INDICE 4. ANESTESIE SPECIALI

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1 INDICE Modulo 4 4. ANESTESIE SPECIALI 1. ANESTESIA NEI PAZIENTI PEDIATRICI DIFFERENZE FISIOLOGICHE DOSAGGIO DEI FARMACI PREMEDICAZIONE ANESTETICI INIETTABILI ANESTETICI INALATORI ALTRE TECNICHE DI ANESTESIA MONITORAGGIO ESEMPI DI PROTOCOLLI ANESTETICI ANESTESIA NEI SOGGETTI CON INSUFFICIENZA EPATICA FUNZIONI EPATICHE CONSIDERAZIONI PREANESTETICHE SCELTA DEL PRODOTTO ANESTETICO ANESTESIA NEI SOGGETTI CON PATOLOGIE ORMONALI DIABETE INSULINOMA IPERTIROIDISMO FELINO ANESTESIA IN CASO DI TORSIONE DELLO STOMACO GENERALITÀ CONSIDERAZIONI PRECHIRURGICHE SCELTA DEL PROTOCOLLO ANESTETICO TRATTAMENTO POSTOPERATORIO 48

2 Modulo 4 5. ANESTESIA NEI PAZIENTI EPILETTICI CONSIDERAZIONI PREANESTETICHE SCELTA DEL PROTOCOLLO ANESTETICO PERIODO DI RECUPERO ANESTESIA IN OFTALMOLOGIA CONSIDERAZIONI GENERALI ANESTESIA NELLA CHIRURGIA DELLE STRUTTURE EXTRAOCULARI ANESTESIA NELLA CHIRURGIA DELLE STRUTTURE INTRAOCULARI ANESTESIA NEI PAZIENTI GERIATRICI CONSIDERAZIONI FISIOLOGICHE SCELTA DEL PROTOCOLLO ANESTETICO ANESTESIA NEI PAZIENTI CARDIOPATICI GENERALITÀ CONSIDERAZIONI PREANESTETICHE SCELTA DEL PROTOCOLLO ANESTETICO ANESTESIA NEI CESAREI INTRODUZIONE SCELTA DEL PROTOCOLLO ANESTETICO CONSIDERAZIONI GENERALI ANESTESIA EPIDURALE NEUROLEPTOANALGESIA ANESTESIA GENERALE CASI 90

3 Iº Corso di Anestesia del cane e del gatto 4. ANESTESIE SPECIALI Laboratorios Dr. Esteve, S.A., /91

4 1 ANESTESIA NEI PAZIENTI PEDIATRICI Ematocrito (%) Neonato: 55 A partire dalle 2 settimane: L anestesia nei pazienti neonati o pediatrici non risulta frequente nella clinica veterinaria. Nonostante questo, sono molte le procedure che, in un paziente pediatrico, possono richiedere un anestesia generale. Emoglobina (g/dl) Eritrociti (milloni/µl) Neonato: A partire dalle 2 settimane: 8-10 Neonato: 55 A partire dalle 2 settimane: A. APPARATO RESPIRATORIO I cuccioli ed i gattini presentano varie particolarità per quanto riguarda il loro apparato respiratorio, che possono interferire con l anestesia: 1.1 DIFFERENZE FISIOLOGICHE Tabella 1. Le risposte fisiologiche normali dell animale adulto si sviluppano a partire dalla 6ª-8ª settimana di vita. Fino a questo momento tutti i sistemi dei cuccioli e dei gattini sono immaturi e dovremo prendere precauzioni speciali nell anestesia di questi pazienti (Tabella 1). PARAMETRI FISIOLOGICI NEI PAZIENTI PEDIATRICI ED ADULTI PARAMETRO PAZIENTE PEDIATRICO PAZIENTE ADULTO Frequenza respiratoria (respiri al minuto) Le grandi dimensioni della lingua, adattata alla suzione, che in molti casi non permette la visualizzazione del laringe. L entrata del laringe, così come l insieme delle vie respiratorie, è ristretta, il che causerà grande resistenza al passaggio dell aria, e le ostruzioni di muco o saliva si potranno produrre in modo frequente, perciò l intubazione sarà di vitale importanza. Inoltre la mucosa laringea risulta molto delicata e ripetuti tentativi di intubazione forzata con tracheotubi potrebbero portare ad edema laringeo postoperatorio. Presentano un livello metabolico più elevato, per cui il consumo di ossigeno è maggiore. Questo si riflette in un volume minuto più elevato che negli animali adulti. Nonostante questo, non hanno la capacità di incrementare il loro volume tidalico, perciò, l aumento del volume minuto si otterrà con frequenze respiratorie più elevate. Per contro, i pediatrici sono molto sensibili ai farmaci depressori del respiro. Frequenza cardiaca (battiti al minuto) Pressione arteriosa sistolica (mmhg) Pressione arteriosa diastolica (mmhg) Temperatura (ºC) Fino alle 4 settimane: A partire dalle 4 settimane: > /91 3/91

5 Tutti questi punti, sommati al fatto che presentano una risposta minore agli aumenti di PaCO 2 e alla diminuzione della PaO 2 fanno sì che i cuccioli ed i gattini siano più esposti alle ostruzioni delle vie aeree ed all ipossia. B. APPARATO CARDIOVASCOLARE In modo simile a quello che si verifica a livello polmonare, il cuore dei pazienti pediatrici ha poca capacità contrattile, perciò il mantenimento della portata cardiaca dev essere realizzato mediante variazioni della frequenza cardiaca. Nonostante questo, i cuccioli ed i gattini possono controllare difficilmente i fabbisogni di frequenze cardiache superiori in modo efficace, in quanto lo scarso sviluppo del loro sistema nervoso centrale fa sì che questo non risponda nel modo previsto all ipotensione, né a farmaci simpaticomimetici. Inoltre, il cuore dei neonati /pediatrici non ha una grande compliance, e non segue come nell'adulto la legge di Frank-Starling (il muscolo cardiaco regola la forza della sua contrazione in relazione alla quantità di sangue presente nel ventricolo alla fine della diastole: più il sangue entra, maggiore è la quantità di quello eiettato). Le camere cardiache non si dilatano e e non è in grado di adattarsi facilmente a variazioni di volume ematico improvvise, pertanto la somministrazione di fluidi non può essere troppo abbondante. Non superare i 5 ml/kg. Dovranno essere controllati specialmente i farmaci che inducono bradicardia ed ipotensione, ed anche le perdite di sangue durante l intervento chirurgico. Il controllo della pressione arteriosa nei pazienti pediatrici può essere difficile da valutare, in quanto la loro pressione arteriosa media (PAM) è inferiore a quella degli animali adulti (50-60 mmhg). Il controllo del tempo di riempimento capillare (TRC) ed il colore delle mucose sono buoni indicatori della perfusione periferica. C. FUNZIONE EPATICA E RENALE L incompleto sviluppo delle funzioni epatica e renale avrà conseguenze dirette sul metabolismo e l escrezione di molti degli anestetici ed analgesici utilizzati comunemente in medicina veterinaria. Per l immaturità del sistema enzimatico microsomiale del fegato, la durata d azione di molte sostanze risulta incrementata. Sarà di vitale importanza somministrare dosi basse, e realizzare dosaggi maggiormente ridistribuiti. Il digiuno non dovrebbe protrarsi oltre 1 ora, per evitare ipoglicemie gravi, in quanto le riserve di glicogeno nel fegato sono scarse, e la gluconeogenesi è ridotta. I reni presentano minor capacità di concentrazione di urina, ed una funzionalità ridotta. Farmaci come la ketamina, che sono escreti in forma attiva nei gatti, dovranno essere controllati, in quanto presenteranno un azione più durevole. D. TERMOREGOLAZIONE I cuccioli ed i gattini hanno difficoltà a mantenere la temperatura corporea, e sono facilmente soggetti all ipotermia. Le loro dimensioni ed il loro peso ridotto, unitamente alla scarsità di riserve di grasso, sono alcuni dei fattori che predispongono all ipotermia, che risulterà aggravata dallo scarso controllo vasomotore e dalla ridotta capacità del centro termoregolatore che questi pazienti presentano. Per evitare l ipotermia sarà necessario somministrare fluidi a temperatura corporea, usare metodi di riscaldamento (coperte elettriche, coperte con circolazione di acqua od aria calda, borse dell acqua calda) e ridurre i tempi dell intervento chirurgico. E. COMPARTIMENTI IDRICI: RIDISTRIBUZIONE DEI FARMACI I cuccioli ed i gattini presentano una percentuale di acqua corporea (75-85% nei pediatrici vs % negli adulti) e di acqua extracellulare (43% nei pediatrici vs. 22% negli adulti) superiore a quella degli animali adulti. Questo comporterà un maggior volume di ridistribuzione dei farmaci. Nello stesso modo, l ipoalbuminemia ed il minore legame con le proteine plasmatiche, faranno sì che vi sia una maggior quantità libera di farmaco. Anche il poco tessuto adiposo corporeo influirà sulla ridistribuzione dei farmaci e, in generale, tutti i farmaci presenteranno parametri farmacocinetici più elevati nei pazienti pediatrici. 4/91 5/91

6 1.2 DOSAGGIO DEI FARMACI Per le caratteristiche fisiologiche dei pazienti pediatrici, descritte precedentemente, è ovvio pensare che le dosi dei farmaci utilizzati durante l anestesia non possono essere le stesse che per un animale adulto. I principali farmaci e le dosi che utilizziamo sono riportati nella seguente tabella: DOSAGGIO DEI FARMACI FARMACO DOSI mg/kg VIA Atropina IV, IM, SC Glicopirrolato IV, IM, SC Acepromazina IV, IM, SC Dexmedetomidina 1-2 μg/kg EV, IM, SC Diazepam IV Midazolam 0.2 IV, IM, SC Morfina (cane) (gatto) IM, SC IM, SC Petidina 1 4 IM, SC Fentanil 3 7 μg/kg Cerotti: 2-7 kg : 25 μg 7-20 kg : 50 μg Sulfentanil 0,2-0,5 ug/kg EV/IM Buprenorfina IV, IM, SC Butorfanolo IV, IM, SC Naloxone IV, IM Tiopentale 8 10 IV IV 1.3 PREMEDICAZIONE A causa delle differenze fisiologiche che presentano i cuccioli ed i gattini rispetto agli animali adulti, in questo paragrafo spiegheremo i punti più importanti da tenere presenti durante la premedicazione. A. ANTICOLINERGICI Esiste una discreta controversia sull utilizzo degli anticolinergici prima o durante l anestesia degli animali pediatrici. Possono essere somministrati in modo preventivo, per evitare bradicardie, e quindi diminuzioni brusche della portata cardiaca. Nonostante questo, si pensa che, a causa del non completo sviluppo del sistema nervoso autonomo, questi prodotti non abbiano nessun effetto fino alla seconda settimana d età. Solfato di atropina. Angelini.. Il loro uso è stato anche descritto per ridurre le secrezioni del tratto respiratorio ed evitare ostruzioni, anche se il loro uso può rendere queste secrezioni più dense, ed aumentare il rischio di ostruzioni, quindi il loro uso è controindicato nei pazienti pediatrici con problemi respiratori. L atropina a dosi di mg/kg SC, IV, IM è il prodotto più utilizzato. Il glicopirrolato ( mg/kg IM, IV, SC), prodotto non disponibile per il momento in Italia, impiega un po più di tempo per manifestare l inizio del proprio effetto, però presenta certi vantaggi rispetto all atropina, in quanto la sua azione è più lunga e non produce tachicardia sinusale, frequente con l atropina. Propofol 2 4 IV Etomidato IV Ketamina IV IM Glicopirrolato. Glycopirrolate. 6/91 7/91

7 B. TRANQUILLANTI Fenotiazine L acepromazina è la rappresentante più conosciuta di questo gruppo, e la più usata. Può essere somministrata a basse dosi (inferiori a 0.03 mg/ kg) in pazienti pediatrici sani. Nonostante questo, è un grande depressore del sistema cardiovascolare (produce vasodilatazione, ipotensione ed ipotermia). Inoltre, la vasodilatazione che produce si manifesterà come un ipotermia. Per tutti questi motivi, l acepromazina non è raccomandata nei pazienti pediatrici, specialmente se di età inferiore alle 8 settimane. La clorpromazina, che appartiene a sua volta a questo gruppo, si utilizza meno frequentemente. Il suo uso più comune è come antiemetico. Nonostante questo, può essere anche usata come tranquillante a dosi di mg/kg. Il suo effetto è più lungo di quello dell acepromazina, ma risulta più sicura negli animali giovani, in quanto manifesta meno effetti a livello cardiovascolare. Esiste un antagonista per contrastare i loro effetti, il flumazenil, che si può somministrare a dosi di 1 mg/kg IV se compaiono effetti non desiderati dopo la somministrazione di benzodiazepine. Il rappresentante più conosciuto è il Diazepam; deve sempre essere somministrato per via IV e le dosi variano tra mg/kg. Il Diazepam nel paziente adulto è legato per un 96% alle proteine plasmatiche. Nei pazienti pediatrici la percentuale libera di farmaco aumenterà, rendendo più probabile il sovradosaggio. Un altro fattore da tener presente è che la preparazione commerciale del Diazepam utilizza come diluente il glicole propilenico. Questo prodotto, somministrato in modo rapido per via IV, può dare ipotensione e bradicardia. Midazolam. Ipnovet. Il Midazolam è la benzodiazepina di di prima scelta in quanto non ha eccipienti ed è solubile in acqua, per cui può essere somministrato per qualsiasi via. Il suo metabolismo è più rapido e, non avendo come diluente il glicole propilenico, è più sicuro del Diazepam dal punto di vista cardiovascolare. Clorpromazina. Largactil. Benzodiazepine Sono i prodotti di prima scelta per sedare gli animali pediatrici, anche se quando sono somministrati possono produrre eccitazione paradossale. Il meccanismo con il quale si produce questa eccitazione è sconosciuto ma numerosi studi clinici hanno dimostrato che la loro comparsa è più frequente negli animali sani quando le benzodiazepine vengono somministrate da sole. Solitamente non hanno effetti a livello cardiaco né respiratorio, anche se sono state descritte apnee successive alla somministrazione di benzodiazepine. Il loro metabolismo è epatico, perciò, in pazienti pediatrici, dovremo utilizzare preferibilmente dosi ridotte. α2-agonisti Questo gruppo di tranquillanti dovrebbe essere evitato nei pazienti pediatrici di età inferiore alle 8 settimane, in quanto deprimono il sistema cardiovascolare e respiratorio, il che causerebbe al cucciolo o al gattino una caduta importante della frequenza cardiaca, della portata cardiaca ed. Il loro metabolismo epatico fa sì che in questi pazienti vengano eliminati in modo lento. Gli α-2 agonisti più moderni, quali medetomidina e soprattutto dexmedetomidina, sono più selettivi nei confronti dei recettori α-2 rispetto agli α-1, e hanno un metabolismo rapido (Dexmedetomidina). Possono essere impiegati a basse dosi con sicurezza senza che diano fenomeni di depressione cardiovascolare (Medetomidina 2-3 ug/kg EV o IM; Dexmedetomidina 1-2 ug/kg EV o IM). Riassunto. Tranquillanti. 8/91 9/91

8 C. ANALGESICI NARCOTICI L uso degli analgesici è ampiamente raccomandato, sia nei pazienti adulti che in pazienti pediatrici. Gli analgesici permettono di diminuire le dosi di altri prodotti più tossici che si utilizzano nell induzione o nel mantenimento dell anestesia. Nonostante questo, non sono privi di effetti secondari. Tra questi, i più importanti sono la depressione cardiaca (bradicardia) e respiratoria che, in alcuni casi, può diventare significativa dal punto di vista clinico. Oppioidi agonisti puri: per tutti vale la regola dell azione vagotonica importante, che può essere controllata con la somministrazione preventiva o terapeutica di atropina (20-40 ug/kg IM o EV) La morfina, sia nei pazienti adulti che pediatrici, deprime il sistema respiratorio ed el sistema cardiovascolare (bradicardia). Questi effetti saranno maggiormente visibili nei cuccioli e gattini per le particolarità fisiologiche che questi presentano. La somministrazione di morfina produce anche una diminuzione dell attività basale, il che si tradurrà in una diminuzione della temperatura che, nei pazienti pediatrici, può Morfina. Morfina Braun. essere di vitale importanza. L utilizzo del Fentanil nei cuccioli e nei gattini dev essere limitato unicamente a quei casi nei quali il dolore intraoperatorio sarà o è significativo in quanto deprime in modo molto importante il sistema cardiovascolare e respiratorio, potendo arrivare a causare gravi bradicardie ed apnee. Dobbiamo tenere conto che, anche se la sua durata d azione è breve, la depressione respiratoria può rimanere presente durante varie ore. Le principali vie di somministrazione del fentanil sono quella intravenosa e quella intramuscolare. Si dovrà avere particolare cautela nell uso di cerotti transdermici di fentanil in animali pediatrici, per il peso ridotto che hanno questi pazienti. Il cerotto più piccolo disponibile sul mercato è quello da 25μg e può essere usato per pazienti di meno di 7 kg. Nonostante questo, può risultare eccessivo per cuccioli o gattini di peso ridotto. In questi casi non è una buona soluzione quella di dividere il cerotto a metà, in quanto ci sarebbero importanti perdite del principio attivo ed in questo caso la dose che staremo somministrando all animale sarà sempre approssimativa. Fentanil. Fentanest. Oppioidi agonisti parziali e agonisti-antagonisti L ossimorfone, non disponibile in Italia, potrebbe essere una buona alternativa all uso di morfina, in quanto produce meno effetti secondari, ed ha una potenza analgesica simile. Petidina. Dolantina. Anche la petidina, somministrata per via sottocutanea 30 minuti prima dell induzione anestetica, risulta un prodotto relativamente sicuro nei pazienti pediatrici. Nonostante questo, trattandosi di un oppiaceo in grado di liberare istamina, non dovrebbe essere somministrato per via EV. La Buprenorfina (agonista parziale) ed il Butorfanolo (agosnistaantagonista) sono delle buone scelte nei pazienti pediatrici in quanto presentano un effetto depressore minimo o nullo sui sistemi respiratorio e cardiaco. Nonostante questo, negli interventi chirurgici o procedimenti molto dolorosi possono non essere sufficienti per contrastare il dolore. Il grande vantaggio degli oppioidi è che possono essere antagonizzati mediante un oppioide antagonista puro, come il Naloxone. Buprenorfina. Transtec. Butorfanolo. Torbugesic. 10/91 11/91

9 3. Il loro metabolismo, totalmente epatico, sarà ritardato, in quanto questi pazienti non hanno sviluppato completamente il loro sistema enzimatico microsomiale. 4. La percentuale di grasso corporeo nei cuccioli e nei gattini è inferiore, e questo influenzerà la ridistribuzione del farmaco rallentandone inoltre il metabolismo. Riassunto. Analgesici. 1.4 ANESTETICI INIETTABILI Naloxone. Narcan. Generalmente, molti degli anestetici iniettabili possono essere usati sia per l induzione dell anestesia che per il mantenimento di quest ultima. Nonostante questo, nei pazienti pediatrici gli agenti anestetici iniettabili di solito si usano solo in alcuni casi, per l induzione dell anestesia, in quanto sono considerati più sicuri gli agenti volatili sia per l induzione che per il mantenimento dell anestesia. La principale indicazione per l anestesia con agenti iniettabili è la velocità con la quale si produce l induzione, il che permette di avere un rapido accesso alle vie respiratorie. Inoltre, per il temperamento nervoso di questi animali, le induzioni con sola mascherina di solito causano uno stress importante se non sono stati adeguatamente premedicati. A. BARBITURICI (TIOPENTALE SODICO) I barbiturici, nei pazienti pediatrici, specialmente se di età inferiore alle 4-6 settimane, non sono consigliati per diversi motivi: 1. Deprimono il sistema cardiovascolare e il sistema respiratorio. 2. Il sovradosaggio da barbiturici nei pazienti pediatrici può essere frequente, dovuto alla minore quantità di proteine plasmatiche che questi pazienti presentano, facendo sì che la quantità di farmaco libero sia maggiore. Tiopentale Sodico. Tiobarbital. L uso di questi prodotti nei pazienti pediatrici ci porterà a tempi di recupero lunghi, con un rischio anestetico elevato. In ogni caso, se si opta per l uso del tiopentale sodico nei pazienti pediatrici, dovremo assicurarci che abbiano più di 4 settimane d età, diminuire le dosi del 40-50% ed utilizzarlo a basse concentrazioni (1,25%) B. AGENTI NON-BARBITURICI AD AZIONE ULTRACORTA All interno di questo gruppo di farmaci sono raggruppati una grande quantità di anestetici dalle caratteristiche molto diverse. I più importanti, nell anestesia odierna, sono il Propofol e l Etomidato. Propofol Il propofol è un anestetico fenolico che può essere usato sia per l induzione che per il mantenimento dell anestesia nei pazienti adulti. In pediatria il suo uso per il mantenimento dell anestesia non è raccomandato, in quanto potrebbe produrre lunghi tempi di recupero, come succede con il tiopentale sodico, dovuto al suo legame con le proteine plasmatiche, al suo metabolismo, ed alla sua ridistribuzione nel grasso corporeo. Gli effetti secondari del propofol sono simili a quelli causati dai barbiturici. Il propofol produce una depressione respiratoria e cardiovascolare similare a quella del tiopentale sodico. Il principale vantaggio del propofol rispetto ai barbiturici è il suo rapido metabolismo, non sono aritmogenici e non sono istolesivi. 12/91 13/91

10 Questo fa sì che il suo uso nei pazienti pediatrici sia considerato un opzione valida. Nei gatti l utilizzo continuato di infusioni continue di propofol durante vari giorni può portare alla produzione di corpi di Heinz, per la scarsa capacità di coniugazione di composti fenolici che presenta la specie felina. C. AGENTI DISSOCIATIVI (KETAMINA) Gli agenti dissociativi agiscono in un modo completamente diverso rispetto al resto degli agenti anestetici in quanto, mentre questi ultimi agiscono mediante diversi meccanismi, deprimendo il sistema nervoso centrale, gli agenti dissociativi producono anestesia per una sovrastimolazione del sistema nervoso centrale, per cui i riflessi oculare e laringeo non verranno persi, le pupille si manterranno dilatate, e gli animali presenteranno rigidità muscolare. Propofol. Propovet. Etomidato Le dosi raccomandate nei pazienti adulti variano tra 4 e 8 mg/kg per via IV, dipendendo dal fatto che il paziente sia stato premedicato o meno. Nei pazienti pediatrici dovremo adeguare le dosi verso il basso, 2-4 mg/kg, EV. I loro effetti a livello del sistema cardiaco e respiratorio variano in funzione della dose e della via di somministrazione. Generalmente, quando si somministrano per via intramuscolare, si produce un incremento della pressione arteriosa, il che li rende inadatti nei pazienti con una pressione intracranica o intraoculare aumentata. Somministrati per via intravenosa, e soprattutto a dosi elevate, di possono produrre ipotensione e periodi di apnea o respiro apneustico. Nonostante questi effetti, la Ketamina è considerata un anestetico relativamente sicuro nei pazienti adulti, e soprattutto nella specie felina. L etomidato è un derivato imidazolico che viene metabolizzato in modo rapido nel fegato, ed è escreto tramite l urina. È l agente anestetico di scelta nei pazienti che presentano qualsiasi tipo di alterazione cardiaca o respiratoria, in quanto ha un effetto depressante molto scarso su questi sistemi. Nonostante questo, anche se sembra essere un anestetico iniettabile ideale per i pazienti pediatrici per lo scarso potere depressore che presenta, vi sono autori che sconsigliano il suo uso nei cuccioli e nei gattini. Il motivo è che il suo utilizzo è stato associato ad emolisi acuta ad opera del glicole propilenico e, nei pazienti pediatrici, i pigmenti prodotti da questa emolisi, possono compromettere la filtrazione glomerulare. Attualmente sul mercato esistono formulazioni di etomidato senza glicole propilenico, che quindi evitano questo tipo di alterazioni. Nei pazienti pediatrici può non essere la scelta migliore. La Ketamina aumenta la produzione di saliva, il che può causare gravi conseguenze, dovuto alle ridotte dimensioni delle loro vie aeree. Questo, unitamente al fatto che il riflesso laringeo e faringeo persistono con l utilizzo della ketamina, renderà maggiormente difficoltosa l intubazione. Il metabolismo a cui è sottoposta la Ketamina è il principale inconveniente per il suo utilizzo negli animali pediatrici, in quanto i metaboliti che si producono dopo il suo passaggio attraverso il fegato sono attivi, e possono causare una tossicità renale importante. In ogni caso, quando usiamo ketamina si consiglia di somministrarla sempre unitamente ad altri prodotti, principalmente benzodiazepine, per ridurne la dose e gli effetti indesiderati. Lo Zoletil, un prodotto disponibile nel nostro Paese, è una miscela di tiletamina, un agente dissociativo somigliante alla ketamina, e zolazepam, una benzodiazepina. Il suo uso non è indicato nei pazienti pediatrici, poichè presenta un periodo d azione più lungo, ed effetti secondari più marcati della ketamina. Etomidato. Hypnomidate. Riassunto. Induzione. 14/91 15/91

11 1.5 ANESTETICI INALATORI Gli anestetici inalatori sono il gruppo di anestetici che gode di maggiore popolarità per quanto riguarda l anestesia dei pazienti pediatrici, in quanto sono considerati prodotti più sicuri rispetto agli anestetici iniettabili. Il fatto che siano eliminati principalmente per via respiratoria, senza richiedere un ampio metabolismo epatico, fa sì che presentino certi vantaggi rispetto ai prodotti iniettabili. A. UTILITÀ Nei pazienti pediatrici, gli agenti inalatori si usano sia nell induzione che nel mantenimento dell anestesia generale. B. SISTEMI ANESTETICI E MATERIALE SPECIFICO Per poter realizzare un anestesia inalatoria nei pazienti pediatrici, dobbiamo tener presente che questi pazienti sono di dimensioni ridotte, e che avremo bisogno di materiale appropriato alla loro taglia. Sonde endotracheali Dovremo disporre di sonde endotracheali di piccolo calibro. Sul mercato possiamo facilmente trovare sonde di 2 o 2.5 mm di diametro, utili per la gran parte dei nostri pazienti pediatrici. Per animali più piccoli possiamo costruire sonde endotracheali più piccole utilizando la parte in plastica di cateteri endovenosi di diverse misure. Il metodo migliore per realizzare induzioni anestetiche con gas volatili è mediante le camere d induzione. Queste camere, disponibili in diversi formati, permettono di realizzare induzioni anestetiche evitando lo stress che la manipolazione può causare ai nostri pazienti. Si possono costruire camere d induzione utilizzando teche di vetro alle quali si adatta un entrata per i gas. Questa di solito è una soluzione molto economica per realizzare induzioni anestetiche con agenti inalatori. Si possono anche usare maschere d induzione. In questo caso dovremo scegliere una maschera che si adatti alle dimensioni del nostro paziente, per questo dovremo disporre di maschere di diverse misure, al fine di ridurre lo spazio morto strutturale. Il mantenimento anestetico dovrà essere realizzato preferibilmente mediante l intubazione del paziente. Materiale necessario: - collettore tubo endotrachealeossigeno - siringa da 1 ml - catetere via periferica - Tagliare la siringa in base alla taglia dell'animale. - Unire il collettore alla siringa nella sua parte distale. - Unire il catetere via periferica (senza l'anima in metallo) alla parte prossimale della siringa. Sonda endotracheale. Costruzione. Camera d induzione. 16/91 17/91

12 Per poter realizzare l intubazione di questi pazienti, dobbiamo disporre di un laringoscopio con lame piccole. Nonostante questo, può risultare difficile visualizzare l epiglottide, per le grandi dimensioni della lingua. In questi casi si può usare un anima metallica di un catetere, anche se dovremo evitare di lesionare le strutture laringee con la punta di questo strumento. Un altro punto importante da tenere presente nell intubazione nei pazienti pediatrici sarà la scelta della lunghezza della sonda endotracheale. Dovranno essere evitati gli spazi morti, quindi la sonda endotracheale non dovrà fuoriuscire eccessivamente dalla cavità buccale del paziente. Allo stesso modo, è da evitare un eccessiva lunghezza della sonda, in quanto potremmo effettuare un intubazione bronchiale. Si raccomanda inoltre di non riempire eccessivamente con aria il manicotto della sonda, per evitare lesioni alla trachea. C. SISTEMI ANESTETICI Il requisito principale che deve soddisfare un sistema anestetico per pazienti pediatrici è quello di offrire una resistenza molto bassa e di presentare pochi spazi morti. In questo senso il SISTEMA T DI AYRE è l ideale per i cuccioli ed i gattini. L inconveniente principale di questo sistema è che, a causa del gran flusso di ossigeno che richiede, di solito induce ipotermie, che in questi pazienti possono essere importanti. Per questo motivo, dovremo effettuare un controllo attento e continuo della temperatura. D. AGENTI INALATORI Esistono diversi agenti anestetici volatili. Tra questi, i più conosciuti sono l Alotano e l Isoflurano. Tra questi due, l Isoflurano è l anestetico volatile di scelta. Tra i suoi vantaggi, rispetto all Alotano, vanno sottolineati la rapida induzione e recupero che produce, ed il fatto che solo un 2% sia metabolizzato nel fegato (rispetto a valori superiori al 10% dell Alotano). Il principale inconveniente è che il suo odore può far sì che gli animali siano restii a respirarlo, e, utilizzandolo per induzioni con mascherina, manifestino una certa resistenza all applicazione della mascherina stessa. Esistono altri prodotti come il Sevoflurano ed il Desflurano, anch essi molto sicuri per i cuccioli, e con tempi di induzione e recupero molto rapidi. Nonostante il suo costo elveato, il Sevolfluorano trova in queste circostanze la massima espressione delle sue potenzialità. 1.6 ALTRE TECNICHE DI ANESTESIA Circuito T di Ayre. Nei pazienti di peso superiore ai 5 kg, questa perdita di temperatura può essere ridotta mediante l uso di sistema anestetici come il Magill o il sistema di Bain. Quest ultimo sistema ha la caratteristica di permettere il riscaldamento del gas in entrata da parte dei gas esausti "caldi" che passano nel tubo più esterno. espira. A causa del rischio associato che esiste anestetizzando un paziente pediatrico, si possono usare altre tecniche anestetiche, come l anestesia locale. Queste tecniche risultano utili realizzare piccoli interventi chirurgici, e possono essere sufficienti dopo una leggera sedazione. Nella chirurgia maggiore risultano interessanti, in quanto permettono di diminuire la dose di anestetici generali, aumentando così la sicurezza dell anestesia. Inoltre, trovano largo impiego nel trattamento analgesico post-operatorio in diverse condizioni patologiche. Bupivacaina. Bupivacaina Braun 0.75% Lidocaina. Lidocaina, Esteve 18/91 19/91

13 Utilizzeremo preferibilmente lidocaina al 2% (meglio diluirla all 1%). La bupivacaina può essere usata quando si richiedano tempi di anestesia superiori, però senza superare mai la dose di 2 mg/kg. Inoltre, trovano largo impiego nel trattamento analgesico postoperatorio in diverse condizioni patologiche. con l'operatività del chirurgo. Con lo stetoscopio esofageo abbiamo indicazioni sia cardiache che respiratorie (frequenza respiratoria ed eventuali rumori respiratori). Anestesia epidurale. (Dimens KB - con modem de 56K , con ADSL ) L anestesia epidurale è un altra tecnica molto efficace per l anestesia di cuccioli e gattini. Mediante questa tecnica si possono ottenere un anestesia ed un analgesia eccellenti per la chirurgia del terzo posteriore. Per ottenere un effetto analgesico più potente si può utilizzare, insieme alla lidocaina o alla bupivacaina, un analgesico oppioide come la buprenorfina a dosi di 0.01 mg/kg o la morfina. La morfina per via epidurale dev essere priva di additivi, e si utilizza a dosi di 0.1 mg/kg. Fonendo esofageo. 1.7 MONITORAGGIO Cucciolo addormentato. Il monitoraggio nel periodo anestetico e durante il recupero anestetico di cuccioli e gattini è di vitale importanza dovuto alle caratteristiche fisiologiche di cui abbiamo già parlato all inizio del capitolo. Dovremo effettuare un monitoraggio del sistema cardiovascolare e respiratorio, e della temperatura corporea. I sitemi di monitoraggio semplici, come i pulsossimetri, ci serviranno per ottenere informazioni supplementari del sistema cardiovascolare, come la saturazione dell ossigeno. Molti di questi pulsossimetri dispongono anche di sonde per il controllo della temperatura corporea. Queste sonde vengono collocate nell esofago o nel retto, e possono essere molto utili durante il risveglio anestetico, in quanto forniscono una misurazione costante della temperatura. In caso di non disporre di un sistema di monitoraggio della temperatura, ci potrà bastare un termometro. A. MONITORAGGIO DI BASE Possiamo controllare la frequenza cardiaca e respiratoria semplicemente con uno stetoscopio ed osservando i movimenti respiratori. In caso di anestesia generale, invece, si può optare per lo stetoscopio esofageo, che ci fornisce indicazioni precise senza interferire Pulsossimetro. 20/91 21/91

14 B. MONITORAGGIO STRUMENTALE MULTIPARAMETRICO Sarà il monitoraggio raccomandato nei pazienti pediatrici, anche se, a causa del costo elevato di certi apparecchi, non tutti gli ambulatori lo hanno a disposizione. Sul mercato esistono molti tipi di monitor multiparametrici, con i quali, oltre alla frequenza cardiaca e respiratoria, potremo controllare molti altri parametri. La pressione arteriosa può essere di difficile monitoraggio nei pazienti pediatrici. Può essere realizzato in modo invasivo, incannulando un arteria, anche se, visto il piccolo calibro dei vasi, sarà di vitale importanza che la persona incaricata di effettuare questa procedura abbia una grande esperienza. L elettrocardiogramma ci fornirà informazioni sull attività elettrica del cuore. Gli elettrodi potranno essere applicati sottoforma di pinze, ventose autoadesive o aghi transcutanei. Negli animali pediatrici raccomandiamo l uso di aghi transcutanei, in quanto solitamente sono quelli che mantengono nel modo più adeguato la temperatura corporea. Quando si usano le pinze per l elettrocardiogramma dobbiamo applicare alcool mentre se si utilizzano gli elettrodi dovremo rasare alcune zone del paziente, in entrambi i casi, si ha una predisposizione all ipotermia. La valutazione del sistema respiratorio può prevedere i seguenti monitoraggi: capnometria/capnografia, la percentuale di gas anestetici inspirati, e di altri parametri come il volume tidalico e la frequenza respiratoria. La conoscenza di tutti questi parametri sarà di grande utilità, per sapere il grado di depressione respiratoria del nostro paziente. I metodi non invasivi di misurazione della pressione arteriosa possono essere un'alternativa alla misurazione diretta. Nonostante questo, le misurazioni ottenute con monitor di tipo oscillometrico possono essere erronee e fallaci se non troviamo un manicotto delle dimensioni adeguate a quelle del paziente, e, nei pazienti pediatrici, questa può essere la limitazione principale. Il Doppler, anche se ci offre solo la misurazione della Pressione Arteriosa Sistolica, è un metodo economico, che di solito funziona correttamente nei pazienti di dimensioni ridotte (pediatrici, esotici). Monitoraggio nel cucciolo. I valori osservati nel monitor corrispondono ai valori fisiologici per un cucciolo. VALORI FISIOLOGICI (mm Hg): Esempi di manicotti di dimensioni diverse. Sistolica: ( ) Diastolica: (60 100) Media: (>70) I valori tra parentesi corrispondono a quelli di un animale adulto. 22/91 23/91

15 1.8 ESEMPI DI PROTOCOLLI ANESTETICI Caso 1: Gattino persiano di 10 settimane, con dispnea inspiratoria dovuta a stenosi degli orifici nasali. Si invia a chirurgia per intervento chirurgico correttivo. Premedicazione Induzione Mantenimento Farmaci: - Midazolam 0.2 mg/kg + Butorfanolo 0.2 mg/kg Via di somministrazione: - Intramuscolare Tempo d attesa fino all induzione: minuti Induzione: - Propofol 2-5 mg/kg, EV oppure Ketamina 4-5 mg/kg EV. - Lidocaina in spray per facilitare l'intubazione. - Sonda endotracheale da 2,5 mm. Isoflurano - Vaporizzatore tra 1.5 e 2% - Sistema di anestesia: T di Ayre; flusso di O 2 di 700 ml/kg/minuto. Caso 2: Golden Retriever di 8 settimane con frattura del femore. Stato generale buono. Molto nervoso. Farmaci: - Midazolam 0.2 mg/kg + Petidina 4 mg/kg Via di somministrazione: Premedicazione - Intramuscolare Tempo d attesa fino all induzione: minuti Propofol 4 mg/kg Induzione - Somministrazione lenta in base a dose-effetto - Sonda endotracheale da 7 mm. Isoflurano - Vaporizzatore tra 1 e 1,5% Mantenimento - Sistema di anestesia: Bain. Epidurale - Bupivacaina 0.2 ml/kg + morfina 0,1 mg/kg Analgesia postoperatoria FANS in un'unica somministrazione Analgesia postoperatoria Butorfanolo 0.2 mg/kg Gatto persiano. Golden Retriever. 24/91 25/91

16 Caso 3: Cucciolo, incrocio, di 6 settimane d età, 2.5 kg peso con perforazione oculare. Si invia a chirurgia. 2 ANESTESIA NEI SOGGETTI CON INSUFFICIENZA EPATICA Premedicazione Induzione Mantenimento Analgesia postoperatoria Farmaci: - Buprenorfina 0.01 mg/kg + Finadyne 0.5 mg/kg Via di somministrazione: - Intramuscolare Tempo d attesa fino all induzione: minuti. Si somministra fluidoterapia a 10 ml/ kg/h. Diazepam 0.5 mg/kg intravenoso Propofol 4 mg/kg - Somministrazione lenta secondo dose-effetto. - Sonda endotracheale da 3.5 mm. Sevoflurano - Vaporizzatore al 2% - Sistema di anestesia: T di Ayre; flusso di O 2 di 700 ml/kg/minuto. Buprenorfina 0.01 mg/kg 2.1 FUNZIONI EPATICHE Quando ci troviamo di fronte ad un insufficienza epatica, saranno colpite tutte quelle funzioni che il fegato svolge, che influiranno sul metabolismo dei farmaci: la loro unione alle proteine, la loro distribuzione, ecc Funzioni alterate: Sintesi proteica, con speciale attenzione all albumina, ed ai fattori della coagulazione. Non sono sintetizzati nel fegato le γ-globuline ed il fattore VIII della coagulazione. Bilirubina. Formazione ed escrezione. Metabolismo del glucosio: Glucogenogenesi, Glicogenolisi e glicogenogenesi. Metabolismo dei lipidi. Metabolismo ormonale. Eliminazione di batteri a opera delle cellule del Kupffer Esempio di biopsia epatica con trucut. Immagine di un tumore epatico. Cucciolo. 26/91 27/91

17 2.2 CONSIDERAZIONI PREANESTETICHE A. RISULTATI ANALITICI EMATOLOGICI E BIOCHIMICI Di fronte al sospetto di un alterazione epatica dovremo prendere in esame con particolare attenzione i risultati dell analitica del sangue. Non solo dovremo prestare attenzione all alterazione degli enzimi epatici, ma dovremo anche tenere presenti, tra gli altri, aspetti come i fattori della coagulazione (specialmente se realizzeremo un intervento chirurgico, in quanto potranno risultare ridotti) ed il livello di proteine sieriche. Perciò, nel preoperatorio di un animale con sospetto di alterazione epatica dovremmo determinare, in base ai mezzi economici disponibili, e seguendo quest ordine: Emoglobina ed ematocrito. Proteine totali ed albuminemia. Fosfatasi alcalina. Transaminasi. Tempo di protrombina e piastrine. Bilirubina. Creatinina e urea. Glucosio. Elettroliti, gas arteriosi e ph. I risultati più preoccupanti sono l incremento di bilirubina nel siero, l aumento del tempo di protrombina e la diminuzione dell albumina. I cambiamenti delle transaminasi e della fosfatasi alcalina avvengono più tardi. Per quanto riguarda la coagulazione, si modificano tutti i fattori, eccetto l VIII, che non è sintetizzato nel fegato, ed inoltre inibitori, antitrombina, proteina C, S ed antitripsina. Quando abbiamo il sospetto di shunt portosistemico è raccomandabile anche realizzare una misurazione dei livelli di ammonio con un test di tolleranza, ed anche degli acidi biliari. Fattori da controllare nell anestesia di un paziente con insufficienza epatica: - La dose degli anestetici - La vascolarizzazione epatica - La ventilazione dell animale B. DOSE DI ANESTETICI In un paziente con alterazione epatica dovremo ridurre la dose totale di anestetici che somministriamo, in quanto questi ultimi avranno maggiore effetto per tre motivi: 1. L ipoalbuminemia lascerà una maggior proporzione di anestetico libero nel sangue, che è quello che arriva al SNC per agire. Dovremo somministrare la dose al suo limite inferiore. In un paziente sano sottoposto a chirurgia addominale vi è una ridistribuzione dei fluidi e delle proteine. L albumina dello spazio intravasale passa a siti extracellulari anomali, con una diminuzione della pressione colloidosmotica nel plasma, ed un aumento nei fluidi interstiziali. Questo squilibrio è compensato da un incremento nella sintesi di albumina. Quando esiste insufficienza epatica non vi saranno meccanismi compensatori, per cui è favorita l emoconcentrazione per minimizzare l emangio Il metabolismo è ridotto, quindi l anestetico ha effetto per un tempo maggiore. 3. Maggiore sensibilità agli anestetici. Si pensa che incrementi l attività inibitrice del GABA per modifiche metaboliche. C. VASCOLARIZZAZIONE EPATICA Così come riduciamo la dose di anestetici, dobbiamo cercare di far sì che la vascolarizzazione epatica, non risulti alterata, in quanto essa influisce sul processo anestetico. In un paziente sveglio, il flusso epatico è mantenuto mediante meccanismi compensatori. Il 25% della gittata cardiaca va a vascolarizzare il fegato. Del flusso sanguigno epatico, il 25% arriva dall arteria epatica 28/91 29/91

18 ed il 75% dalla vena porta. Il 50% dell ossigeno arriva dall arteria epatica e altrettanto dalla porta. Vi è una perfetta regolazione del flusso, quando il flusso portale aumenta durante la digestione, aumenta la resistenza nell arteria epatica, e diminuisce il suo flusso. Quando cala il flusso nella vena porta, diminuisce anche la resistenza nell arteria epatica, ed il suo flusso è incrementato. In un animale con epatopatia, sarà di vitale importanza evitare che questa regolazione sia alterata. Alcuni fattori che riducono il flusso epatico sono: L alotano altera questa regolazione, e diminuisce il flusso nel fegato (non succede con l isoflurano) L ipotensione L ipovolemia La diminuzione della PaCO 2 arteriosa. D. VENTILAZIONE In generale, gli animali con epatopatia potranno presentare ascite. Questo farà sì che l addome eserciti una pressione sul torace, impedendo una corretta espansione polmonare, ed anche una diminuzione del volume tidale. La conseguenza sará la comparsa di un insufficienza respiratoria con presenza d ipossia, per cui l utilizzo della ventilazione controllata sarà ampiamente raccomandato. Durante l utilizzo della ventilazione controllata in un paziente con epatopatia sarà importante controllare la capnografia. È consigliabile mantenere livelli di circa 45 mm di Hg di CO 2 espirato, cercando di fare in modo che questi valori non diminuiscano eccessivamente nel momento in cui si adotti una ventilazione eccessiva. Un eccessiva ventilazione può produrre: 1. Diminuzione del ritorno venoso nelle vene cave, in quanto compresse dai polmoni in constante espansione, diminuzione del riempimento atriale che si converte in una riduzione fino al 35% della gittata cardiaca. 2. La diminuzione della CO 2 porta ad una diminuzione del flusso portale, con riduzione generale della vascolarizzazione epatica. 3. La diminuzione della CO 2 provoca alcalosi, in quanto permette il passaggio di ammoniaca al cervello, e crisi convulsive nei pazienti con epatopatia. 4. La diminuzione della CO 2 provoca una diminuzione del tono inotropo del cuore, e la diminuzione del calcio ionizzato circolante. 5. La diminuzione della CO 2 altera la curva di dissociazione dell emoglobina, incrementando l affinità della Hb per l O 2 che non è ceduto ai tessuti. 2.3 SCELTA DEL PRODOTTO ANESTETICO Le principali considerazioni durante l anestesia nei pazienti con insufficienza epatica sono: PREMEDICAZIONE Le principali considerazioni saranno: Evitare l utilizzo di fenotiazine ed a2-agonisti. Se abbiamo bisogno di sedare il paziente, utilizziamo benzodiazepine. Tenere presente che vi sarà maggior quantità di farmaco libero, e che la sua farmacocinetica sarà ritardata. Usare analgesici (dose al limite inferiore) in base al tipo di intervento chirurgico: morfina, buprenorfina, butorfanolo, fentanil, Il remifentanil è ideale per pazienti con epatopatie Preossigenare INDUZIONE Utilizzeremo preferibilmente prodotti come: Propofol: rapido metabolismo anche negli animali con alterazioni epatiche. Esistono vie extraepatiche di metabolismo. Agenti inalatori (isoflurano o sevoflurano): se l animale è tranquillo. Evitare barbiturici per il loro effetto cumulativo ed il loro lento metabolismo. 30/91 31/91

19 Esempio di protocollo anestetico. Caso 1: Cucciolo, incrocio, razza grande, di 12 settimane. 10kg di peso. Si presenta per una chirurgia di shunt portosistemico. Presenta cachessia ed alterazioni del profilo ematologico e biochimico. Propofol. Propovet. Sevoflurano. Sevoflo MANTENIMENTO Eviteremo l alotano Si raccomandano isoflurano o sevoflurano Realizzare un buon monitoraggio. Evitare iperventilazione, mantenere capnografia a 45. Premedicazione Induzione Mantenimento Analgesia postoperatoria Farmaci: - Fentanil: 2-4 μg/kg EV Via di somministrazione: - EV Tempo d attesa fino all induzione: min. Mascherina di sevoflurano - Si inizia con il vaporizzatore al 1.5% e si aumenta gradualmente fino al 3.5%. - Lidocaina in spray per facilitare l intubazione. - Sonda endotracheale da 7 mm. Sevoflurano - Vaporizzatore 2% - Sistema di anestesia: Bain; flusso di O 2 di 300 ml/kg/ minuto. Infusione continua di fentanil μg/kg/ora - Permette di diminuire la dose di anestetici generali. Buprenorfina μg/kg, IM 32/91 33/91

20 3 ANESTESIA NEI SOGGETTI CON PATOLOGIE ORMONALI 3.1 DIABETE I pazienti diabetici, in generale, avranno bisogno di essere anestetizzati in caso di interventi chirurgici programmati. Tra questi interventi chirurgici, il più frequente sarà la ovarioisterectomia, per non avere, in seguito, tappe di difficile controllo della malattia dopo il calore, per il mantenimento di un elevato livello di progesterone, ed il blocco dei recettori dell insulina. È frequente anche operare animali con cataratta, complicazione tipica, dovuta ad un eccesso di glucosio nel sangue CONSIDERAZIONI PREANESTETICHE Il fattore principale da tenere presente in questi pazienti sarà il mantenimento della glicemia. Per riuscirci, sarà imprescindibile modificare il meno possibile la vita dell animale, evitare di ospedalizzarlo se non vi è necessità, e reintrodurre l animale alla sua routine abituale il prima possibile se non abbiamo problemi con la chirurgia. GESTIONE PREOPERATORIA Durante il periodo preoperatorio sarà di vitale importanza pianificare il tipo di digiuno che dovrà essere realizzato e quale sarà lo schema di somministrazione dell insulina. Per interferire il meno possibile nella vita normale del paziente, in un paziente diabetico, dovremo pianificare qualsiasi intervento chirurgico programmato nelle prime ore del mattino per diminuire al massimo le ore di digiuno. DIGIUNO Il digiuno non dev essere prolungato. Il giorno prima dell intervento chirurgico il paziente riceverà la sua dieta e la dose di insulina abituali. Il cibo sarà ritirato la sera prima dell intervento chirurgico (digiuno di 8-10 ore). INIEZIONE DI INSULINA Per quanto riguarda la somministrazione di insulina, possiamo seguire due protocolli: Prima alternativa: Realizzare un controllo della glicemia nella clinica prima di iniettare la dose di insulina e, in funzione dei risultati: - Se il glucosio è superiore a 250 mg/dl iniettare tutta la dose di insulina. - Se il glucosio si trova tra 150 e 250 mg/dl iniettare il 50% della dose abituale. - Se il glucosio è leggermente inferiore a 150 mg/dl non inietteremo insulina. - Se il glucosio è inferiore a 80 mg/dl inizieremo un infusione di destrosio al 5% ed attenderemo che si innalzino i livelli prima di iniziare l intervento chirurgico. Seconda alternativa: Iniettare nel modo abituale, alla stessa ora alla quale si inietta quando l animale si trova nel proprio domicilio, il 50% della dose che viene somministrata tutti i giorni. Quest'alternativa è abbastanza rischiosa e da considerarsi solo come ultima soluzione. FLUIDOTERAPIA La fluidoterapia sarà in funzione dei livelli di glucosio, e potrà essere modificata durante la chirurgia se si osservano alterazioni della glicemia. Generalmente: Tra 150 e 250 mg/dl: somministreremo Ringer Lattato Al di sotto di 150 mg/dl: somministreremo 5mL/kg/ora di Destrosio al 5% e 5mL/kg/ora di Ringer Lattato SCELTA DEL PRODOTTO ANESTETICO Tutti i prodotti anestetici scelti dovranno essere di azione e metabolismo rapidi. Per questo motivo eviteremo prodotti come l acepromazina e gli a2- agonisti. Gli a2-agonisti sono controindicati, in quanto diminuiscono la produzione di insulina nei pazienti con insufficienza pancreatica parziale o non completa. E se il paziente è anche cardiopatico possono prodursi bradicardie, calo del rendimento cardiaco ed essere favorite le aritmie. Inoltre eviteremo i barbiturici, e preferiremo l isoflurano all alotano. 34/91 35/91

21 Allo stesso modo, per diminuire la quantità di anestetici generali, un anestesia epidurale è una buona scelta con lidocaina al 2% applicata nello spazio lombosacrale. Questa risulta essere una buona scelta per interventi chirurgici del terzo caudale, o addominali come l ovarioisterectomia. Esempio di protocollo per paziente diabetico. Caso Diabetico: Cagna femmina, incrocio. 6 anni, 16 kg di peso. Obesa. Intervento chirurgico di cataratta. PREMEDICAZIONE Il miglior protocollo consiste nell utilizzo di benzodiazepine; il diazepam e, ancora meglio, il midazolam, unitamente ad analgesici oppiacei (specialmente buprenorfina e butorfanolo). INDUZIONE Per indurre, il propofol o gli agenti inalatori come il sevoflurano (somministrato mediante camera d induzione o mascherina) sono una scelta adeguata. L etomidato è indicato nei pazienti diabetici che inoltre presentano cardiopatie, anche se, se è per operare di cataratta, la possibilità di vomito e convulsioni limita il suo uso. MANTENIMENTO Manterremo l anestesia con isoflurano o sevoflurano. Risulta vivamente consigliabile l utilizzo dell anestesia loco-regionale con lidocaina al 2%, sia mediante la realizzazione di un epidurale che con somministrazione locale. In questo modo, potremo diminuire la quantità di anestetici generali somministrati. Realizzeremo analgesia postoperatoria convenzionale RISVEGLIO Dopo il risveglio dell animale, realizzeremo un controllo del glucosio; se è superiore a 150 mg/dl somministreremo il 50% della dose abituale di insulina, mentre se risulta inferiore non inietteremo insulina. Sarà il momento di inviare l animale a casa affinché si rimetta, ed i proprietari inizino a stimolare l alimentazione. Preparazione Premedicazione Induzione Mantenimento Fluidoterapia durante l intervento chirurgico Dopo l intervento chirurgico Giorno precedente, dieta normale, insulina normale Giorno dell intervento - Programmare l intervento nelle prime ore del mattino - Non dare insulina a casa - Realizzare la glicemia nella clinica. 200 mg/dl Applicare il 50% dell insulina. Fluidoterapia con Ringer 10 ml/kg/ora Mascherina di sevoflurano - Morfina. Cattiva scelta, vomito, incremento della P.I.O. - Buprenorfina mg/kg Buona scelta. Sufficiente. - Acepromazina e a2; eccessiva depressione. Richiedono tempi lunghi per essere eliminati. a2 iperglicemizzante. - Benzodiazepine, scelta migliore. Sedazione - Intramuscolare Tempo d attesa fino all induzione: minuti - Tiopentale; controindicato. Cardiotossico. Eliminazione lenta. - Etomidato: si può utilizzare, poco tossico. Vomito, convulsioni e incremento della P.I.O. - Propofol;La scelta migliore. Diminuzione della P.I.O. - Alotano. Cardiotossico. Eliminazione più lenta. - Isoflurano o sevoflurano. La scelta migliore. - Isoflurano o sevoflurano. La scelta migliore. Se scende sotto 100, applicare Ringer + Glucosata. - Fare sì che si alimenti il giorno stesso. Se si alimenta, somministrare il 50% della dose di insulina. Se non si alimenta, non dare insulina e controllare la glicemia. 36/91 37/91