ALLEGATO 1 QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DEGLI INTERVENTI DI CONTRASTO ALLA VULNERABILITA SOCIALE TERRITORIO DI RIFERIMENTO

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1 ALLEGATO 1 QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DEGLI INTERVENTI DI CONTRASTO ALLA VULNERABILITA SOCIALE PARTE PRIMA RILEVAZIONE DELLE CARATTERISTICHE DELLA FAMIGLIA DEL/LA BENEFICIARIO/A DEGLI INTERVENTI CHIERI COLLEG GRUGLIASCO TERRITORIO DI RIFERIMENTO CUORGNE IVREA ORBASSA PIANEZZA PINEROLO RIVOLI TIPO DI INTERVENTO ASSET BUILDING MICROCREDITO Numero progressivo questionario 1

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3 1. Composizione della famiglia del /della beneficiario / a dell intervento (celle oscurate da non compilare) N 1 Nome 0 beneficiario Sex 3 Età 4 Relazione con beneficiario M / F 1. Coniuge / convivente 2. genitore 3. figlio/a 4. fratello / sorella 5. nipote 6. non parente 5 Cittadinanza 6 Provenienza (se immigrato) 7 Istruzione 1. Dottorato di ricerca o specializzazione postlaurea 2. Laurea /.Diploma universitario 3. Diploma o qualifica di scuola media sup. 4. Licenza di scuola media inferiore 5. Licenza elementare 6. Nessun titolo - sa leggere e/o scrivere 7. Nessun titolo - non sa leggere e scrivere 8 Condizione occupazionale 1. Occupato 2. In cerca di nuova occupazione 3. In cerca di prima occupazione 4. Casalingo/a 5. Studente 6. Inabile al lavoro 7. Ritirato/a dal lavoro 8. Altro 9 Rapporto di lavoro (se occupato) 1. Dipendente a tempo indeterminato full-time 2. Dipendente a tempo indeterminato part-time 3. Dipendente a tempo determinato full-time 4. Dipendente a tempo determinato part-time 5. Contratto formazione lavoro 6. A progetto, CoCoCo, interinale, stagionale 7. Altro Posizione nella professione Disabile e/o (ultima posizione malato occupazionale se ritirato dal cronico lavoro) grave A. alle dipendenze come: 1. Dirigente 2. Direttivo, quadro 3. Impiegato, intermedio 4. Capo operaio 5. Operaio subalterno ed assimilati 6. Apprendista 7. Lavorante a domicilio per conto d imprese B. Autonomo: 8. Imprenditore 9. Libero professionista 10. Lavoratore in proprio 11. Socio di cooperativa 12. Coadiuvante / 3

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5 2 Situazione economica di partenza del nucleo familiare 2.1 Nel corso degli ultimi 5 anni, le è capitato di trovarsi in serie difficoltà dal punto di vista economico? No Sì, in un occasione Sì, in più di un occasione Se sì, quali sono stati i motivi che hanno causato questa/e difficoltà? (Dire sì o no per ciascuna delle seguenti opzioni) 1. Reddito insufficiente 2. Disoccupazione 3. Fallimenti 4. Sfratto 5. Dipendenze 6. Separazione/divorzio 7. Malattia 8. Decesso 9. Avvio attività lavorativa 10. Acquisto casa 11. Altro. 2.3 Quanto è durata la difficoltà economica più critica? N. Mesi.. N. Anni. 2.4 E ancora in corso tale difficoltà? 3 Risorse di aiuto 3.1 In occasione di tali difficoltà è stato aiutato da qualcuno?, con un prestito, con un regalo, parte con prestito e parte con regalo 3.2 Da chi ha ricevuto questo aiuto? (Dire sì o no per ciascuna delle seguenti opzioni) 1. Genitori / suoceri 2. Nonni 3. Fratelli /sorelle 4. Figli 5. Altri parenti 6. Amici / conoscenti 7. Banche / istituzioni 8. Usurai Comportamento nei confronti del risparmio 4.1 Negli ultimi due anni ha attivato qualche forma di risparmio? 4.2 Con quali modalità? (Dire sì o no per ciascuna delle seguenti opzioni) 1. Conto corrente 2. Libretti bancari/postali 3. Fondi investimento 4. Acquisto beni durevoli 5. Altro

6 5 Condizione abitativa 5.1 A che titolo la famiglia fruisce dell abitazione? Affitto o subaffitto Proprietà Usufrutto Titolo gratuito Altro 5.2 In che tipo di edificio vive la sua famiglia? Fattoria Villetta singola o bifamiliare indipendente o a schiera Edificio con numero appartamenti da 3 a 8 Edificio con 9 o più appartamenti Altro 5.3 Complesso case ATC 5.4 Mq della casa Numero approssimativo mq L abitazione dispone di bagno interno? L abitazione dispone di impianto di riscaldamento 5.6 (centralizzato o autonomo)? Contesto ambientale 6.1 La zona in cui abita la sua famiglia presenta una o più di queste condizioni? (Dire sì o no per ciascuna delle seguenti opzioni) 1. Sporcizia nelle strade 2. Difficoltà di collegamento con mezzi pubblici 3. Rumore elevato 4. Rischio di criminalità 5. Odori sgradevoli 7. Intervistatore/trice (Firma leggibile) 7.1 BANCA ETICA 7.2 ASSOCIAZIONE Specificare SERV. EPIDEMIOLOGIA 7.4 ALTRO Specificare. Sede e data compilazione

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