MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
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- Agnolo Gasparini
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1 MODELLO A - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE OGGETTO: Avviso esplorativo per manifestazione di interesse per l affidamento dei servizi di progettazione di fattibilità tecnico-economica, definitiva, esecutiva e di coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione relativi alla messa in sicurezza dei rifiuti contenuti e debordanti dal capannone ex deposito/forni nell area ex cava di paterno del comune di vaglia di importo inferiore alla soglia di ,00 euro Il sottoscritto/a nato/a il a residente in via nc. Codice Fiscale in qualità di (titolare, rappresentante, procuratore, mandatario, mandante o altro) studio/società con sede legale in Via/Piazza nc. Partita IVA Telefono Fax e- mail PEC con riferimento all Avviso esplorativo richiamato in oggetto MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE per l affidamento dei servizi di progettazione di fattibilità tecnico-economica, definitiva, esecutiva e di coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione relativi alla messa in sicurezza dei rifiuti contenuti e debordanti dal capannone ex deposito/forni nell area ex cava di paterno del comune di vaglia di importo inferiore alla soglia di ,00 euro A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/20000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DI PARTECIPARE ALLA GARA in forma di concorrente singolo; DICHIARA in raggruppamento temporaneo art. 48 D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. in qualità di: mandatario mandante
2 che la propria forma giuridica è: libero professionista individuale; associazione di liberi professionisti; società di professionisti; società di ingegneria; consorzio stabile; prestatore di servizio di ingegneria ed architettura stabilito in altri Stati membri, costituito in conformità alla legislazione vigente nel rispettivo Paese e nel D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.; raggruppamenti temporanei di soggetti di cui all art. 48 del D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. ; altro 1 - NEL CASO DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI che la società di professionisti che rappresenta è costituita dai seguenti soci Cognome e Nome Luogo e data di nascita Residenza Ordine/ Collegio Provincia Numero e data di iscrizione Ruolo ricoperto nella società che l impresa risulta iscritta al n.. alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia di in cui ha sede, o ad analogo registro dello stato di appartenenza (indicare). e che l oggetto sociale dell impresa è il seguente:. 2 - NEL CASO DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA che la società di ingegneria che rappresenta è costituita dai seguenti soci professionisti Cognome e Nome Luogo e data di nascita Residenza Ordine/ Collegio Provincia Numero e data di iscrizione Ruolo ricoperto nella società che gli amministratori della società non professionisti muniti di potere di rappresentanza sono i seguenti: Cognome e Nome Luogo e data di nascita Residenza Carica ricoperta nella società
3 che l impresa risulta iscritta al n.. alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia di in cui ha sede, o ad analogo registro dello stato di appartenenza (indicare). e che l oggetto sociale dell impresa è il seguente:. 3 - NEL CASO DI LIBERI PROFESSIONISTI ASSOCIATI DICHIARA che l associazione ha i seguenti estremi: Denominazione CAP Codice fiscale Partita IVA Tel. Fax PEC: che i professionisti facenti parte dell associazione sono: Cognome e Nome Luogo e data di nascita Residenza Ordine/Collegio e Provincia Numero e data di iscrizione 4 - NEL CASO DI CONSORZIO STABILE DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI E DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA DICHIARA che il consorzio stabile che rappresenta è costituito dai seguenti soggetti - che il consorzio è in possesso dei requisiti di cui all art. 256 del DPR 207/10 - che i consorziati per cui si concorre sono: 1. Denominazione:
4 Tel. Fax (ripetere quante volte occorre) 5 - NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO TRA OPERATORI già costituito da: 1. Denominazione studio/società: (MANDATARIO) 2. Denominazione studio/società: (MANDANTE) (ripetere quante volte occorre) che è stato conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza all operatore indicato come capogruppo con atto n. di repertorio. in data. presso il notaio di cui si allega copia conforme all originale. OPPURE da costituirsi tra i seguenti operatori economici 1. Denominazione studio/società: (MANDATARIO)
5 2. Denominazione studio/società: (MANDANTE) (ripetere quante volte occorre) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dell appalto, a costituire il raggruppamento temporaneo con i soggetti indicati al punto precedente e a conferire, con un unico atto, mandato speciale con rappresentanza all operatore indicato come mandatario/capogruppo, il quale sottoscriverà la convenzione con il Comune di Vaglia in nome e per conto dei mandanti. Il sottoscritto dichiara, altresì: di non partecipare alla presente manifestazione di interesse in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale o in raggruppamento o consorzio; di aver preso esatta cognizione della natura dell incarico e di aver attentamente vagliato tutte le indicazioni, le clausole e tutte le circostanze di tempo, di luogo e contrattuali relative all incarico stesso che possono influire sulla sua esecuzione, delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze generali e di aver giudicato il servizio realizzabile tale da consentire l offerta; di accettare, espressamente ed incondizionatamente, tutte le clausole dell avviso pubblico relativo alla selezione per cui inoltra la presente istanza di partecipazione; di essere consapevole che la partecipazione alla selezione non comporta alcun obbligo per il Comune di Vaglia di procedere al conferimento dell incarico; di non trovarsi in una situazione di incompatibilità per l espletamento dell incarico e/o di eventuale conflitto d interesse con il ; che non esistono motivi d incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione; di non essere destinatario/a di sanzioni disciplinari irrogate da parte dell ordine di appartenenza; di possedere una polizza assicurativa per la copertura della propria responsabilità professionale con adeguati massimali per sinistro ed aggregato annuo; di rispettare gli obblighi deontologici di riservatezza in merito alle questioni ed alle materie trattate per conto del ; di possedere i requisiti di capacità tecnico-professionale di cui al punto 5 dell Avviso ovvero l avvenuto svolgimento negli ultimi 10 anni precedenti la pubblicazione del presente Avviso di uno o più progetti relativi a servizi di tipo ambientale come di seguito riportati: Periodo Committente Oggetto e Atto di riferimento professionista
6 di essere in possesso del diploma di laurea in o titolo equipollente in ambito Europeo conseguito presso l Università in data ; di essere in regola in merito alla formazione professionale continua prescritta ed essere iscritto all ordine professionale e abilitato all esercizio della professione, secondo le regole dello stato membro dell Unione Europea di residenza; che i fatti e gli Atti indicati nel curriculum vitae sono veri e documentabili; di essere informato e di acconsentire che ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, nell ambito del procedimento per il quale viene resa la presente dichiarazione; di impegnarsi a comunicare tempestivamente a codesta Amministrazione qualsiasi variazione e/o modifica delle situazioni e condizioni riportate nella presente richiesta; Si allega la seguente documentazione: - copia fotostatica del documento d identità in corso di validità del sottoscrittore; - MODELLO B - Dichiarazione art. 80, c.1, lettera a),b),b-bis),c),d),e),f),g) D.lgs.50/2016 e ss.mm.ii.; - curriculum vitae.
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