Screening del Macrosoma Cristina Nocco

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1 Screening del Macrosoma Cristina Nocco

2 Macrosoma Il neonato di peso uguale/superiore a 4500 grammi «Sospetto macrosoma» il feto il cui peso stimato sia uguale/superiore a 4500 grammi Linee Guida AOGOI v Valutazione gravimetrica di ordine assoluto

3 Macrosomia e Complicanze La frequenza delle distocie dinamiche e meccaniche come pure la frequenza di traumi neonatali e materni è proporzionale al peso neonatale Turner, Obstet Gynecol 1990 Soglia dei 4500 grammi Predittiva di morbilità/mortalità fetale Boulet, Am J Obstet Gynecol 2003

4 Macrosomia Complicanze Materne Taglio cesareo Rischio 2-3 vv superiore in caso di peso neonatale >= 4500 gr Oral, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Emorragia Post-partum Rottura d utero Lacerazioni perineali Aumentata incidenza di lacerazioni di IV grado 4 vv superiori per peso alla nascita > 4500 gr e 7 vv superiori per peso > 5000 gr Scotland Int J Gynaecol Obstet 2004

5 Macrosomia Complicanze Feto-neonatali Sproporzione cefalo-pelvica Distocia di spalla Paralisi Ostetrica Encefalopatia Ipossico-ischemica

6 Macrosomia e Distocia di Spalla Distocia di spalla 1,4 % di tutti i parti 0.7% parti vaginali Hansen,Semin Perinatol 2014 Jun

7 Macrosomia e Distocia di Spalla Ø per peso alla nascita > 4500 gr tale rischio aumenta dal 9,2 al 24 % nelle gravide non diabetiche e dal 19,9 al 50% nelle gravidanze complicate da diabete ACOG Issue Guidelines on Fetal Macrosomia,2001 Ø La maggior parte dei neonati con un peso 4500 gr non sviluppa distocia di spalla e il 48 % delle distocie di spalla si presenta in neonati di peso < 4000 gr

8 Macrosomia e Paralisi del Plesso Brachiale ü La macrosomia fetale rappresenta un fattore di rischio per la paralisi del plesso brachiale neonatale (NBPP) Tuttavia ü La maggior parte delle NBPP si verifica in bambini di peso < 4500 gr da mamme non diabetiche in assenza di fattori di rischio ü Il taglio cesareo NON elimina il rischio di NBPP Linee Guida AOGOI Ouzounian, Semin Perinatol 2014 Jun

9 Prevenzione della Macrosomia Fattori che condizionano l accrescimento fetale Fattori genetici Statura Gravidanza protratta Ormoni fetali (Insulina,IGFs, Leptina) Aumento ponderale Fattori materni (obesità) Fattori utero-placentari (funzionalità placentare, disponibilità di nutrienti Linee Guida AOGOI

10 Prevenzione della Macrosomia Diabete Results of maternal hyperglycemia modified according to Pedersen's hypothesis

11 Prevenzione della Macrosomia Diabete Il feto macrosoma da madre diabetica sviluppa un caratteristico pattern di crescita, caratterizzato dalla deposizione di grasso nel sottocute in addome e nello spazio interscapolare Mc Farland, J Matern Fetal Med 1998 La prevalenza della macrosomia è del 6,7% in donne non obese senza GDM 10, 2% in donne non obese con GDM 20,2 % in donne obese con GDM Metzger The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study, 2010 Il peso fetale alla nascita meglio correla con i livelli glicemici post-prandiali del secondo e terzo trimestre Jovanovic Peterson Am J Obstet Gynecol 1991

12 Prevenzione della Macrosomia Obesità Il peso pregravidico elevato è associato con un incremento della massa grassa nel neonato Sewell, Am J Obstet Gynecol 2008

13 Prevenzione della Macrosomia Eccessivo incremento ponderale ü L eccessivo incremento ponderale (spt quando eccessivo e inadeguato) ben correla con la crescita fetale aberrante come stimato dal peso alla nascita Nohr, Am J Clin Nutr 2008

14 Prevenzione della Macrosomia Eccessivo incremento ponderale Linee guida IOM 2009: 75 % delle gravide ha un eccessivo incremento ponderale rispetto a quanto indicato Weight Gain According to Prepregnancy Body Mass Index Category Underweight (n=389) Weight gain above the IOM guidelines 170 (43.7) Normal weight (n=4,522) 3,190 (70.5) Overweight (n=1,937) 1,635 (84.4) Obese (n=1,445) 1,063 (73.6) Weight gain within the IOM guidelines 143 (36.8) 913 (20.2) 193 (10.0) 199 (13.8) Weight gain below the IOM guidelines 76 (19.5) 419 (9.3) 109 (5.6) 183 (12.7) IOM, Institute of Medicine. Data are n (%). Johnson, Obstet Gynecol 2013 May

15 Prevenzione della Macrosomia Eccessivo incremento ponderale Outcomes For All Women and Their Neonates In Reference To Weight Gain Below IOM ( n=787) Within IOM (n=1,448) Above IOM (n=6,058) Gestational hypertension 125 (15.9) P* 258 (17.8) 1,436 (23.7) < Preeclampsia 37 (4.7) 45 (3.1) 483 (8.0) < Cesarean delivery 138 (17.5) 276 (19.1) 1,647 (27.2) < Indicated preterm birth 25 (3.2) 35 (2.4) 173 (2.9) 0.99 Spontaneous preterm birth (8.4) 75 (5.2) 283 (4.7) < Small for gestational age (20.4) 221 (15.3) 647 (10.7) < Large for gestational age (3.6) 99 (6.9) 732 (12.1) < IOM, Institute of Medicine. Data are n (%). *P values are from the Cochran-Armitage test for trend. Small for gestational age defined as birth weight below the 10th percentile. Johnson, Obstet Gynecol 2013 Large for gestational age defined as birth weight at or above the 90th percentile

16 Prevenzione della Macrosomia Eccessivo incremento ponderale L incremento ponderale materno contribuisce in maniera significativa alla conformazione fisica neonatale, in particolare per le gravide con peso pregravidico normale Neonatal FM Waters, J Clin Endocrinol Metab

17 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA q Misurazione sinfisi- fondo scarsamente predittiva Cochrane Database Syst Rev 2000 q Manovre di Leopold q Biometria Fetale Ultrasonica l efficacia delle due metodiche nell identificare i feti macrosomi è comparabile, scarsamente efficaci nell identificarli con sufficiente precisione Chaucan,1995 Linee Guida AOGOI

18 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Misurazione sinfisi- fondo q SFH < 33 cm PREDITTIVA DI UN PESO < 3100 GR q SFH > 34 cm PREDITTIVA DI UN PESO 4000 GR Sensibilità % VPP % che migliora nella popolazione a rischio di macrosomia Chauchan, Am J Obstet Gynecol 2005 Indraccolo, Clin Exp Obstet Gynecol 2008

19 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica Le formule per la previsione della stima di peso più utilizzate sono Shepard e Hadlock : tutte hanno un errore sistematico in eccesso o in difetto tra il 7 e il 10% rispetto al peso reale La formula proposta da Hadlock ha un errore medio assoluto del 13% per feti di peso superiore a 4500 gr Linee Guida AOGOI

20 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica CA versus EFW Accuracy of ultrasound biometry in the prediction of macrosomia: a systematic quantitative review Objective: To determine the accuracy of ultrasonographically estimated fetal weight (EFW) and abdominal circumference (AC) in the prediction of macrosomia. Design Systematic quantitative review. Results:The sroc area for EFW was not different from the area for fetal AC (0.87 vs 0.85, P = 0.91). Conclusion: There is no difference in accuracy between ultrasonographically EFW and AC in the prediction of a macrosomic baby at birth. BJOG Nov 2005

21 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica CA versus EFW Sonographic biometry in the early third trimester: A comparison of parameters to predict macrosomia at birth. PURPOSE: To compare the estimated fetal weight (EFW), abdominal circumference (AC), and femur length (FL), measured on sonographic (US) examinations at weeks of gestation to determine the best predictor of macrosomia at birth. METHODS: We retrospectively evaluated 3,857 consecutive, term, singleton pregnancies. The AC, FL, and EFW were compared with birth weights (BW) of >4,000 g and >4,500 g. RESULTS: There was a statistically significant association between the AC and FL and a BW > 4,000 g or >4,500 g (p < 0.001) whether both or either were in the >90th percentile. An AC in the >90th percentile alone was the best predictor for macrosomia at birth, with sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of 75%, 74%, 24%, and 96%, respectively for a BW > 4,000 g. When an AC in the >90th percentile was used to predict a BW > 4,500 g, the sensitivity improved to 88%, but the positive predictive value fell to 5%. CONCLUSIONS: An AC in the >90th percentile at weeks' gestation is the best sonographic predictor of macrosomia at birth Canavan TP, J Clin Ultrasound Sep

22 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica e Obesità The utility of ultrasound surveillance of fluid and growth in obese women. OBJECTIVE: The purpose of this study was to evaluate the utility of ultrasound surveillance in obese women. STUDY DESIGN: This is a retrospective cohort of 1164 obese women Outcomes that were considered were small for gestational age, large for gestational age (LGA), macrosomia, oligohydramnios, and polyhydramnios CONCLUSION: In obese women without comorbidities, we suggest ultrasound scans for fluid and growth in obese women to begin at 32 weeks of gestation. Harper LM, Am J Obstet Gynecol. 2014

23 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica Alla riduzione del peso alla nascita corrisponde una riduzione del grasso sottocutaneo e non della massa magra Galan Am J Obstet Gynecol 2001 Peso fetale come combinazione di altezza e massa magra e massa grassa

24 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica Fetal subcutaneous tissue thickness (SCTT) in healthy and gestational diabetic pregnancies G. Larciprete,H. Valensise,B. Vasapollo, G. P. Novelli, E. Parretti, F. Altomare, G. Di Pierro, S. Menghini, G. Barbati, G. Mello and D. Arduini Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Figure 1 (a,b) Axial view of the fetal arm showing midarm fat mass (MAFM) and mid-arm lean mass (MALM) evaluation (c,d) Evaluation of the subscapular fat mass (SSFM) measurement. (e,f) Evaluation of the abdominal fat mass (AFM).

25 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica Fetal subcutaneous tissue thickness (SCTT) in healthy and gestational diabetic pregnancies G. Larciprete,H. Valensise,B. Vasapollo, G. P. Novelli, E. Parretti, F. Altomare, G. Di Pierro, S. Menghini, G. Barbati, G. Mello and D. Arduini Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Gestation-specific reference ranges for the studied subcutaneous tissue thickness parameters within the healthy (solid lines) and the gestational diabetic (dotted lines) groups (groups identified on the basis of oral glucose tolerance test). The 5th, 50th and 95th centiles are shown in each case.

26 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica Estimation of fetal weight by measurement of fetal thigh soft-tissue thickness in the late third trimester M. Scioscia,*, F. Scioscia, A. Vimercati, F. Caradonna, C. Nardelli, L. R. Pinto andl. E. Selvaggi Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Figure 1. Sonographic measurement technique for fetal mid-thigh soft-tissue thickness. The longitudinal section as used for measuring femur length is obtained (a) and then magnified (b). Calipers are placed on the outer margin of the skin and the outer margin of the femur shaft, with the femur lying parallel to the transducer (b).

27 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica Ultrasonographic Fetal Weight Estimation: Should Macrosomia-Specific Formulas Be Utilized? Objective: This study aims to derive an estimated fetal weight (EFW) formula in macrosomic fetuses, compare its accuracy to the 1986 Hadlock IV formula, and assess whether including maternal diabetes (MDM) improves estimation. Conclusions: With BWT 4 kg, the macrosomic formula was significantly more accurate than Hadlock IV, which systematically underestimates fetal/bwt. A specific formula should be considered when macrosomia is suspected. Log e EFW = ( x HC x AC) se è presente Diabete Materno Log e EFW = ( x AC2) + ( x BDP x FL) in assenza di Diabete Materno Blake Porter, Am J of Perinatology 2015

28 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica La Placenta La valutazione ecografica della placenta al I trimester può identificare le gravidanze a rischio di macrosomia Schwartz, Placenta 2014 Sept Display of a placental volume using 4DVIEW. Quadrants A, B, and C correspond to the 3 orthogonal planes. Successive tracings in plane A are rendered using VOCAL into a 3-dimensional placental volume depicted in the lower right quadrant (3D). The placenta diameter (blue) and chorionic diameter (yellow) were measured in both A and B planes before and after a 45 rotation around the y-axis

29 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica Estimation of fetal weight by measurement of fetal thigh soft-tissue thickness in the late third trimester M. Scioscia,*, F. Scioscia, A. Vimercati, F. Caradonna, C. Nardelli, L. R. Pinto andl. E. Selvaggi Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Conclusions: STT was significantly correlated with both abdominal circumference and birth weight (r2 = 0.36 and 0.46, respectively; P < 0.001). Both intra- and interobserver variability were satisfactory (0.44 ± 0.27 and 0.57 ± 0.35 mm, respectively). The equation for EFW was developed using multiple stepwise regression analysis EFW = (54.1 femur length) + (76.68 STT) had an absolute mean error of < 15% in 97% of cases.

30 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica La Placenta La valutazione ecografica della placenta al I trimester può identificare le gravidanze a rischio di macrosomia Schwartz, Placenta 2014 Sept Maternal Characteristics

31 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica La Placenta La valutazione ecografica della placenta al I trimester può identificare le gravidanze a rischio di macrosomia Schwartz, Placenta 2014 Sept Misure della placenta al I trimestre predittive di macrosomia

32 Screening del Macrosoma?

33 Prevenzione della Macrosomia Screening GDM Raccomandazioni Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni precedenti, va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza. Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno 126 mg/dl (7,0 mmol/l), di glicemia plasmatica random 200 mg/dl (11,1 mmol/l), di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane) 6,5%. Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo. Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, eseguito utilizzando fattori di rischio definiti. A settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni: diabete gestazionale in una gravidanza precedente indice di massa corporea (IMC) pregravidico 30 riscontro, precedentemente o all inizio della gravidanza, di valori di glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) e un ulteriore OGTT 75 g a 28 settimane di età gestazionale, se la prima determinazione è risultata normale. Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate nella tabella 5.

34 Prevenzione della Macrosomia Screening GDM Raccomandazioni A settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni: eta 35 anni indice di massa corporea (IMC) pregravidico 25 kg/m2 macrosomia fetale in una gravidanza precedente ( 4,5 kg) diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale a settimane) anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2) famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (per la popolazione di origine africana), Medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto) deve essere offerto un OGTT 75 g. Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate nella tabella 5.

35 Prevenzione della Macrosomia Screening GDM Raccomandazioni I professionisti devono informare le donne in gravidanza che: nella maggioranza delle donne il diabete gestazionale viene controllato da modifiche della dieta e dall attività fisica se dieta e attività fisica non sono sufficienti per controllare il diabete gestazionale,è necessario assumere insulina; questa condizione si verifica in una percentuale compresa fra il 10% e il 20% delle donne se il diabete gestazionale non viene controllato, c è il rischio di un aumentata frequenza di complicazioni della gravidanza e del parto, come pre-eclampsia e distocia di spalla la diagnosi di diabete gestazionale è associata a un potenziale incremento negli interventi di monitoraggio e assistenziali in gravidanza e durante il parto le donne con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato, difficile da quantificare, di sviluppare un diabete tipo 2, in particolare nei primi 5 anni dopo il parto. Alle donne cui è stato diagnosticato un diabete gestazionale deve essere offerto un OGTT 75 g non prima che siano trascorse 6 settimane dal parto. Tabella 5. Criteri per la diagnosi di GDM con OGTT 75 g glicemia plasmatica mg/dl mmol/l digiuno 92 5,1 dopo 1 ora ,0 dopo 2 ore 153 8,5

36 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica ü L ecografia è più predittiva quando eseguita in prossimità del parto ü Fare una singola stima a sett ha un valore predittivo basso del peso a termine ü La stima di peso eseguita tra 7-14 gg prima del parto risulta più accurata rispetto a quella eseguita prima, o dai 3 gg prima del parto (P< 0.001) Am J Obstet Gynecol,2007 Ultrasound Obstet Gynecol 2007 J Ultrasound Med 2013

37 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica ü La maggior parte delle formule risulta relativamente accurata per pesi alla nascita fino a 3500 gr ü Tendenza a sottostimare in caso di LGA e a sovrastimare SGA e IUGR ü Sensibilità % Specificità 66-99% stima peso oltre 4000 gr Obstet Gynecol, : Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:500 Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:42 BJOG 2005:1461

38 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica ü Stima peso sec Sabbagha (HC, CA, Fem) mostra un minore errore sistematico ü Tendenza a sottostimare il peso fetale nel LGA o macrosoma ü Le formule volumetriche richiedono ancora validazione Dudley, Ultrasound Obstet Gynecol 2005

39 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Biometria Fetale Ultrasonica Take Home Message ü L accuratezza della stima di peso fetale è compromessa da un ampia variabilità intra e inter-osservatore. Tale variabilità dipende: popolazione in studio BMI materno Liquido amniotico Età gestazionale Tale variabilità può essere ridotta attraverso: multiple misurazioni miglioramento della qualità dell immagine uniformità e calibrazione strumentazione (calipers elettronici, traccia diretta/ ellissi) learning curve e audit formule volumetriche Dudley, Ultrasound Obstet Gynecol 2005

40 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA Circonferenza Addominale Take Home Message E il metodo più comune e facilmente riproducibile nell identificare il rischio di macrosomia Ø CA 35 cm permette di identificare il 93% dei feti con peso superiore ai 4000 gr Jazayeri, Obstet Gynecol 1999,93 Ø Un cut-off di CA pari a 37 cm ha una sensibilità del 77% ed una specificità del 75 % nell identificare i feti macrosomi Hesham Al-Inany, Gynecol Obstet Invest 2001; 51

41 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA CA - DBP Take Home Message 2,6 cm o superiore ü Permette di identificare pazienti a rischio di distocia di spalla 25 % in popolazione non selezionata 38.5 % in pazienti diabetiche Miller, J Ultrasound Med 2007 ü In popolazione non diabetica con sospetto di macrosomia Rajan, J Reprod Med 2009

42 PREVISIONE DELLA MACROSOMIA CA - DBP Take Home Message CA aumentata non vuol dire Distocia di Spalla, ma è l asimmetria fetale che determina un rischio aggiuntivo di Distocia di Spalla la sola valutazione ecografica non è sufficiente!

43 Fattori di rischio associati a distocia di spalla: Prevenzione precedente distocia di spalla Si ritiene utile: periodo dilatante prolungato - Induzione profilattica del travaglio di parto quando si configuri il rischio futuro di sproporzione feto- pelvica macrosomia arresto secondario diabete mellito periodo espulsivo prolungato BMI >30 infusione ossitocina parto vaginale operativo - Taglio cesareo elettivo se: paziente non diabetica e feto con peso presunto > 5000 gr paziente diabetica e feto con peso presunto > 4500 gr partoriente con pregressa distocia di spalle - Taglio cesareo in travaglio è consigliabile nel caso sia necessario un parto operativo vaginale in una partoriente con uno o più fattori predisponenti.

44 Grazie per l attenzione!