Indice. Parte prima TRAVAGLIO E PARTO

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1 Parte prima TRAVAGLIO E PARTO 1 Organizzazione dell assistenza alla partoriente Livelli e requisiti assistenziali... 3 Organizzazione dell area travaglio-parto-post partum Regole di comportamento Compiti dell ostetrica e del medico Linee-guida essenziali Travaglio e parto in partoriente con allergia al lattice (percorso latex-safe) Trasporto perinatale d emergenza 6 Piano di trasporto Preparazione per il trasporto 7 Gestione durante il trasporto 7 Parto d emergenza durante il trasporto Gestione del travaglio, del parto e del secondamento.. 9 Nullipara e pluripara Accelerazione e induzione Diagnosi di travaglio Durata del travaglio Procedure al ricovero Gestione del travaglio Primo stadio o periodo dilatante Gestione del primo stadio. 13 Tecnica dell amnioressi Schema di infusione ossitocica Partogramma Secondo stadio Gestione del secondo stadio 18 Modellamento Monitoraggio del feto in travaglio Posizioni della partoriente in travaglio Travaglio in acqua Parto in acqua Nutrizione in travaglio Terzo stadio o periodo del secondamento Trattamento attivo del secondamento Gestione del terzo stadio.. 22 Manovra di Brandt-Andrews 22 Post partum Placenta e liquido amniotico Placenta Funicolo ombelicale Membrane Parenchima Patologia Placenta succenturiata Placenta circumvallata Liquido amniotico e meconio Meconio Sindrome da aspirazione di meconio Farmaci attivi sull utero Ossitocina Composizione qualitativa e quantitativa Effetti sull utero Indicazioni cliniche Vie di somministrazione Metabolismo IX

2 Emivita/Escrezione Conservazione Effetti collaterali Prostaglandine Composizione qualitativa e quantitativa Effetti sull utero Indicazioni cliniche Vie di somministrazione Metabolismo Emivita/Escrezione Conservazione Interazioni Controindicazioni Effetti collaterali Metilergometrina Composizione qualitativa e quantitativa Effetti sull utero Indicazioni cliniche Vie di somministrazione Metabolismo Emivita/Escrezione Conservazione Interazioni Controindicazioni Effetti collaterali Ritodrina Composizione qualitativa e quantitativa Effetti sull utero Indicazioni cliniche Vie di somministrazione Metabolismo Emivita/Escrezione Conservazione Controindicazioni Effetti collaterali Atosiban Composizione qualitativa e quantitativa Effetti sull utero Indicazioni cliniche Vie di somministrazione Metabolismo Emivita/Escrezione Conservazione Controindicazioni Effetti collaterali Maturazione cervicale e induzione del travaglio di parto 35 Definizione Scollamento delle membrane. 35 Prerequisiti Indicazioni principali all induzione del travaglio di parto Indicazioni relative Indicazioni da proscrivere Gestione clinica Induzione del travaglio con punteggio di Bishop Farmaci Sorveglianza materno/fetale. 37 Controindicazioni assolute Controindicazioni relative Complicazioni Induzione del travaglio con punteggio di Bishop > Sorveglianza della gravidanza a termine e oltre il termine Definizione Gravidanza a termine Metodiche per la valutazione del benessere fetale Schema di monitoraggio della gravidanza fisiologica dalla 40 a settimana Primo controllo, settimane Secondo controllo, 41 settimane Terzo controllo, settimane Gravidanza oltre il termine Prevalenza Rischi fetali Rischi materni Analgesia e anestesia Caratteristiche del dolore Periodo dilatante Periodo espulsivo Metodi per ridurre l entità del dolore Metodiche non farmacologiche X MANUALE DI SALA PARTO ISBN

3 Metodi farmacologici Analgesici oppioidi Petidina Effetti collaterali materni.. 44 Effetti collaterali feto/neonatali Morfina Nuovi analgesici oppioidi Tecniche di anestesia locale Blocco paracervicale Blocco dei pudendi Tossicità degli anestetici locali Analgesia neuroassiale per il primo stadio Analgesia epidurale Premessa Tecnica Analgesia spinale o combinata spinale-epidurale (CSE) Premessa Tecnica Analgesia neuroassiale per il secondo stadio Blocco subaracnoideo ( spinale ) Complicanze dell analgesia epidurale Controindicazioni all analgesia epidurale e subaracnoidea Anestesia generale Indicazioni Tecnica Complicanze Analgesia postoperatoria dopo taglio cesareo Episiotomia, lacerazioni perineali e deinfibulazione Episiotomia Prevalenza Indicazioni Tipi di episiotomia Mediolaterale Mediana Tecnica di esecuzione Principi di ricostruzione Materiale Fasi della ricostruzione Complicazioni Lacerazioni perineali Classificazione Fasi della ricostruzione Circoncisione femminile e deinfibulazione Problemi ostetrici Deinfibulazione Tecnica Monitoraggio fetale fuori travaglio Metodiche per la valutazione del benessere fetale NST (non stress test) Valutazione quantitativa del liquido amniotico Profilo biofisico fetale (score biofisico) Variabili biofisiche e punteggio assegnato Gestione clinica Profilo biofisico fetale modificato Dopplerflussimetria Versante materno Arterie uterine Versante fetale Arteria ombelicale Arteria cerebrale media. 62 Flussi venosi fetali Monitoraggio fetale in travaglio 63 Metodi clinici Valutazione del liquido amniotico Auscultazione intermittente del BCF Tecnica Metodi biofisici Monitoraggio elettronico della frequenza cardiaca fetale (FCF) Registrazione della FCF Tocografia Velocità della carta Annotazioni sul tracciato CTG XI

4 Uso clinico Parametri Linea di base Variabilità Variazioni periodiche Gestione clinica Tracciato normale Tracciato sospetto Tracciato patologico Tracciato CTG in periodo espulsivo Tracciato CTG nel feto pretermine Test di stimolazione fetale STAN (ST analysis): analisi ECG fetale Metodi biochimici Ossimetria pulsata Monitoraggio biochimico Metodica Interpretazione dei risultati 73 Problemi connessi alla determinazione dell equilibrio acido-base fetale Controindicazioni Complicazioni Vantaggi della determinazione del lattato rispetto all equilibrio acido-base.. 73 Amnioinfusione transcervicale 73 Indicazioni Controindicazioni Metodica Tracciati cardiotocografici Decelerazioni precoci, variabilità < 5 bpm. 75 Decelerazioni variabili lievi (frequenza > 80 bpm o compresa fra 70 e 80 bpm ma < 60 secondi) Decelerazioni variabili medie (frequenza < 70 bpm, durata > 30 e < 60 secondi).. 76 Decelerazioni variabili gravi (frequenza < 70 bpm, durata > 60 secondi) Decelerazione prolungata/bradicardia da ipercinesia/ipertono uterino Variabilità < 5 bpm Decelerazione tardiva associata a variabilità < 5 bpm Decelerazioni tardive Decelerazioni variabili atipiche associate a variabilità < 5 bpm 79 Decelerazioni variabili atipiche 80 Tracciato preagonico Bradicardia in periodo espulsivo (tipo III secondo Piquard) Tracciato pseudosinusoidale Equilibrio acido-base al parto Terminologia Fisiopatologia Indicazioni Controindicazioni Metodica Alternative Rianimazione neonatale Attrezzature per la rianimazione 87 Farmaci per la rianimazione Valutazione del neonato Tecniche di rianimazione Passaggi di base Prevenzione delle perdite di calore Apertura delle vie aeree Liberare le vie aeree dal meconio Somministrazione di ossigeno Ventilazione Compressioni toraciche Problemi post-rianimatori Assistenza neonatale dopo la rianimazione Documentazione della rianimazione Assistenza alla famiglia Aspetti etici Non avvio della rianimazione 93 Sospensione della rianimazione 93 XII MANUALE DI SALA PARTO ISBN

5 14 Encefalopatia neonatale e paralisi cerebrale Prevalenza Encefalopatia neonatale Encefalopatia ipossico-ischemica Paralisi cerebrale Relazione tra eventi ipossici intra partum e paralisi cerebrale Punteggio di Apgar Esame istologico della placenta 98 Indagini strumentali nel periodo postnatale Audit e computer in sala parto. 99 Audit Audit e sala parto Informatica e sala parto Internet e sala parto Puerperio Puerperio fisiologico Periodo del post partum Involuzione uterina Lochiazioni Igiene Dolore Trattamento Minzione Rilasciamento della parete addominale Rooming-in Allattamento Benefici dell allattamento al seno Controindicazioni all allattamento al seno Suggerimenti per allattare con successo al seno Montata lattea, ingorgo mammario e ragadi Ingorgo mammario Ragadi Mastite Farmaci e allattamento Inibizione dell allattamento Contraccezione Prevenzione dell alloimmunizzazione Rh. 109 Vaccinazione antirosolia Durata della degenza Puerperio patologico Tromboflebite superficiale Malattia tromboembolica Infezione puerperale Endometrite Peritonite generalizzata Infezione della ferita chirurgica Tromboflebite pelvica settica 111 Infezioni vagino-perineali. 112 Depressione Baby blues Depressione post-natale Psicosi puerperale Parte seconda PATOLOGIA OSTETRICA 17 Distocia Prevalenza Cause principali di travaglio distocico Azione uterina inefficace Sproporzione cefalopelvica (SCP) Posizione occipito-posteriore 118 Diagnosi Meccanismo del parto Classificazione clinica della distocia nelle nullipare Inerzia uterina primitiva Arresto secondario della dilatazione Arresto della progressione Presentazioni anomale Anomalie della presentazione cefalica Presentazione di bregma Meccanismo del parto XIII

6 Diagnosi Gestione del travaglio Presentazione di fronte Meccanismo del parto Diagnosi Gestione del travaglio Presentazione di faccia Meccanismo del parto Diagnosi Gestione del travaglio Presentazione di spalla Cause Meccanismo del parto Diagnosi Gestione del travaglio Presentazioni composte Diagnosi Gestione del travaglio Presentazione podalica Fattori predisponenti Diagnosi Gestione della presentazione podalica Versione per manovre esterne Taglio cesareo elettivo Parto vaginale Manovra di Mauriceau-Veit-Smellie Applicazione del forcipe sulla testa postica Gravidanza multipla Prevalenza Mortalità e morbosità materna Zigosità, corionicità, amnionicità Mortalità e morbosità perinatale Gravidanza Parto pretermine PPROM Valutazione della crescita fetale Sorveglianza della gravidanza gemellare FGR Discordanza Sindrome da trasfusione feto-fetale Morte di un gemello Travaglio e parto Programmazione del parto Modalità del parto Cefalico/cefalico I gemello non cefalico Cefalico/non cefalico Gravidanza monoamniotica Parto vaginale dopo taglio cesareo Parto trigemino o con più feti Induzione Assistenza a travaglio e parto Parto Secondamento e gestione del post partum Situazioni rare Prolasso del funicolo ombelicale Classificazione Fattori predisponenti Diagnosi Trattamento Distocia delle spalle e macrosomia fetale Distocia delle spalle Fattori predisponenti Fisiopatologia Prevenzione Diagnosi Trattamento Principi generali Manovre Macrosomia fetale Fattori predisponenti Accuratezza nella previsione del peso fetale Morte endouterina Morbosità materna/feto-neonatale Gestione clinica XIV MANUALE DI SALA PARTO ISBN

7 23 Parto operativo vaginale Considerazioni generali Prevalenza Indicazioni Forcipe vs ventosa Forcipe Strumenti Condizioni permittenti Tecnica Rischi Ventosa Coppette rigide di metallo Coppette rigide di plastica Coppette flessibili Scelta della coppetta Condizioni permittenti Tecnica Rischi materni Traumi fetali Manovra di Kristeller Indicazioni Controindicazioni Tecnica Rischi Traumi del canale da parto Lacerazioni vaginale, vulvare e perineale di primo e secondo grado Lacerazioni di terzo e quarto grado Trattamento Complicanze Lacerazione cervicale Fattori predisponenti Trattamento Ematoma puerperale Ematoma vulvare e vaginale Trattamento Ematoma sottoperitoneale Trattamento Rottura d utero Taglio cesareo Indicazioni Anestesia Taglio cesareo elettivo Taglio cesareo a richiesta Taglio cesareo d emergenza Classificazione del taglio cesareo sulla base dell urgenza Profilassi antibiotica Tecnica del taglio cesareo Assistenza postoperatoria Analgesia postoperatoria dopo taglio cesareo Complicazioni Vascolari Vescicali Uso del forcipe nel taglio cesareo Taglio cesareo longitudinale Taglio cesareo perimortem Partorienti con pregresso taglio cesareo Valutazione prenatale Valutazione dei rischi relativi al parto vaginale dopo taglio cesareo e al taglio cesareo elettivo iterativo Studio della cicatrice uterina. 177 Criteri di esclusione dal travaglio di parto Controindicazioni relative al travaglio di parto Intervallo tra il primo cesareo e l inizio della gravidanza successiva Indicatori di successo Induzione del travaglio Gestione del travaglio e del parto Situazioni particolari Rottura d utero e utero patologico Rottura d utero Tipi di rottura Classificazione Rottura spontanea di pregressa cicatrice uterina Rottura spontanea di un utero normale Rottura traumatica XV

8 Deiscenza silente della cicatrice da pregresso taglio cesareo Quadro clinico Trattamento Utero patologico Anomalie congenite dell utero Utero fibromatoso Utero cicatriziale da pregressa miomectomia laparotomica. 185 Utero cicatriziale da pregressa miomectomia laparoscopica Emorragia ante partum Prevalenza Cause Principi generali Abruptio placentae (Distacco intempestivo di placenta normalmente inserita) Fattori associati Quadro clinico Complicazioni Trattamento Grado lieve Grado moderato o severo. 190 Placenta previa Fattori associati Fattori placentari associati Quadro clinico Trattamento Emorragia di origine incerta Quadro clinico Trattamento Emorragia da cause locali Vasi previ Diagnosi Trattamento Emorragia del post partum e shock emorragico Emorragia primaria del post partum Prevalenza Fattori di rischio Cause Prevenzione Trattamento Identificazione e controllo dell emorragia Misure immediate da eseguirsi in sala parto Procedure vaginali Procedure laparotomiche. 201 Emorragia secondaria del post partum Shock emorragico Cause Quadro clinico Trattamento Gestione delle pazienti testimoni di Geova Mancato distacco della placenta Classificazione Fattori predisponenti Prevenzione Trattamento Farmacologico Secondamento manuale Placenta accreta Classificazione Fattori predisponenti Diagnosi Trattamento Inversione uterina Fattori predisponenti Cause Classificazione e quadro clinico Trattamento dell inversione uterina completa Shock settico ed embolia da liquido amniotico Shock emorragico Shock settico Fattori predisponenti Infezioni ostetriche associate a shock settico Quadro clinico Trattamento Streptococcal toxic shock syndrome 221 Agente causale Fattori predisponenti XVI MANUALE DI SALA PARTO ISBN

9 Sito d entrata Quadro clinico Trattamento Embolia polmonare da liquido amniotico Condizioni associate Patogenesi Quadro clinico Ipossia acuta Shock cardiogeno Coagulopatia Diagnosi Trattamento Ritardo di crescita fetale Cause Classificazione Prevalenza Mortalità perinatale Morbosità neonatale Diagnosi Clinica Ecografia Valutazione del volume di liquido amniotico Dopplerflussimetria materna e fetale Gestione clinica Feti costituzionalmente piccoli Feti FGR con cromosomopatie e/o malformazioni congenite Feti FGR malnutriti e ipossici Velocimetria Doppler Profilo biofisico fetale Programmazione e modalità del parto Rischio di ricorrenza Parto pretermine Prevalenza Fattori di rischio Mortalità e morbosità neonatale Prevenzione Gestione clinica Inibizione del travaglio pretermine Antagonisti dell ossitocina: atosiban Controindicazioni ed effetti collaterali Modalità di somministrazione Betamimetici: ritodrina Controindicazioni ed effetti collaterali Modalità di somministrazione Inibitori della cicloossigenasi: indometacina e ketorolac Controindicazioni materne 237 Controindicazioni fetali Effetti collaterali Modalità di somministrazione Calcioantagonisti: nifedipina Controindicazioni Effetti collaterali Modalità di somministrazione Solfato di magnesio Modalità di somministrazione Complicanze Terapia corticosteroidea Farmaco e modalità di somministrazione Controindicazioni Rischi Modalità del parto Taglio cesareo Cerchiaggio d emergenza Tecniche di supporto e chirurgiche Rottura pretravaglio delle membrane: PPROM e TPROM PPROM Prevalenza Fattori di rischio Morbosità materna XVII

10 Mortalità e morbosità perinatale Diagnosi Gestione clinica PPROM < 23 settimane Eziologia Latenza Complicazioni Mortalità neonatale Morbosità neonatale Gestione clinica PPROM settimane PPROM > 34 settimane TPROM Prevalenza Morbosità materna e neonatale 245 Diagnosi Valutazione del rischio infettivo e sorveglianza fetale 246 Gestione clinica Febbre in travaglio e corionamniosite Cause Accertamenti diagnostici Corionamniosite Morte endouterina Prevalenza Fattori predisponenti Cause Gestione clinica Trattamento Lutto perinatale Parte terza PATOLOGIA MEDICA 38 Patologia ipertensiva Ipertensione gestazionale Prevalenza Mortalità perinatale Gestione clinica Monitoraggio materno-fetale in regime di ricovero Terapia antipertensiva Farmaci antipertensivi Programmazione del parto Preeclampsia Prevalenza Patogenesi della preeclampsia Fattori di rischio Mortalità materna Complicazioni materne Mortalità perinatale Morbosità feto-neonatale Quadro clinico Monitoraggio materno-fetale in regime di ricovero Trattamento Preeclampsia moderata Preeclampsia grave Idratazione Monitoraggio della diuresi 259 Terapia antipertensiva Profilassi anticonvulsivante Programmazione e modalità del parto Gestione del travaglio Puerperio Ricorrenza nelle gravidanze successive HELLP syndrome Prevalenza Quadro clinico Diagnosi differenziale Diagnosi Monitoraggio materno-fetale Gestione clinica Complicazioni Monitoraggio post partum Prognosi Eclampsia Prevalenza Mortalità materna Complicanze materne Mortalità perinatale Diagnosi differenziale Quadro clinico XVIII MANUALE DI SALA PARTO ISBN

11 Gestione dell attacco eclamptico Manovre d emergenza Controllo convulsioni e prevenzione della loro ricorrenza Terapia antipertensiva e idratazione Terapia diuretica Programmazione del parto Rischio di ricorrenza Prognosi materna a distanza. 268 Ipertensione cronica Prevalenza Inquadramento diagnostico. 268 Gestione clinica Complicanze Monitoraggio materno-fetale in regime di ricovero Trattamento Programmazione del parto Diabete Diabete preesistente alla gravidanza Prevalenza Mortalità materna Mortalità perinatale Malformazioni congenite Aborti spontanei Complicazioni ostetriche Complicazioni feto-neonatali. 271 Controlli standard Obiettivi glicemici Dieta Monitoraggio ante partum Programmazione del parto Trattamento in travaglio Taglio cesareo Diabete gestazionale Prevalenza Mortalità perinatale Screening Diagnosi Complicazioni ostetriche e feto-neonatali Obiettivi glicemici Dieta Programmazione del parto Trattamento in travaglio e nel corso di taglio cesareo. 275 Puerperio Trattamento dietetico delle crisi ipoglicemiche Chetoacidosi diabetica Prevalenza Mortalità Quadro clinico Cardiopatie Prevalenza Morbosità materna Mortalità perinatale Morbosità perinatale Gestione clinica Travaglio Parto e secondamento Complicazioni Gestione clinica delle cardiopatie più frequenti in gravidanza Stenosi valvolare mitralica 281 Protesi valvolari Cardiomiopatia dilatativa peri partum Aritmie Edema polmonare acuto Sintomi e segni Cause Trattamento Malattia tromboembolica Prevalenza Prevenzione in gravidanza Indicazioni alla tromboprofilassi Gestione della terapia anticoagulante in travaglio. 287 Tromboprofilassi in puerperio 288 Farmaci per la tromboprofilassi Warfarin Diagnosi e trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) Quadro clinico Indagini strumentali Esami di laboratorio XIX

12 Trattamento Misure di supporto Embolia polmonare (EP) Quadro clinico Trattamento Coagulopatie Trombocitopenie Trombocitopenia gestazionale Porpora trombocitopenica idiopatica Diagnosi Trattamento Modalità del parto Coagulazione intravascolare disseminata (CID) Cause ostetriche Fisiopatologia Quadro clinico Diagnosi Trattamento Porpora trombotica trombocitopenica (o sindrome di Moschowitz) e sindrome emolitica uremica (HUS) Prevalenza Mortalità materna Quadro clinico Diagnosi Trattamento Malattia di Von Willebrand Prevalenza Diagnosi Trattamento Insufficienza renale acuta Cause Fisiopatologia Gestione clinica Trattamento Patologia infettiva HIV Herpes Epatite C (HCV) Epatite B (HBV) Condilomi acuminati (HPV) Streptococco b-emolitico gruppo B, Steptococcus agalactiae (GBS) Altra patologia medica Asma Colestasi Quadro clinico Madre Feto Trattamento Atrofia giallo acuta del fegato Eziopatogenesi Quadro clinico Quadro laboratoristico Diagnosi differenziale Gestione clinica Travaglio e parto Complicazioni Decorso clinico Consulenza prenatale Cirrosi epatica Trapianto renale Ipertiroidismo Anemia drepanocitica Epilessia Miastenia gravis Lesioni del midollo spinale Sclerosi multipla Emorragia cerebrale Obesità Taglio cesareo APPENDICI A1 Fattori di rischio neonatale (situazioni che richiedono la presenza del neonatologo in sala parto) A2 Definizioni riferite a eventi perinatali e materni A3 Indici statistici significativi XX MANUALE DI SALA PARTO ISBN

13 A4 Percentili di peso alla nascita A5 Peso previsto ecografico A6 Algoritmi delle emergenze A7 Farmaci e allattamento A8 Principi attivi e nomi commerciali dei farmaci citati nel manuale A9 Documentazione A10 Anamnesi multilingue Sigle Testi e siti web consigliati analitico XXI