IMPORTANTE: TUTTI I CAMPI RICHIESTI DEVONO ESSERE COMPILATI CORRETTAMENTE

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1 IMPORTANTE: TUTTI I CAMPI RICHIESTI DEVONO ESSERE COMPILATI CORRETTAMENTE SI RICORDA CHE Il dichiarante è responsabile penalmente della produzione di dichiarazioni mendaci o false, punite ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445/2000, e delle conseguenze in termini di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera INCOLLA QUI UNA MARCA DA BOLLO DA 16,00. POI FAI UNA FIRMA SOPRA. LA FIRMA DEVE PARTIRE DA QUI E FINIRE SUL FOGLIO COSI Firmare proprio qui sopra, così AL COMUNE DI SIGNA SETTORE 3 - SUAP Inviare tramite il portale star suap.toscana.it/star DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE DI POLIZIA AMMINISTRATIVA (FARE UNA X IN UNO DEI QUADRATINI) SINGOLA ATTRAZIONE PICCOLO COMPLESSO DI ATTRAZIONI PARCO DIVERTIMENTI (NOME E COGNOME) nato nel Comune di e residente nel Comune di in Via / Piazza numero codice fiscale cellulare in qualità di esercente lo spettacolo viaggiante (FARE UNA X IN UNO DEI QUADRATINI) titolare di ditta individuale

2 amministratore o legale rappresentante di società (SRL, SAS, SPA, SNC ) NOME DELLA DITTA PARTITA IVA SEDE LEGALE COMUNE DI VIA PIAZZA PROV NUMERO ISCRITTA REGISTRO IMPRESE DELLA CAMERA DI COMMERCIO DI NUMERO DI ISCRIZIONE (REA) POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA CHIEDE l autorizzazione di polizia amministrativa per lo svolgimento dell attività di esercente lo spettacolo viaggiante nel Comune di Signa in occasione della Fiera della Beata Giovanna che si terrà a Signa dal al l occupazione di suolo con attrazioni comprese nell elenco ministeriale di cui alla Legge 337/1968 e con numero di attrazioni (esempio: una, due, tre )

3 La superficie totale occupata totale attrazioni è di metri quadri DICHIARA INOLTRE - di essere in possesso della licenza rilasciata dal Comune di - di essere in possesso dell assicurazione in corso di validità - di essere in possesso del certificato di collaudo annuale in corso di validità di tutte le attrazioni indicate - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.L. 8 agosto 1994 n. 490; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività o mestiere - di essere in possesso dei requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del TULPS R.D. 18 giugno 1931 n di essere in possesso dei requisiti previsti dalla Legge 575/ 1965 ess.mm.ii. (c.d. Antimafia) - che i locali / impianti di esercizio dell attività rispettano le vigenti norme in materia igienicosanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza, di destinazione d uso e di impatto acustico Il dichiarante è consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni mendaci o false, punite ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445/2000, e delle conseguenze in termini di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DOCUMENTI DA ALLEGARE: - BOLLETTINO DEI DIRITTI DI SEGRETERIA SUAP 50,00 EURO CONTO CORRENTE POSTALE NUMERO AL COMUNE DI SIGNA TESORERIA CAUSALE DIRITTI SUAP - CARTA DI IDENTITA - AUTORIZZAZIONE/LICENZA - COLLAUDO ANNUALE - ASSICURAZIONE - CODICE IDENTIFICATIVO DELLA TUA ATTRAZIONE FIRMA DIGITALE

4 INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d. lgs 196/2003 e art. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27aprile 2016) Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni: Titolare del trattamento: Comune di Signa indirizzo mail/pec comune.signa@postacert.toscana.it Responsabile della protezione dati dell Ente titolare: avv. Marco Giuri indirizzo mail/pec privacy@comune.signa.fi.it Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici. Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 ( Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi ), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 ( Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ). Diritti. L interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo a un autorità di controllo come previsto dall art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al titolare del trattamento. Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati, per un periodo di tempo stabilito in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa oppure, nel caso in ciò non sia possibile, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati. Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali. Data Firma

5 INCARICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E/O PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE SUAP Procura ai sensi dell art c.c. QUADRO A Ai sensi della vigente normativa il sottoscritto: Cognome Nome In qualità di: [ ] titolare della ditta individuale o [ ] Legale rappresentante della società nome della ditta o della società Firma digitale o Firma autografa DICHIARA DI CONFERIRE PROCURA SPECIALE (FARE UNA X IN UNO DEI QUADRATINI) 1) [ ] per la sola apposizione della firma digitale 2) [ ] per il solo inoltro della pratica tramite l indirizzo di posta elettronica certificata indicato nel Quadro B 3) [ ] per l apposizione della firma digitale e l inoltro della pratica tramite l indirizzo di posta elettronica certificata indicato nel Quadro B QUADRO B A: Cognome - Nome Codice Fiscale in qualità di (denominazione intermediario) Con studio/ufficio in via/piazza - n. Tel. Cell. IL QUALE DICHIARA: ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo D.P.R. - che l indirizzo PEC (posta elettronica certificata), è il domicilio elettronico per eventuali comunicazioni/provvedimenti relativi alla Pratica Suap che ne è oggetto di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa nel Quadro A che gli atti e i documenti che vengono trasmessi, corrispondono a quelli consegnatigli dal/i soggetti

6 obbligati/legittimati per l espletamento degli adempimenti di cui alla sopra citata pratica ai sensi dell art. 48 del D.P.R. 445/2000 e del D. Lgs. 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della pratica Suap che conserverà la presente Procura in originale presso la sede del proprio studio/ufficio/recapito La presente Procura, da inoltrare in formato PDF/A, deve essere sottoscritta: Firma digitale del Procuratore (nei casi 1 e 3) Dai soggetti indicati nel QUADRO A: - Con firma digitale o autografa con copia informatica di un documento di identità, nei casi di Procura di cui ai punti 1) e 3) - Con firma digitale, nel caso di Procura di cui al punto 2) Dal soggetto indicato nel QUADRO B: - Con firma digitale, nei casi di Procura di cui ai punti 1) e 3)