Indirizzo sede legale CAP Città Prov. Indirizzo sede operativa CAP Città Prov. Indirizzo di residenza CAP Città Prov.

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1 QUALIFICA RICHIESTA: EGE CIVILE EGE INDUSTRIALE EGE CIVILE ED INDUSTRIALE TRASFERIMENTO EGE..DA.. INTEGRAZIONE CON EGE CIVILE INTEGRAZIONE CON EGE INDUSTRIALE DATI AZIENDALI (a cura dell azienda) Ragione sociale Cod. Fisc./P. IVA Indirizzo sede legale CAP Città Prov. Indirizzo sede operativa CAP Città Prov. Referente Aziendale (nome e cognome) Telefono DATI DEL CANDIDATO (a cura dell azienda) Nome Cognome Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo di residenza CAP Città Prov. Codice Fiscale Nazionalità Tipo di documento di identità Numero Rilasciato il Da Telefono Cellulare DOCUMENTI DA ALLEGARE - COPIA DELLA VISURA CAMERALE. - COPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITÀ. - COPIA DELL EVIDENZA DEL PAGAMENTO EFFETTUATO. - COPIA DEL CV AGGIORNATO CON DATA, FIRMA E LE SEGUENTI DICITURE: "IL SOTTOSCRITTO NATO A ( ) IL, C.F., E RESIDENTE A ( ) IN N., CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE PREVISTA, DALL ART. 46 E DALL'ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000, PER LE IPOTESI DI FALSITÀ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE, DICHIARA CHE LE INFORMAZIONI SOPRA RIPORTATE SONO VERITIERE." E "AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DLGS 196 DEL 30 GIUGNO 2003". - REGOLAMENTO PER L UTILIZZO DEL LOGOTIPO DI CERTIFICAZIONE RINA SOTTOSCRITTO. - CODICE DEONTOLOGICO RINA SOTTOSCRITTO (ALLEGATO 1). - ATTESTATO, PER CITTADINI NON ITALIANI, DI RICONOSCIMENTO DI UN LIVELLO MINIMO B2 D ITALIANO. - COPIA DEL TITOLO DI STUDIO O AUTOCERTIFICAZIONE, IN FORMA DI AUTODICHIARAZIONE ELABORATA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 76 DEL DPR 445 DEL 2000, CONTENENTE IL TITOLO DI STUDIO CONSEGUITO, LUOGO, ISTITUTO ANNI (ALLEGATO 2). - UN AUTOCERTIFICAZIONE, IN FORMA DI AUTODICHIARAZIONE ELABORATA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 76 DEL DPR 445 DEL 2000, CONTENENTE LE ATTIVITÀ SVOLTE SPECIFICHE NEL CAMPO DELLA GESTIONE ENERGETICA (PER ESPERIENZA LAVORATIVA SPECIFICA NEI DUE SETTORI, VEDERE IL DOCUMENTO SCHEDA INTEGRATIVI DEI REQUISITI DELLA CERTIFICAZIONE DELLE PERSONE SUL SITO ALLA PAGINA DEDICATA AL PRESENTE SERVIZIO), CON PARTICOLARE ATTENZIONE AGLI ULTIMI 3 ANNI, DA CUI DEVONO RISULTARE ALMENO 7 DEI 17 PUNTI DEL PARAGRAFO 4 COMPITI DELLA NORMA UNI CEI 11339:2009, TRA I QUALI OBBLIGATORIAMENTE IL PUNTO 1 Pag.1 di 11

2 ANALISI APPROFONDITA E CONTINUATIVA DEL SISTEMA ENERGETICO IN CUI SI TROVA AD OPERARE: DEI PROCESSI, DEGLI IMPIANTI E DELLE TECNOLOGIE IMPIEGATI, DELLA POLITICA ENERGETICA DELL'ORGANIZZAZIONE, IL PUNTO 4 GESTIONE DI UNA CONTABILITÀ ENERGETICA ANALITICA, VALUTAZIONE DEI RISPARMI OTTENUTI DAI PROGETTI DI RISPARMIO ENERGETICO E RELATIVE MISURE, IL PUNTO 6 DIAGNOSI ENERGETICHE COMPRENSIVE DELL'INDIVIDUAZIONE DI INTERVENTI MIGLIORATIVI ANCHE IN RELAZIONE ALL'IMPIEGO DELLE FONTI ENERGETICHE RINNOVABILI E IL PUNTO 7 ANALISI TECNICO-ECONOMICA E DI FATTIBILITÀ DEGLI INTERVENTI E VALUTAZIONE DEI RISCHI. IL TUTTO DOCUMENTATO DA LETTERE DI REFERENZE E DOCUMENTAZIONE ATTINENTE (CONTRATTI, FATTURE, LETTERE DI INCARICO, FRONTESPIZIO DI RAPPORTI O PROGETTI, DIAGNOSI ETC) IN CUI DOVRÀ COMPARIRE NOME E COGNOME PROPRIO, DATORE O COMMITTENTE, ATTIVITÀ SVOLTA, FUNZIONE RICOPERTA E DURATA DELL ATTIVITÀ (ALLEGATO 3). - (IN CASO DI TRASFERIMENTO DI CERTIFICATO) DICHIARAZIONE CHE ATTESTI IL POSSESSO DEL CERTIFICATO (ALLEGATO 4) E COPIA DEL CERTIFICATO VALIDO. CONDIZIONI ECONOMICHE EGE EGE EGE Tariffario RINA 1 settore 1 settore integrativo 2 settori Presentazione domanda e 1. partecipazione esame Emissione certificato e iscrizione 550,00 Euro + IVA (cinquecentocinquanta/00) 350 Euro + IVA (trecentocinquanta/00) 700 Euro + IVA (settecento/00) registro 2. Mantenimento annuale 150 Euro + IVA (centocinquanta/00) Euro + IVA (duecento/00) 3a. Rinnovo certificazione 150 Euro + IVA (centocinquanta/00) Euro + IVA (duecento/00) 3b. Rinnovo certificazione con orale 200 Euro + IVA (duecento/00) Euro + IVA (duecentocinquanta/00) 4. Trasferimento 250 Euro + IVA (duecentocinquanta/00) Euro + IVA (trecento/00) IN CASO DI TRASFERIMENTO SI DOVRÀ SOSTENERE L ESAME ORALE (COME DA PRIMA CERTIFICAZIONE); IN CASO DI MANCATO SUPERAMENTO DELL ESAME LA SOMMA VERSATA NON SARÀ RIMBORSATA. PER L ESAME DI CERTIFICAZIONE, IL PAGAMENTO SARÀ EFFETTUATO COME DA ACCORDI CON ALTRO SOGGETTO, SU CONTO CORRENTE DIVERSO DA QUANTO SEGUE. I PAGAMENTI PER IL MANTENIMENTO E/O IL RINNOVO SONO RICHIESTI ANTICIPATAMENTE, DA ESEGUIRE AL RICEVIMENTO DEL PRESENTE CONTRATTO E COMUNQUE PRIMA DELLA SESSIONE D ESAME DOCUMENTALE, TRAMITE BONIFICO BANCARIO SUL CONTO CORRENTE: RINA SERVICES S.P.A. BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA - VIA ROMA, GENOVA IBAN: IT 94 U SWIFT: PASCITMMGEN CON LA SEGUENTE CAUSALE: NORMA UNI CEI 11339:2009, PAGAMENTO MANTENIMENTO ANNUO OPPURE RINNOVO OPPURE RINNOVO CON ESAME ORALE OPPURE TRASFERIMENTO DEL CERTIFICATO PER IL SIG. (NOME E COGNOME DEL CANDIDATO) IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI CONFORMITÀ DA PARTE DI RINA SERVICES S.P.A. SONO COMUNQUE SUBORDINATI ALL EFFETTIVO SALDO DELLE FATTURE EMESSE. Pag.2 di 11

3 DATI DI FATTURAZIONE (da compilare solo se differenti rispetto ai Dati Aziendali sopra menzionati) Ragione sociale Cod. Fisc./P. IVA Indirizzo intestazione fattura CAP Città Prov. Indirizzo spedizione fattura CAP Città Prov. Referente Amministrativo (nome e cognome) Telefono Esenzione IVA: NO SI ex articolo Allegare eventuale Dichiarazione di Intento CONDIZIONI GENERALI Il presente incarico si intende valido per un periodo corrispondente a 5 anni a partire dalla data del presente contratto e rinnovato tacitamente ogni cinque anni, salvo disdetta di una delle parti, da inviarsi tramite lettera raccomandata almeno due mesi prima di ciascuna attività annuale prevista al paragrafo 4.4 della Scheda Integrativa dei Requisiti alla Certificazione delle Persone- UNI Esperti in gestione dell energia: EGE settore civile ed EGE settore industriale. Il Cliente dichiara di : 1. Non aver affidato analogo incarico ad altro Organismo di Certificazione. 2. Conoscere e di impegnarsi a rispettare le prescrizioni contenute nella norma UNI CEI 11339:2009, nella Scheda Integrativa dei Requisiti alla Certificazione delle Persone, nel Regolamento RINA e per quanto non specificatamente dichiarato, nelle Condizioni Generali di Contratto RINA per la certificazione di processi, prodotti e personale, scaricabile dal sito web 3. Pagare i corrispettivi pattuiti a favore di RINA contenuti nel presente contratto. 4. Comunicare tempestivamente a RINA qualsiasi variazione relativa alla propria persona pertinente allo schema di certificazione UNI CEI 11339: Sollevare RINA Services S.p.A. da qualsiasi responsabilità in caso di mancata esecuzione delle attività previste dal presente contratto, per cause non imputabili a RINA. Pagare eventuali ripetizioni delle attività dovute a cause indipendenti da RINA Services S.p.A., in caso di esito negativo dell'esame di certificazione o di errori formali e sostanziali commessi nelle dichiarazioni di sussistenza dei requisiti per le abilitazioni annuali previste dalla norma UNI CEI 11339:2009, alle cifre pattuite nel presente contratto. 6. Riconoscere a RINA Services S.p.A. una quota aggiuntiva rispetto a quanto previsto sulle pattuizioni relative ai diritti di mantenimento annuo o di rinnovo, di ammontare identico a quello eventualmente variato, in caso di modifiche rispetto a quanto contenuto nella norma UNI CEI 11339:2009, in documenti ad essa collegati e nei Regolamenti Accredia pertinenti. Il Candidato dichiara di conoscere e rispettare le Condizioni Generali di Contratto RINA per la certificazione di processi, prodotti e personale, scaricabile dal sito web li Il Cliente (timbro e firma) Ai sensi degli artt e 1342 C.C. sono specificamente accettate le clausole 6 (responsabilità), 7 (ripetizione visite), 8 (adeguamento tariffe) del presente contratto, nonché i capitoli 8 (Obbligo di mantenimento dei requisiti di Sistema ed eventuali modifiche), 11 (Modifiche del procedimento di certificazione), 15 (Sospensione del certificato di sistema/prodotto), 16 (Revoca del certificato), 17 (limiti della certificazione e responsabilità), 18 (clausola di limitazione della responsabilità), 19 (Clausola di decadenza), 20 (Uso del Marchio), 24 (Rinuncia, sospensione, revoca dell accreditamento), 26 (Foro competente/arbitrato) del Regolamento RINA Condizioni generali di contratto per la certificazione di Sistemi, Prodotti e Personale., li Il Cliente (timbro e firma) Pag.3 di 11

4 DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE INCARICO (parte riservata a Rina Services S.p.A.) RINA Services S.p.A., con sede in Viale Corsica 12, Genova, quale Organismo di Certificazione del personale per la norma UNI CEI 11339, dichiara di accettare l incarico ad effettuare le attività previste dal presente contratto, nel rispetto di quanto previsto.,li RINA Services S.p.A. AUTODICHIARAZIONE (obbligatoria): Il richiedente dichiara, ai sensi dell Art. 76 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, di non avere a proprio carico condanne penali per reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, o comunque per reati che possano far venire meno il rapporto fiduciario con RINA Services, anche ai sensi di quanto previsto dal Modello di Organizzazione, Gestione e Controllo adottato dalla Società; dichiara altresì ai sensi dell art del D.P.R: citato, di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell arco dell ultimo quinquennio; che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determina l incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione; di non avere procedimenti ai sensi dell Art. 416/bis del Codice Penale. il Firma AUTODICHIARAZIONE (obbligatoria): Il richiedente dichiara, ai sensi dell Art. 76 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, di non aver ricevuto reclami (verbali di trattamento) relativi all attività svolta sotto forma di EGE. il Firma INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DLGS 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del Dlgs 196/2003, ed in relazione ai Vostri dati (ragione sociale; indirizzo sede principale ed eventuali sedi secondarie; nominativo e dati anagrafici dei legali rappresentanti; numeri di telefono; codice fiscale e partita iva; coordinate bancarie; altri dati inerenti la Vostra attività economica) da Voi direttamente fornitici e/o da noi acquisiti nel corso del rapporto contrattuale o pre-contrattuale, Vi informiamo di quanto segue. 1. Il trattamento cui saranno sottoposti i Vostri dati personali è diretto: a) Alle attività finalizzate alla costituzione del rapporto contrattuale; b) all espletamento da parte della nostra società delle attività di adempimento di obblighi contabili e fiscali, di amministrazione della clientela, di gestione ed esecuzione dei contratti di fornitura dei nostri prodotti, di gestione dei pagamenti e dell eventuale contenzioso, di adempimento degli obblighi di legge e nei confronti degli enti di accreditamento, all inserimento nelle pubblicazioni periodiche della nostra Società; c) allo svolgimento di attività di informazione e promozione circa i nostri servizi 2. In relazione alle finalità indicate al punto 1, il trattamento dei dati personali da noi acquisiti potrà essere svolto manualmente ovvero con l ausilio di mezzi informatici, elettronici o comunque automatizzati e potrà consistere, alternativamente o congiuntamente, in operazioni di registrazione, conservazione, organizzazione, elaborazione, selezione, raffronto, estrazione, comunicazione, cancellazione, distruzione dei dati stessi; 3. Relativamente ai Vostri dati personali che ci sono stati da Voi direttamente forniti e/o che sono stati da noi acquisiti, non è necessaria una espressa manifestazione di consenso al trattamento, alla diffusione e alla comunicazione verso i destinatari di cui al successivo punto 7, purché ciò avvenga per le finalità indicate alle lettere a) e b) del punto 1, essendo tale consenso presunto dalla legge ovvero comunque non obbligatorio. 4. Per quanto riguarda invece il trattamento dei Vostri dati personali per le finalità di cui alla lettera c) del punto 1, è necessaria una Vostra manifestazione di consenso, del tutto facoltativa, per l invio di comunicazioni commerciali attraverso sistemi automatizzati di chiamata e comunicazioni elettroniche quali: posta elettronica, telefax, messaggi Mms, Sms o di altro tipo. 5. Titolare dei dati personali da Voi direttamente fornitici e/o da noi acquisiti è la sottoscritta società, che ha nominato come Responsabile del Trattamento il Direttore Amministrativo, i cui dati, unitamente a quelli degli altri responsabili nominati, sono conoscibili contattando la sede sociale. 6. I dati personali da noi acquisiti potranno essere comunicati, per analogo trattamento, ad altre società del gruppo al quale, in base alla disciplina dettata dall art codice civile, appartenga la nostra società. 7. I Vostri dati personali potranno essere comunicati, anche al di fuori dell ambito territoriale dell Unione Europea, alle seguenti categorie di Pag.4 di 11

5 soggetti: corrieri/spedizionieri, istituti bancari ed intermediari finanziari non bancari; amministrazione postale servizio postel; agenti, studi professionali e società di consulenza per l espletamento da parte di tali soggetti dei servizi di assistenza in materia contabile, fiscale, gestione contenzioso e recupero crediti; consulenti ed imprese incaricati della manutenzione del sistema informativo aziendale; società di revisione, Pubbliche Amministrazioni, enti o organizzazioni ai quali la nostra società è tenuta a comunicare i dati per obblighi di legge o contrattuali (es: CISQ, IACS, ACCREDIA, ecc). Teniamo a precisare che i soggetti appartenenti alle categorie di cui sopra ai quali i Vostri dati personali possono essere comunicati, utilizzeranno tali dati in qualità di titolari, ad eccezione dei soggetti nominati responsabili. 8. I Vostri dati personali verranno a conoscenza dei soggetti nominati responsabili e di quelli nominati incaricati che hanno necessità di trattarli per l espletamento degli incarichi e delle funzioni a loro affidati. 9. I Vostri dati personali potranno essere soggetti a diffusione tramite inserimento nelle nostre pubblicazioni periodiche (registri, elenchi, newsletter ecc.) o sul sito internet della nostra società. 10. La legge Vi riconosce una serie di diritti (art. 7 D.Lgs. 196/2003), tra cui quello di opporvi per motivi legittimi al trattamento in questione, di ottenere dal titolare del trattamento la conferma dell esistenza o meno di Vostri dati personali e che tali dati personali vengano messi a Vostra disposizione in forma intelligibile; quello di conoscere l origine dei dati nonché la logica e le finalità su cui si basa il trattamento; quello di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco, per i dati trattati in violazione della normativa vigente, o la certificazione e l aggiornamento e, se vi è interesse, l integrazione dei dati stessi. Premesso che, come indicato ai punti 4 dell informativa di cui sopra, i miei dati personali potranno essere utilizzati per l invio di comunicazioni commerciali mediante strumenti elettronici (posta elettronica, telefax, messaggi Sms o Mms, o di altro tipo), dichiaro di : acconsentire a ricevere tali comunicazioni non acconsentire a ricevere tali comunicazioni., li (timbro e firma) Pag.5 di 11

6 ALLEGATO 2 AUTODICHIARAZIONE (titolo di studio) Il richiedente dichiara, ai sensi dell Art. 46 e 76 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, di avere conseguito il seguente il titolo di studio di presso. sito a (luogo)..nell anno... il Firma Pag.6 di 11

7 ALLEGATO 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 47 del DPR n. 445) Il sottoscritto nato a il residente in via consapevole, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445, delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, dichiara di aver svolto, per ciascuno dei seguenti punti norma scelti, le seguenti attività specifiche nel campo della gestione energetica 1, con evidenza delle referenze: Scrivere accanto ai punti dove è presente la dicitura Punti norma 1. analisi approfondita e continuativa del sistema energetico in cui si trova ad operare: dei processi, degli impianti e delle tecnologie impiegati, della politica energetica dell'organizzazione; Scrivere: ATTIVITA SVOLTA o ATTIVITA NON SVOLTA ATTIVITA SVOLTA, la referenza o le referenze e il nome dell allegato che lo dimostra. 2. promozione dell'introduzione di una politica energetica dell'organizzazione o, se già presente, attività di verifica che essa: a) sia rilevante in relazione a tipo, dimensione ed uso dell energia nelle sue attività/operazioni, prodotti o servizi; b) includa un impegno a conformarsi alla legislazione, regolamentazione ad altre 1 ELENCARE LE ATTIVITÀ SVOLTE SPECIFICHE NEL CAMPO DELLA GESTIONE ENERGETICA, CON PARTICOLARE ATTENZIONE AGLI ULTIMI 3 ANNI, DA CUI DEVONO RISULTARE ALMENO 7 DEI 17 PUNTI DEL PARAGRAFO 4 COMPITI DELLA NORMA UNI CEI 11339:2009,, TRA I QUALI OBBLIGATORIAMENTE IL PUNTO 1 ANALISI APPROFONDITA E CONTINUATIVA DEL SISTEMA ENERGETICO IN CUI SI TROVA AD OPERARE: DEI PROCESSI, DEGLI IMPIANTI E DELLE TECNOLOGIE IMPIEGATI, DELLA POLITICA ENERGETICA DELL'ORGANIZZAZIONE, IL PUNTO 4 GESTIONE DI UNA CONTABILITÀ ENERGETICA ANALITICA, VALUTAZIONE DEI RISPARMI OTTENUTI DAI PROGETTI DI RISPARMIO ENERGETICO E RELATIVE MISURE, IL PUNTO 6 DIAGNOSI ENERGETICHE COMPRENSIVE DELL'INDIVIDUAZIONE DI INTERVENTI MIGLIORATIVI ANCHE IN RELAZIONE ALL'IMPIEGO DELLE FONTI ENERGETICHE RINNOVABILI E IL PUNTO 7 ANALISI TECNICO-ECONOMICA E DI FATTIBILITÀ DEGLI INTERVENTI E VALUTAZIONE DEI RISCHI. IL TUTTO DOCUMENTATO DA LETTERE DI REFERENZE E DOCUMENTAZIONE ATTINENTE (CONTRATTI, FATTURE, LETTERE DI INCARICO, FRONTESPIZIO DI RAPPORTI O PROGETTI, DIAGNOSI ETC) IN CUI DOVRÀ COMPARIRE NOME E COGNOME PROPRIO, DATORE O COMMITTENTE, ATTIVITÀ SVOLTA, FUNZIONE RICOPERTA E DURATA DELL ATTIVITÀ. INSERIRE PER CIASCUNA PUNTO NORMA DI RIFERIMENTO, L ATTIVITÀ CON LA RELATIVA REFERENZA. Pag.7 di 11

8 normative rilevanti per le aree del campo dell energia applicabili all organizzazione, contribuendo all attuazione di programmi ed accordi nazionali ed internazionali in merito; c) costituisca le basi per la definizione e la procedura di sviluppo degli obiettivi energetici; d) includa un impegno al miglioramento continuo; e) venga documentata, implementata, mantenuta e comunicata ai dipendenti ed ai soggetti comunque coinvolti nell attività dell organismo; f) sia accessibile al pubblico in generale; 3. promozione dell'introduzione e del mantenimento all interno dell organizzazione dei sistemi di gestione dell'energia conformi alla UNI CEI EN 16001; 4. gestione di una contabilità energetica analitica, valutazione dei risparmi ottenuti dai progetti di risparmio energetico e relative misure; 5. analisi dei contratti di fornitura e cessione di energia; 6. diagnosi energetiche comprensive dell'individuazione di interventi migliorativi anche in relazione all'impiego delle fonti energetiche rinnovabili; Pag.8 di 11

9 7. analisi tecnico-economica e di fattibilità degli interventi e valutazione dei rischi; 8. ottimizzazione della conduzione e manutenzione degli impianti; 9. gestione e controllo dei sistemi energetici; 10. elaborazione di piani e programmi di attività e attuazione degli stessi con la gestione del personale addetto, dei consulenti, dei fornitori, delle ditte esecutrici; 11. individuazione di programmi di sensibilizzazione e di promozione dell uso efficiente dell energia e attuazione degli stessi; 12. definizione delle specifiche tecniche attinenti gli aspetti energetici dei contratti per la realizzazione di interventi e/o la fornitura di beni e servizi e la gestione di impianti; Pag.9 di 11

10 13. applicazione appropriata della legislazione e della normativa tecnica in campo energetico e ambientale; 14. reportistica e relazioni con la direzione, il personale e l esterno; 15. pianificazione dei sistemi energetici; 16. pianificazione finanziaria delle attività; 17. gestione del progetto (project management). il Firma Pag.10 di 11

11 ALLEGATO 4 (in caso di trasferimento del certificato valido, da altro Ente Terzo) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 47 del DPR n. 445) Il sottoscritto nato a il residente in via consapevole, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445, delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, dichiara di essere in possesso di un certificato 2 emesso secondo la norma UNI CEI 11339:2009 al momento valido. Il certificato in questione è stato rilasciato da in data, con scadenza il. il Firma 2 Copia del certificato è allegato alla presente dichiarazione. Pag.11 di 11