Il diabete gestazionale Modena 27 marzo Giorgio Scagliarini - Giovanna Todarello

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1 Il diabete gestazionale Modena 27 marzo 2010 Giorgio Scagliarini - Giovanna Todarello 1

2 definizione Intolleranza al glucosio ad insorgenza o prima identificazione in gravidanza Metzger 1991,American Diabetes Association

3 di quale popolazione stiamo parlando iperglicemia diabete gestazionale diabete di tipo 2 difficoltà nella definizione con ricadute su: frequenza e gravità storia naturale e sua modificabilità validità e riproducibilità dei test modelli di organizzazione dello screening 3

4 frequenza del diabete gestazionale incidenza del diabete gestazionale 1%-9% ma.. quale classificazione abbiamo utilizzato? American Diabetic Association 6.1% 670 gravide World Health Organization 12.1% Australian Diabetes in pregnancy 18.8% Shirazian N, et al. Comparison of different diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus basedon the 75-g oral glucose tolerance test: a cohort study. Endocr Pract 2008; 14:

5 frequenza del diabete gestazionale ma.. come è composta la popolazione? bianchi 0.4% gravide africani 1.5% asiatici 3.5%-7.3% N.B. per quanto riguarda il diabete tipo 2 vi è una stima dell OMS che prevede un incremento del 54.5% nel periodo Dornhorst A, Paterson CM, Nicholls JSD, et al. High prevalence of gestational diabetes in women from ethnic minority groups. Diabet Med 1992; 9:

6 .. e la frequenza in Emilia Romagna?.. e se provassimo a migliorare la registrazione? 6

7 la gravità del diabete gestazionale è segnalata un associazione tra diabete gestazionale e: neonato macrosomia ( aumento TC e lesioni ostetriche) RDS, cardiomiopatia, ipoglicemia, iperbilirubinemia,.. madre diabete 2, sindrome metabolica rischio ricorrenza diabete gestazionale bambino obesità, sindrome metabolica, diabete 2 7

8 la gravità.. dell iperglicemia gravide Test con 75 mg a settimane Valutato l incremento di 1 DS per le diverse misure digiuno 1 ora 2 ore peso neonatale >90 centile parto cesareo ipoglicemia neonatale peptide C serico (funicolo) HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358:

9 il trattamento modifica la storia 9 Crowther CA and ACHOIS Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352:

10 il trattamento modifica la storia 10 Landon MB, for the Eunice Kennedy Shriver NICHD. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes.n Engl J Med 2009; 361:

11 .. efficacia del trattamento monitoraggio continuo della glicemia potrebbe migliorare il controllo e gli esiti efficacia della dieta: non provata (3 RCT donne!!) efficacia esercizio fisico: non provata (4 RCT donne!!) i rischi di una lettura scolastica dell EBM 11 Murphy HR, et al. Eff ectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. BMJ 2008; 337: a1680 Tieu J et al.. Dietary advice in pregnancy for preventing gestational diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2 Ceysens G, et al. Exercise for diabetic pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.

12 .. il problema dell aderenza ipoglicemizzanti orali potrebbero migliorare l aderenza? la valutazione dell efficacia di interventi atti a modificare gli stili di vita fornisce esiti sconfortanti si confonde il counseling con il fornire consigli, è necessario che i professionisti acquisiscano abilità nella comunicazione Langer O et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000; 343: Fleming P, Godwin M. Lifestyle interventions in primary care: systematic review of randomized controlled trials. Can Fam Physician. 2008;54(12):

13 la valutazione dei test diversi standard per test di screening e diagnostici (cambiano i valori di sensibilità e specificità) è difficile valutare sensibilità e specificità in quanto diversi sono gli esiti gold standard materni e neonatali (alcuni dei quali estremamente rari ) il modello a 2 step riduce i falsi positivi un dubbio:.. ma i falsi positivi sono davvero falsi? 13

14 gli effetti collaterali ansia materna e distress psicologico falsi positivi.. non persiste nel tempo.. davvero falsi? abilità alla comunicazione aumento frequenza parti indotti riduzione depressione post-partum nelle trattate 14

15 SCREENING SELETTIVO PER IL DG Categorie di Rischio ( NICE 2008) Categorie di Rischio Uno o più fattori familiarità 1 grado per DM obesità (BMI > 30 Kg/m2) precedente figlio macrosoma 4500 gr. etnia ad alta prevalenza di DM precedente gravidanza con DG

16 GRUPPI ETNICI A RISCHIO DI DIABETE GESTAZIONALE Etnie ad elevata prevalenza di Diabete Mellito tipo 2 ( NICE 2008) Sud - Est-Asiatico (India, Pakistan, Bangladesh) Medio-Oriente (Arabia Saudita, Iraq, Giordania, Kuwait, Libano, Egitto, Marocco?, Tunisia?) Caraibi 16

17 TEMPISTICA DELLO SCREENING SELETTIVO PER IL DG ( NICE 2008) Valutazione del rischio alla prima visita pre-natale Categorie di Rischio Uno o più fattori familiarità 1 grado per DM obesità (BMI > 30 Kg/m 2 ) precedente figlio macrosoma 4500 gr. etnia ad alta prevalenza di DM precedente gravidanza con DG Screening settimane Screening il più presto possibile, meglio se settimana Se negativo ritestare alla 28 settimana

18 .. una scelta pragmatica diabete gestazionale in precedente gravidanza curva da carico (75 mg a 2 ore) a sett. curva da carico (75 mg a 2 ore) a 28 sett. se il precedente test è negativo per gli altri fattori di rischio curva da carico (75 mg a 2 ore) a sett. N.B: consigliata classificazione WHO 18 NCC-WCH. Antenatal care; 2008

19 Accuratezza dei test TEST DI SCREENING E DIAGNOSTICI SENSIBILITA SPECIFICITA Glicemia a digiuno Glicemia random GCT (50 gr. a 1 ora) OGTT (75 gr. a 2 ore) 0,88 0,48 0,80 1,0 0,78 0,97 0,43 1,0 NICE Antenatal care guideline n

20 Prova da Carico Orale di Glucosio ( OGTT ) Criteri Diagnostici Glucosio gr IADPSG Consensus Panel 2010 * 75 Carpenter e Coustan American Diabetes Association ** WHO World Health Organization * 75 digiuno > 100 < ora ore > 140 < ore * Per la diagnosi è sufficiente un valore patologico ** Per la diagnosi sono necessari almeno due valori patologici

21 la realtà dell Emilia Romagna (audit 2007) tutti i Centri condividono la definizione ADA ed effettuano lo screening per presenza di fattori di rischio eterogeneità epoca effettuazione I test (12-28 sett.) solo 7 su 11 centri effettuano ripetizione esame (22-28 sett.) modalità diagnosi: 8 centri (50+100g); 3 centri (50+75g) eterogeneità criteri diagnosi: basale (90-126) e dopo carico 50 g ( ) 8 centri effettuano screening post-partum (4-24 sett) 21

22 Percorso integrato.. U.O. Ost-Gin Ambulatorio GAR U.O.Endocrinologia Ambulatorio Diabetologia Diabete gestazionale Esecuzione OGTT 75 gr. se positivo: Attivazione consulenza Dieta Automonitoraggio Terapia Monitoraggio clinico Monitoraggio ecografico Cardiotocografia 22

23 Come avviene l invio Ambulatorio ostetrico settimana gestazionale BMI esito OGTT se effettuato necessità mediazione Ambulatorio diabetologico dedicato prenotazione per : OGTT se non effettuato visita consulenza dietiste mediatrice culturale 1 visite (6) Visite urgenti (1) Controlli (30) OGTT (6) GESI Visita urg-diff. CUP Amb. Diabetologia Generale comunicazione paziente con indicazioni di data, sede, modalità + richiesta Follow-up in Amb. Diabetologico dedicato 23

24 Controllo Diabetologico in Gravidanza Sospetto Diabete gestazionale - Quando: a digiuno al mattino 2 ore dopo il pasto - Target: digiuno < 90 mg/dl a 2 ore < 120 mg/dl DG OAV NDG 1 Visita diabetologica - Fattori di rischio - BMI - Incremento ponderale gravidico - Richiesta dieta (Kcal. + note) - Counselling - Educazione automonitoraggio + presidi - Definizione obiettivi - Follow-up a 1 settimana Follow-up - Follow-up (7-14 gg.) - ev. terapia insulinica - educazione autosomministrazione se alto rischio - Automonitoraggio - Follow-up (2-4 set.) - Ripetizione OGTT (28-32 )? Invio Dietiste 24

25 Controllo Diabetologico in Gravidanza Visita preparto DG indicazioni per sospensione insulina automonitoraggio post-partum prenotazione OGTT post-partum Post-partum OGTT 75 gr. dopo 8 sett. NORMALE 0 PG < PG < 140 IFG / IGT 0 PG > PG > 140 < 200 DM 0 PG PG 200 Counseling Ripetizione OGTT 5 aa. Counseling Ripetizione OGTT 2-3 aa. Gestione integrata diabet./mmg 25

26 Ambulatorio GAR - diabete pazienti GAR 40 diabete DM 1-2 DG

27 Problematiche emerse eta.. Fattori di rischio : età (basso rischio <25 anni ) età materna al parto donne italiane donne straniere dati CedAP 27

28 Problematiche emerse eta età inferiore a 25 anni % dati CedAP 28

29 Problematiche emerse eta età superiore a 35 anni % dati CedAP 29

30 Donne straniere Regione Emilia-Romagna cittadinanza estera paese d'origine estero Etnie rappresentate in Emilia-Romagna Marocco 18,9% Albania 11,6% Romania 9,6% Cina 6,8% Tunisia 6,4% 30 dati CedAP

31 Donne Straniere.Bologna bangladesh romania marocco filippine cina moldova albania Nati vivi residenti da madre straniera Comune di Bologna anni

32 Distribuzione geografica: casistica n. casi 691 Europa est 4% Asia 12% America Sud 1% Africa 14% Italia * 69 % * Italia 68% + Europa ovest 1,5 % 32

33 Distribuzione geografica: casistica n. casi

34 Casistica n. casi = 691 3% 6% 1% 90% Sospetto DG DM 1 pregravidico DM 2 pregravidico IFG / IGT 34

35 Sospetto Diabete Gestazionale - Invio CGT positivo 308/625 Fattori di rischio 317/625 Motivi n. casi = % Epoca % 7% < > 32 Sett. 35

36 Sospetto Diabete Gestazionale Distribuzione per età n. casi = ,3 % % extracomunitarie 50% confermato DG 4,8 % 37,9 % 0 < 25 aa aa. > 35 aa. 36

37 Sospetto Diabete Gestazionale OGTT 100 gr. effettuato in 494 casi GCT diagnostico in 21 casi Conferma all OGTT n. casi = 625 sospetti Follow-up NDG 35% DG 34% NDG 30% DG + IRI 48% no OGTT 18% OAV 13% no OGTT 13% OAV 9% GCT confermato nel 43 % dei casi (DG o OAV) 37

38 Mancata effettuazione OGTT di conferma Oltre 32 settimana 55,5 % IFG ( mg/dl) 15,5 % Problemi tecnici 11 % Vomito 10 % Altri 8 % 26,4% donne insulino trattate durante il follow-up 38

39 Gravide con OGTT negativo insulino trattate Su 221 OGTT negativi 32 pz. trattate con insulina (14,5 %) nazionalità 88% italiane età pazienti aa. settimana OGTT inizio terapia IRI dosi IRI giornaliere settimana 4 52 UI/die 6% 9% 3% 44% Distribuzione BMI 38% < 24, , , > 40 39

40 È cambiata la sensibilità al problema? Atteggiamento dei professionisti. ( aspetti motivazionali, culturali, etc ) Aumento della popolazione a rischio ( donne straniere, obesità, ) 40