attesi: uomini, donne AIOM 2013

4 Sopravviventi a 5 aa Mortalità -12% negli uomini, -6% nelle donne nel 2013 I Numeri del cancro in Italia 2013, AIOM

5 Terapie tradizionali Chemioterapia: agisce su meccanismi aspecifici legati a caratteristiche proprie di tutte le cellule a rapida proliferazione, comprese quelle normali. Immunoterapia (IFN, IL) effetto aspecifico Ormonoterapia (analoghi LH Rh, antiestrogeni, inibitori aromatasi, antiandrogeni)

6 Targeted therapy E un tipo di terapia indirizzata a contrastare i meccanismi specifici del processo di carcinogenesi dei singoli tumori Interviene sui meccanismi legati Interviene sui meccanismi legati all'espressione di oncogeni e geni oncosoppressori responsabili della promozione tumorale e della trasformazione della cellula da normale a patologica

7 Personalized Medicine It is the ability to classify individuals into subpopulationsthat differ in their risk of disease, prognosis and response to a specific treatment These subpopulations are defined using biomarkers Personalized medicine needs therapeutically relevant biomarkers: a clinical benefit is derived by using the biomarker President s Council of Advisors on Science and Technology Priorities for Personalized Medicine Sept 2008

8 Targeted therapies Anticorpi monoclonali Piccole molecole

9 EGFR-dependent signalling pathways Ciardiello and Tortora, New England Journal of Medicine, March 2008

10 Targets and bullets in breast cancer Bevacizumab Ertumaxomab VEGF Pertuzumab Trastuzumab ErbB1 ErbB2 ErbB3 ErbB2 IGF-IR VEGFR Pazopanib PDGFR Vascular endothelial cell membrane Sunitinib Lapatinib PI3K Tanespimycin Akt HDAC Vorinostat mtor HSP90 Temsirolimus Everolimus HDAC=histone deacetylase Alvespimycin

11 Truth and Consequences: Antiangiogenic Therapies in Cancer clinicaloptions.com/oncology Inhibiting Local Sprouting Tumor: Angiogenesis as an Anticancer Treatment Somatic mutation Small avascular tumor Tumor secretion of proangiogenic factors stimulates angiogenesis Rapid tumor growth and metastasis Angiogenic inhibitors may reverse this process Folkman J. N Engl J Med. 1971;285:

12 Anticorpi monoclonali Anticorpo Target Tumore Cetuximab (Erbitux) EGFR Colon (KRAS wild type)/ Testa collo Panitumumab (Vectibix) EGFR Colon Trastuzumab (Herceptin) HER 2 Mammella/ Stomaco Pertuzumab (Perjeta) HER 2 Mammella TDM 1 HER 2 Mammella Bevacizumab (Avastin) VEGF Colon/Mammella/Polmone/ Glioblastoma/Rene Ipilimumab (Yervoy) CTLA4 Melanoma

13 Piccole molecole Anticorpo Target Tumore Imatinib (Gleevec) ABL LMC Gefitinib (Iressa) EGFR NSCLC Erlotinib (Tarceva) EGFR NSCLC, pancreas Lapatinib (Tyverb) EGFR/ERBB2 Mammella Sorafenib (Nexavar) VEGFR, PDGFR, KIT, RAF Rene, Fegato Sunitinib (Sutent) VEGFR, PDGFR, KIT, RET Rene, pancreas, GIST Crizotinib (Xalkori) ALK, MET Polmone (NSCLC) Vemurafenib (Zelboraf) BRAF V600E Melanoma Pazopanib (Votrient) multitarget Rene-Sarcomi T molli Vandetanib (Caprelsa) multitarget Midollare tiroide Abiraterone Prostata Everolimus (Afinitor) mtor Pancreas, rene

14 Ideal World

15 PERSONALIZED TREATMENT anti xy MBC! (xy) NO PERSONALIZED TREATMENT anti xy Breast Cancer Specific Mortality

16 Real World

17 PERSONALIZED TREATMENT anti xy MBC! (xy) NO PERSONALIZED TREATMENT anti xy Breast Cancer Specific Mortality

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19 HER2 Real World HER2 amplification is related with worse prognosis with Response to Trastuzumab (and others anti HER2 agents) BUT Athough the effects are clinically very relevant (with respect to the previous), they are LIMITED

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22 Appropriatezza E la misura di quanto una scelta o un intervento diagnostico o terapeutico sia adeguato rispetto alle esigenze del paziente e al contesto sanitario. Un intervento diagnostico o terapeutico risulta appropriato nel momento in cui risponde il più possibile ai criteri di efficacia, sicurezza ed efficienza.

23 Appropriatezza Un intervento può essere definito appropriato secondo due prospettive complementari Professionale Organizzativa

24 Appropriatezza Professionale L intervento deve essere Di efficacia provata Per le indicazioni cliniche riconosciute Con effetti sfavorevoli accettabili rispetto ai benefici

25 Appropriatezza Organizzativa L intervento deve essere erogato in condizioni tali (setting assistenziale, professionisti coinvolti, ecc.) da consumare un appropriata quantità di risorse.

26 Appropriatezza in oncologia Miglioramento standard assistenziale Miglioramento utilizzo e razionalizzazione delle risorse disponibili Omogeneizzazione delle cure. Riduzione spesa sanitaria Multidisciplinarietà Linee guida condivise

27 Linee guida

28 Guidance for Guidelines Guidelines rely on both evidence and opinion; they are neither infalliblenor a substitute for clinical judgement They do, however, go beyond systematic reviews to recommend what should and should not be done in specific clinical circumstances R Steinbrook, NEJM 2007

29 NCCN Categories of Consensus

30 Linee guida AIOM

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32 Disease Management Team Gastroenterico Polmone Mammella Testa collo Genito-urinario Ginecologico Neuro-oncologia Melanoma

33 Compiti dei DMT Identificazione delle linee guida di riferimento per l Istituto e verifica dell adesione alle stesse Definizione dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) Inserimento nei PDTA dei protocolli clinici Collaborazione fra Unità Cliniche, Unità di Ricerca e promozione della Ricerca Traslazione Elaborazione di progetti di Ricerca multidisciplinari e Traslazionale Collaborazione con Direzione Generale, Direzione Scientifica, Direzione di Dipartimento, Comitato etico.

34 Approvazione farmaci EMA (European Medicines Agency) Agenzia Comunitaria dell Unione Europea AIFA Agenzia Italiana del Farmaco Prontuario Servizio Sanitario Nazionale Prezzo (negoziazione AIFA-Casa Farmaceutica) Fascia Cnn (non negoziata)

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36 Funzioni dell AIFA

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38 Flusso di lavorazione AIFA Registrazione paziente Verifica eleggibilità Richiesta farmaco Dispensazione Rivalutazione malattia Fine trattamento

39 Conclusioni L appropriatezza è da sempre ricercata dall Oncologia per la frequenza della patologia tumorale, la complessità del paziente e il forte impatto economico dei trattamenti.

40 Conclusioni L appropriatezza non è uno strumento di controllo (riduzione) dei costi : è (deve diventare) garanzia di applicazione delle innovazioni (e della ricerca) in medicina clinica