DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI AGEVOLAZIONI TARIFFARIE DEL BONUS SOCIALE IDRICO INTEGRATIVO FONDO 2018 Scadenza: 9 luglio 2018

Transcript

1 Prot. num. del AL DI UFFICIO POLITICHE SOCIALI E ABITATIVE VIA GARIBALDI Approvata con Determinazione n. 223/2018 DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI AGEVOLAZIONI TARIFFARIE DEL BONUS SOCIALE IDRICO INTEGRATIVO FONDO 2018 Scadenza: 9 luglio 2018 (Dichiarazione sostitutiva certificazione e atto notorietà ai sensi del D.P.R. n. 445/2000) (N.B. Per la compilazione del modulo, usare caratteri stampatello maiuscolo) Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il / / cod. fisc. e residente a Vicchio (FI) in Via/Piazza n telefono ; componente del nucleo ISEE cui alla certificazione prot. INPS-ISEE in corso valità; CHIEDE accedere alle agevolazioni tariffarie del servizio idrico BONUS IDRICO INTEGRATIVO per l anno 2018 e a tal fine, preso visione del Bando e consapevole delle sanzioni penali, nel caso chiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità Che l incatore ISEE del proprio nucleo familiare in corso valità è il seguente: che la propria famiglia anagrafica, alla data presentazione della domanda, risulta essere uguale a quello dell Attestazione ISEE allegata alla presente domanda; OPPURE (specificare sinteticamente cambiamento)

2 che (solo in caso incatore ISEE fra ,00 e ,00) nel nucleo familiare è presente una o più delle seguenti conzioni: il proprio nucleo è composto da 5 o più componenti; nel nucleo familiare vi è almeno un componente con sabilità certificata ai sensi della L. 104/92; il proprio nucleo familiare è composto esclusivamente da ultrasettantenni; che la spesa complessiva relativa al consumo idrico anno 2017 minuita dell importo massimo del Bonus sociale idrico nazionale (sgate acqua) e al lordo degli eventuali contributi assegnati in tale anno è pari ad. ; essere titolare (barrare la voce relativa alla propria situazione): FORNITURA DOMESTICA INDIVIDUALE Intestatario (nome e cognome) Cod. fisc. Coce utente PUBLIACQUA (rilevabile dalla fattura) Inrizzo fornitura FORNITURA DI TIPO CONDOMINIALE Intestatario (nome e cognome) Cod. fisc. Coce utente PUBLIACQUA (rilevabile dalla fattura) Inrizzo fornitura

3 Da compilare per fornitura tipo condominiale Dichiarazione rilasciata dall Amministratore condominio o analoga figura In relazione alla presente istanza, il/la sottoscritto/a (nome e cognome) tel. Coce Fiscale nella sua qualità Visto l oggetto della presente chiarazione, consapevole delle sanzioni penali cui al D.P.R. 445/2000 in caso rilascio chiarazioni mendaci ovvero formazione o utilizzo atti falsi, sotto la propria responsabilità, che il/la sopra citato/a richiedente ha sostenuto una spesa relativamente al consumo idrico anno 2017, minuita dell importo massimo del Bonus sociale idrico nazionale (sgate acqua) e al lordo degli eventuali contributi assegnati in tale anno; Allega copia un documento valido identità del chiarante Data, Firma

4 avere un ISEE pari a zero per cui completa e sottoscrive l autocertificazione circa la fonte sostentamento cui sotto: RISERVATO A CHI PRESENTA CERTIFICAZIONE ISEE CON VALORE ISE ZERO il richiedente chiara essere in carico ai Servizi sociali professionali e ricevere/aver ricevuto nell anno contributi per euro ; OPPURE non essere in carico ai Servizi sociali professionali e sostenere sé stesso e il proprio nucleo familiare come seguito specificato: Il sottoscritto (cognome e nome) nato a il cod.fisc. Prov./Stato cittananza residente nel Comune Prov. ( ) in Via/Piazza n. Tel. presa visione del bando concorso 2018, avvalendosi chiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole che: 1. ai sensi dell art. 76 DPR n. 445/2000, chiunque rilascia chiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del coce penale e delle leggi speciali in materia; 2. ai sensi dell art. 75 del citato decreto, nel caso chiarazioni non veritiere, il chiarante decade dal beneficio ottenuto; 3. ai sensi dell art. 71 del citato decreto, il Comune Vicchio ha titolo a promuovere ogni accertamento che ritenga necessario, per verificare che la presente chiarazione corrisponda a verità; sotto la propria personale responsabilità sostenere/aver sostenuto economicamente il richiedente, sig./sig.ra nell anno Data, Firma Allegare fotocopia carta identità del chiarante

5 Di aver preso visione del Bando Idrico Integrativo 2018 del Comune Vicchio e, in particolare, dell articolo 6 ( Controlli, sanzioni, ricorsi ) e dell articolo 7 ( Trattamento dei dati personali ); Documenti da allegare: Copia un documento identità in corso valità del chiarante in caso aiuto economico e/o amministratore condominio; Copia fattura Publiacqua Ogni eventuale comunicazione relativa al presente bando deve pervenire al seguente inrizzo (solo se verso dalla residenza): Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni inrizzo, esonerando fin da ora l Amministrazione comunale da ogni e qualsiasi responsabilità a riguardo. Vicchio, il. FIRMA DEL NTE RISERVATA ALL UFFICIO La suddetta chiarazione è stata sottoscritta in presenza della pendente incaricata.. Vicchio, Timbro dell ufficio e firma del pendente Comunale.. RICEVUTA DI PRESENTAZIONE DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI AGEVOLAZIONI TARIFFARIE DEL BONUS SOCIALE IDIRICO INTEGRATIVO FONDO 2018 Nominativo Presentata il TIMBRO UFFICIO