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1 Valutazione della cinetica miocardica mediante Tissue Doppler, Strain e Strain Rate Imaging Assessment of myocardial kinetics using tissue doppler,, strain and strain rate imaging Myocardial fibers contractility was non-invasively evaluated until now by Nuclear medicine. Tissue Doppler Imaging (TDI) is an emerging and more actractive tool to quantifying the degree of regional and global LV walls contractility, that accurately measures the different phases of the cardiac cycle. Some reports suggest that TDI may provide important informations about CAD and may be useful in selecting and monitoring patients who may benefit by the use of biventricular pacing. Therefore, this Doppler technique does not differentiate between active contraction and passive movement of a myocardial segment. On the contrary, Strain (S) and Strain Rate (SR) are less affected by passive myocardial motion and provide quantification of regional wall motion both at rest and during stress. The capability to well define myocardial function with some new Doppler techniques, as Tissue Tracking or Tissue Synchronization Imaging, are also illustrated. Assessment of myocardial kinetics using tissue doppler, strain and strain rate imaging. Therapeutica 2008; 2():2-4. La cardiopatia ischemica (CAD) è caratterizzata, oltre che da una riduzione del flusso coronarico, anche dagli effetti dell ipossia sull attività cinetica del miocardio. Mentre la prima condizione è valutabile piuttosto agevolmente mediante l esame contrastografico (che viene adoperato tanto per l identificazione e la definizione della morfologia della placca che ai fini della rivascolarizzazione non-chirurgica dei rami coronarici stenosati), le sequele parenchimali di un ridotto o mancato apporto di ossigeno al muscolo cardiaco vengono definite in modo non-invasivo tramite le metodiche di Medicina Nucleare e quelle ecocardiografiche convenzionali quali l esame bi-dimensionale e Doppler. E noto che queste ultime si positivizzano già a riposo dopo un evento necrotico, mentre sono indicative di un deficit perfusivo solo in seguito ad un aumento delle richieste allorché è presente una condizione di ischemia cronica. Tuttavia, in considerazione dell importanza della fase parenchimale della malattia coronarica, è necessario poterla caratterizzare in maniera più precisa e già in condizioni basali. Questa esigenza è oggi particolarmente sentita, specialmente se teniamo conto della più lunga sopravvivenza del paziente ischemico e quindi della necessità di definire precocemente ed in modo inequivocabile le modificazioni della contrattilità conseguenti alla malattia coronarica. L importanza della precisa conoscenza delle condizioni parenchimali del muscolo cardiaco ischemico è oggi particolarmente sentita anche in rapporto ai provvedimenti terapeutici da prendere e alla prognosi dell affezione. Queste informazioni più precise e precoci si possono ottenere non-invasivamente con diverse metodiche, tra cui va annoverata l indagine Doppler-ecocardiografica condotta però in corrispondenza delle pareti del muscolo cardiaco piuttosto Tis issu sue e Dopple ler r Imagin ging systole diastole LV V contr tractilit tility Str train Str train rat ate Fede ederico co Cacc cciapuoti ti Laboratorio di Ecocardiografia Dipartimento di Medicina Interna Seconda Università degli Studi di Napoli Piazza L. Miraglia, Napoli che del sangue circolante all interno del cuore. L esame Doppler convenzionale (D) fu introdotto in Medicina in seguito all intuizione di Christian Dopper che, nel 842, lo aveva adoperato in Fisica per valutare il movimento dei fluidi posti in un contenitore. Il Doppler Flow (DF) consiste nello studio dei movimenti della massa liquida (sangue) contenuta nelle cavità cardiache, che subisce spostamenti diversi per effetto della sistole e della diastole del ventricolo 2. Il Tissue Doppler Imaging (TDI) è invece una metodica 2

2 La dislipidemia nel paziente HIV positivo in terapia HAART: utilizzo degli acidi grassi omega-3 Dyslipidemia in HIV-positive patient undergoing HAART therapy: role of omega- 3 fatty acids The administration of many antiviral drugs in HIV infected patients, particularly protease inhibitors, may be associated with lipid profile alterations similar to those seen in patients affected by metabolic syndrome. Management of this condition requires an awareness of the effects of antiretroviral agents on lipid profiles and the use of lipid lowering agents. The National Cholesterol Education Program Recommendations focus on LDL-C as the primary target, but in subjects with both very high triglyceride and LDL levels, administration of omega-3 fatty acids plus a statin can be an effective and safe way to ameliorate dyslipidaemia. Concia E, Lattuada M. Dyslipidemia in HIV-positive patient undergoing HAART therapy: role of omega- 3 fatty acids. Therapeutica 2008; 2():-. La relazione tra l infezione da HIV e la comparsa di disordini metabolici è stata evidenziata fin dai primi anni dell epidemia; nonostante ciò, a causa della ridotta sopravvivenza dei pazienti sieropositivi in quegli anni, il problema non è stato preso in considerazione dai clinici se non alla fine degli anni 90,2. L avvento nel 996 dei primi protocolli HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy), soprattutto quelli contenenti farmaci della classe degli inibitori delle proteasi, ha drasticamente modificato la storia naturale della malattia, la qualità di vita dei pazienti, nonché la prognosi a lungo termine 3. L infezione da HIV è diventata oggi una condizione cronica e, accanto alla gestione delle complicanze tradizionalmente associate alla progressione della malattia (infezioni opportunistiche, neoplasie), sono via via emerse le problematiche connesse al rischio cardiovascolare associato sia ai trattamenti sia a preesistenti condizioni cliniche. Già con l impiego della zidovudina in monoterapia erano state segnalate modificazioni del metabolismo lipidico; solo, però, con l introduzione degli inibitori delle proteasi 4,5 e dei protocolli HAART, l incidenza di dislipidemie è divenuta considerevole e si è cominciato a parlare di casi sempre più frequenti di sindrome metabolica HAART-correlata. La sindrome metabolica si identifica in questi parametri con un corredo di sintomi e segni clinici che comprendono dislipidemia (ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia), alterazioni della distribuzione del grasso corporeo (lipoatrofia e lipodistrofia) 6,7, aumento della resistenza all insulina e, quindi, del rischio di sviluppare diabete 8. Tutto ciò porta ad un maggior rischio di malattie cardiovascolari rispetto alla popolazione di controllo HIVnegativa 9,0. Il rischio di sviluppare iperlipidemia sembra essere direttamente proporzionale alla durata del trattamento con l inibitore delle proteasi e con alcuni degli analoghi nucleosidici di prima generazione, in primo luogo la stavudina,2. HAART T therapy dyslip slipide demi mia HIV V infec ecti tion protea ease e inhibit itors Ercole Con oncia,, Manuela Lat attu tuada Unità Operativa Clinica Malattie Infettive Università degli Studi di Verona Ercole Con oncia Unità Operativa Clinica Malattie Infettive Università degli Studi di Verona Policlinico G.B. Rossi Piazzale L. Scuro, Verona Fax Manifestazioni cliniche della sindrome metabolica nel paziente HIV-positivo Dati recenti suggeriscono che a tali alterazioni lipidiche si associno elementi aggiuntivi caratterizzanti una

3 Bronchiolite obliterante e polmonite organizzativa Bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia Bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia (BOOP) are complex clinical syndromes with a similar morphological pattern and are observed in a variety of pulmonary diseases. In this paper, the Authors report on the clinical and diagnostic profile, radiological features, laboratory and histopathological findings, and management issues of these broad-spectrum lung disorders. Idiopathic forms, infectious disease-associated features, complications in solid organ transplant recipients and bone marrow recipients, collagen vascular- and bowel inflammatory-related forms, the roles of drugs and irritating and toxic inhalants, and more infrequent aetiologies which may provide support to an organizing pneumonia or related condition are all discussed on the basis of our own experience in this field, and an up-to-date review of the literature. Dentale N, Poletti V, Manfredi R. Bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia. Therapeutica 2008; 2(): Le malattie dei bronchioli sono emerse come entità cliniche separate dalle bronchiti croniche e dall enfisema già all inizio del XX secolo, quando Wilhelm Lange per primo usò il termine di bronchiolite obliterante. Subito dopo Fraenkel, nel 902, ne descrisse gli aspetti istopatologici 2. Tuttavia, l interesse per queste forme esplose circa settanta anni più tardi, quando la patologia bronchiolare venne associata a malattie connettivo-vascolari, a forme infettive ed ai trapianti. Venne così effettuata una dettagliata descrizione e classificazione della bronchiolite obliterante polmonite organizzativa (BOOP). Di recente, la Tomografia assiale ad alta risoluzione (HRCT), considerata la migliore tecnica in campo radiologico nei casi sospetti di bronchiolite, ha enormemente contribuito ad affinare le possibilità diagnostiche di queste forme patologiche; tuttavia, il livello di evidenza della patologia, così come diversi riscontri relativi alla epidemiologia, fisiopatologia, e terapia restano ancora incerti. Esamineremo le forme inerenti alla disciplina di malattie infettive, certe o presunte (es. BOOP idiopatica), quelle correlate alla disciplina dei trapianti d organo (polmone e midollo osseo), strettamente correlata come noto, a problematiche infettivologiche ed immunologiche, ed infine, alcune forme che spesso capita di osservare nella pratica clinica di tutti i giorni, che potrebbero pertanto porre problemi importanti di diagnosi differenziale. Bronchiolite obliterante - polmonite organizzativa Definizione La bronchiolite obliterante polmonite organizzativa (BOOP) è un quadro clinico-istopatologico caratterizzato da un decorso subacuto, deficit ventilatorio restrittivo, con aspetti radiologici di infiltrati polmonari irregolarmente distribuiti, e morfologici caratterizzati dalla presenza di materiale fibroso lasso dislocato internamente ai bronchioli distali, alveoli e dotti alveolari circostanti 3-6. Il liquido di broncolavaggio (BAL), presenta un cellularità molto caratteristica, in particolare si osserva una linfoci- organi anizin zing g pneum umoni onia bron onchi hiolitis oblit literans clini linical and d diagn gnosti tic c featur eatures classif sificati cation on man anagement treatm eatment outcom come Nicol cola a Dentale, Venerin ino Pole oletti ti 2, Robe oberto o Manfredi Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica e Sperimentale, Sezione di Malattie Infettive, Università degli Studi di Bologna Alma Mater Studiorum, Azienda Ospedaliera di Bologna, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna 2 Dipartimento di Pneumologia, Ospedale G.B. Morgagni, Forlì Robe oberto o Manfredi Dipartimento di Malattie Infettive Policlinico S. Orsola Via Massarenti 4038 Bologna Fax:

4 Trattamento della disfunzione erettile nei pazienti diabetici con e senza coronaropatia: il ruolo degli inibitori della fosfodiesterasi-5 Treatment of erectile dysfunction in diabetic patients with and without coronary artery disease: the role of phosphodiesterase-5 inhibitors This review reports recent data available in literature on the prevalence of erectile dysfunction (ED) and the association of ED with coronary artery disease (CAD) in patients with diabetes mellitus. Endothelial dysfunction seems to be the major pathophysiology link between CAD and ED. The review shows for the first time that ED may be a powerful predictor of cardiovascular morbidity and mortality in diabetic patients with CAD, and underlines that, although all diabetic patients are at high cardiovascular risk, those with ED may be at particularly high risk. This may imply that specific aggressive programmes to prevent cardiovascular events should be performed in diabetic patients with ED. ED management in patients with diabetes mellitus with and without CAD was extensively analysed. Lastly another original finding reported in this review is that treatment with phosphodiesterase-5 inhibitors may reduce the occurrence of major adverse cardiovascular events among CAD diabetic patients with ED. Gazzaruso C, Rovelli CM, Coppola A, et al. Treatment of erectile dysfunction in diabetic patients with and without coronary artery disease: the role of phosphodiesterase-5 inhibitors. Therapeutica 2008; 2(): La disfunzione erettile La disfunzione erettile (DE) è definita come l incapacità, ricorrente o persistente, di raggiungere e mantenere un erezione adeguata al compimento di un rapporto sessuale soddisfacente per entrambi i partner. Circa 52 milioni di uomini nel mondo ne soffrono. Secondo il Massachusetts Male Aging Study, circa il 35% degli uomini con un età compresa tra i 45 ed i 70 anni lamenta una DE di grado variabile da moderato a severo 2. La prevalenza cresce in rapporto all età e raggiunge il valore massimo dopo i 70 anni, quando una DE pressoché completa è presente nel 5% degli uomini, mentre il 70% di essi lamenta un deficit erettile di entità variabile. Tra i pazienti diabetici la prevalenza della DE risulta di gran lunga più elevata: infatti in tale popolazione, secondo diversi studi, circa il 25-85% degli uomini lamenta un deficit erettile. In particolare in una popolazione italiana di pazienti diabetici, la prevalenza della DE era rispettivamente del 26% nei pazienti affetti da diabete di tipo e del 37% nei diabetici di tipo 2; peraltro la DE sembra presentarsi circa 5-0 anni prima nella popolazione diabetica rispetto alla popolazione generale 3. Disfunzione erettile e coronaropatia Il deficit erettile può essere associato a numerose condizioni patologiche di natura diversa; disfunzioni ormonali, neurologiche, vascolari, malattie neoplastiche, cronico-degenerative e lesioni iatrogene possono con meccanismi differenti causare una DE. Anche difficoltà di ordine psicologico, quali la depressione ed il disturbo erec ectile dysf sfun uncti tion diabe betes Car armin mine e Gazz zzar aruso,, Car arlo lo Maria a Rovelli, Adr drian ana a Cop oppol pola, Cinzi inzia a Vale alenti, ti, Fabrizi zio o Sal alvucc cci, i, Adr drian ana a Garzaniti aniti* Unità Cardio-Metabolica e Centro di Ricerca Clinica Applicata (Ce.R.C.A.) Istituto Clinico Beato Matteo, Gruppo Ospedaliero San Donato, Vigevano (PV) *Centro Antidiabetico, Azienda Ospedaliera della provincia di Pavia Car armin mine e Gazz zzar aruso Via Aselli Pavia Fax

5 Angiografia coronarica tridimensionale A Fonte di Rx B Figura. L orientamento perpendicolare del fascio dei raggi ad un segmento coronarico determina una minima distorsione dell immagine proiettata (A). Se il fascio dei raggi non è perpendicolare al vaso, si verifica un accorciamento dell immagine proiettata, che non rappresenta la vera lunghezza del segmento vasale (B). (Da Green NE et al. 8 ). Fonte di Rx 0% accorciamento 20 mm 20% accorciamento 20 mm Detector Detector 20 mm 6 mm 3D coronary angiography. Therapeutica 2008; 2(): Pharma Project Group srl coron onar ary y s stenosis sis atherom oma plaque angi giogr ography Fabrizi zio o Imol ola, Fran ance cesco co Prati ati Emodinamica e Cardiologia Interventistica, Ospedale San Giovanni Roma Fran ance cesco co Prati ati Emodinamica e Cardiologia Interventistica Ospedale San Giovanni Via dell Amba Aradam, Roma La coronarografia rimane a tutt oggi il gold standard nello studio dell anatomia coronarica. Esistono due modalità per definire l entità di un restringimento coronarico: la prima consiste nella valutazione visiva, una tecnica ovviamente molto diffusa nella pratica clinica per la sua semplicità ed immediatezza, ma resa molto soggettiva dalla scarsa riproducibilità delle misurazioni. La seconda è rappresentata dall angiografia quantitativa (QCA) e consiste nell applicazione di algoritmi per definire in modo automatico le lesioni coronariche ed il risultato delle procedure interventistiche. La QCA si è sviluppata negli anni 80 mediante l applicazione di sistemi digitali ed è stata diffusamente impiegata come strumento per studi di progressione- regressione della malattia coronarica e per valutare i risultati di procedure interventistiche, favorendo la scelta del device e la valutazione dei risultati procedurali. La QCA viene eseguita valutando immagini bi-dimensionali (2-D) che, ovviamente, hanno come limite la sovrapposizione e l accorciamento vasale (figura ). Questo secondo elemento ostacola l interpretazione delle immagini angiografiche poiché non vi è modo di correggere l errore della valutazione quantitativa indotta dall accorciamento. La tecnica di ricostruzione angiografica tri-dimensionale (angio 3-D) permette di descrivere e quantificare in miglior modo l anatomia coronarica, riducendo le limitazioni inerenti la tecnica bidimensionale. Inoltre, l angio 3-D mette in risalto l aspetto curvilineo delle coronarie, offrendone una rappresentazione tridimensionale, che è specifica per ogni paziente -3. L angiografia 3-D si serve di due proiezioni angiografiche ortogonali in formato DICOM dell albero coronario, che vengono trasferite a una work-station per 3

6 Farmaci a bersaglio molecolare nel melanoma Molecular target drugs in melanoma treatment Metastatic melanoma continues to be a difficult disease to treat and it still represents a challenge for oncologists. In fact, response rates with single agent dacarbazine range from 0% to 25% with median survival of 8 months. In the last years much work has been focused on finding novel drugs and exploring different treatment options that could increase the overall survival of these patients. In this paper the results of some clinical trials evaluating target-oriented drugs in melanoma patients are reviewed. Silvestris N, Pezzella G, Numico G, et al. Molecular target drugs in melanoma treatment. Therapeutica 2008; 2():6-65. La dacarbazina rappresenta il farmaco di riferimento nel trattamento dei pazienti affetti da melanoma metastatico consentendo di ottenere percentuali di risposte obiettive (RO) comprese tra il 0% ed il 25% ed una sopravvivenza mediana (OS) di 8 mesi. Nessun vantaggio significativo in termini di OS è stato conseguito con l impiego di nuovi farmaci antiblastici (fotemustina e temozolamide) così come di regimi polichemioterapici. Analogamente, le associazioni di polichemioterapia con citochine (IL-2 ed IFN- ) hanno consentito di ottenere un incremento delle RO e della sopravvivenza libera da progressione (TTP) in assenza di un incremento significativo della OS 2-4. Fortunatamente, negli ultimi anni i progressi compiuti nella comprensione dei meccanismi biomolecolari coinvolti nelle varie fasi della cancerogenesi della cellula melanomatosa hanno permesso lo sviluppo di nuovi farmaci a bersaglio molecolare 5. Inibitori delle proteino chinasi La trasduzione del segnale è il meccanismo attraverso cui avvengono le comunicazioni a livello cellulare. In genere, tale meccanismo ha inizio quando un ligando si lega al suo recettore con conseguente attivazione delle proteine ad esso correlate. I recettori possono avere un attività enzimatica intrinseca od essere associati con proteino chinasi o fattori trascrizionali. L inibizione dell attività chinasica di molti enzimi cellulari determina la riduzione della proliferazione neoplastica in vitro ed in vivo. Le proteino chinasi sono divise in tre classi a seconda del sito di fosforilazione: le tirosino chinasi, le serino/treonino chinasi e le chinasi multifunzionali 6. Due farmaci somministrabili per os (sorafenib ed imatinib) ed un farmaco somministrato per via endovenosa (temsirolimus) sono stati valutati in pazienti affetti da melanoma. Sorafenib (BAY ) Il pathway NRas-Raf-MEK- ERK riveste un ruolo importante nel controllo dei segnali di sviluppo e sopravvivenza cellulare. E stato dimostrato che il melanoma presenta una elevata frequenza di mutazioni di attivazione sia di NRas che di Raf (in particolare di BRaf). Quest ultima è una serina/treonino chinasi responsabile dell attivazione della cascata di MAPK molec olecul ular ar tar arget(s) t(s) anti tican cance cer melan anom oma a treatm eatment Nicol cola a Silvestr tris is, Giu iuseppe pe Pezz ezzell lla 2, Gianm anmaur uro o Numi umico co 3, Fran ance cesca ca Russo 2, Tizi zian ana Lati atian ano 2, Evar aris isto o Maiello llo 4, Giu iuseppe pe Colu olucc cci U. O. di Oncologia Medica e Sperimentale - Istituto Tumori, Bari 2 U. O. di Oncologia Medica - Ospedale Moscati, Taranto 3 U. O. di Oncologia Medica - Ospedale Regionale della Valle d Aosta, Aosta 4 U. O. di Oncologia Medica - Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza, San Giovanni Rotondo Nicol cola a Silvestr tris is Unità Operativa di Oncologia Medica e Sperimentale Istituto Tumori Giovanni Paolo II Via Hahnemann, Bari Fax: E.mail: 6

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